3 刘庆 聚焦患者就医体验门诊全流程质量管控与服务能力提升

西安交通大学第一附属医院门诊部

刘庆2025年3月28日厚德精医博爱卓越聚焦患者就医体验，门诊全流程质量管控与服务能力提升目录CON

TENTS医院简介01政策背景02门诊管理与服务03门诊质量管理04成效05医院简介

医院历史2020年4月习近平总书记来西安交大考察时指出：我也完全相信我们的交大人，我们西部的同志们，一定会在未来的新时代的历史进程中，为中华民族立下卓越的贡献！并序连黉抗战迁陕医院概况迁建于1956年，集医疗、教学、科研、康复和预防保健为一体的大型国家卫健委管综合性三甲医院占地面积50.39万m2，建筑面积56.77万m2，编制床位3600张，在职职工7000余人2024年门急诊患者402.31万人次，出院人数24.57万人次，出院患者手术例数9.79万，平均住院日5.87天2018～2023年三级公立医院绩效考核监测指标等级

A+医院概况国际陆港医院

床位1500张南院区

床位419张行政院区

医院改革发展指挥部创新港MED-X

科创高地兴善寺院区

床位196张东院区

床位1000张本部

床位2600张国家医学中心建设作为建设“健康陕西”的重大历史机遇交大医学发展的重要有力抓手2021年9月7日，国家发改委印发《关于分档推进国家医学中心创建的通知》,我院入围首批“辅导类”创建单位2023年1月17日，医院总体发展规划以及国家医学中心可行性研究报告已通过国家卫健委专家评审2023年5月6日，国家发改委对我院建设情况进行现场调研，获得肯定，加速落地国家区域医疗中心建设神经疾病、心血管病、癌症、传染病、精神、妇产、内分泌代谢病、重症、血液病9个专业获陕西省推荐申报。与青海省人民政府合作共建西安交通大学第一附属医院青海医院专业类别国家区域医疗中心建设重点布局肿瘤、心血管病、肾病、骨科获批第五批国家区域医疗中心建设项目占地约85亩规划建设约20万㎡规划床位1000张总投资10亿元2022年底开工2024年底竣工投入使用与榆林市人民政府合作共建西安交通大学第一附属医院榆林医院占地185亩规划建设约12万㎡规划床位700张总投资10亿元2023年4月开工2025年12月竣工投入使用重点布局脑血管病、心血管病、高原病获批第三批国家区域医疗中心建设项目依托医院：榆林市第二医院依托医院：青海省人民医院政策背景

高质量大门诊时代–政策要求高质、规范2021年2月中央全面深化改革委员会第十八次会议，通过《关于推动公立医院高质量发展的意见》2021年6月《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》2021年10月《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）》2022年2月9日《关于抓好推动公立医院高质量发展意见落实的通知》构建高质量发展新体系引领高质量发展新趋势提升高质量发展新效能激活高质量发展新动力建设高质量发展新文化坚持和加强党的全面领导高质量大门诊时代–政策要求高质、规范国家关于医疗机构门诊质量管理的要求散布在多个文件中，不利于医疗机构开展门诊质量管理和门诊质量的持续改进。涉及：医务人员出诊管理制度、号源管理制度、预检分诊制度、门诊医疗文书管理制度、多学科（MDT）门诊制度、特需门诊制度、门诊转诊制度、门诊手术管理制度以及门诊突发事件应急处理制度等。指标一、门诊电子病历使用率指标二、门诊标准诊断使用率指标三、门诊准时出诊率指标四、门诊停诊率指标五、门诊化疗病历记录完整率指标六、门诊化疗严重不良反应发生率指标七、门诊化疗患者静脉治疗相关不良事件发生率指标八、门诊危急值30分钟内通报完成率指标九、门诊静脉采血相关差错发生率指标十、门诊手术并发症发生率指标十一、每千门诊诊疗人次不良事件发生率陕西省门诊管理医疗质量控制检查标准包含门诊管理、门诊流程管理、预约诊疗服务、患者安全管理、就诊环境管理、门诊投诉管理、便民服务与健康教育、医疗保险服务和价格管理、患者的合法权益、门诊医疗质量控制共计10个维度109条指标，满分100分。国家卫健委印发医疗机构门诊质量管理暂行规定国家卫健委印发门诊管理医疗质量控制指标（2024年版）陕西省卫健委印发门诊管理医疗质量控制检查标准及指标厚德

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|卓越6个方面20条具体举措创新理念、服务向前，提升患者诊前体验。医疗机构可运用人工智能完善预约诊疗制度，提高预约的精准度；探索复诊患者预就诊模式。简化流程、创新模式，提升患者门诊体验。通过再造门诊流程，缩短患者在门诊的滞留时间；优化门诊环境，提高就诊舒适度。巩固拓展、丰富内涵，提升患者住院体验；通过建立健全日间医疗服务制度、完善临床路径管理、推进检查检验互认、推广应用中医药适宜技术完善住院医疗服务制度。国家卫健委、中医药局印发“改善就医感受提升患者体验”主题活动方案厚德

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|卓越省卫健委印发“改善就医感受提升患者体验”工作方案厚德

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|卓越优化预约挂号服务1.非急诊全面预约就诊2.预约挂号爽约管理机制3.加强宣传预约挂号流程4.优化预约流程，简化操作环节完善复诊预约机制1.出院复诊预约2.门诊复诊预约3.门诊当日二次回诊预约创新门诊服务模式1.开设药学门诊、疼痛门诊2.开设门诊多学科诊疗（MDT）一站式服务1.设置门诊和入出院“一站式”服务中心2.提供导诊、咨询、检查检验预约、入出院办理、医保审核、健康教育。检查检验效率1.检查检验结果互认2.优化检查检验流程，合理规划科室布局3.提高出报告的效率爱老助残措施1.就诊环境适老化、无障碍改造2.特殊人群就医绿色通道，配备辅助设施3.特殊人群陪诊服务不断优化诊疗环境1.完善院内标识2.推进厕所革命3.重视手卫生管理4.设置无障碍卫生间、母婴室、饮水间等及时处理患者诉求1.推进“院领导接待日”工作制度2.卫生行政部门和院领导班子成员以普通患者身份体验就医全流程强化患者综合服务1.建立日间手术管理制度，持续拓展日间医疗服务范围2.在治疗前、治疗后、出院前等关键节点进行评估及质量监测丰富患者诊后服务1.参与“互联网+护理服务”试点2.为有护理需求的患者提供延续性护理服务“改善就医感受提升患者体验主题活动”重点任务高质量大门诊时代–政策要求高质、规范条款变化有关门诊方面的条款增加，涉及15类，53个条款。建立明确的门诊服务流程和质量指标，有门诊质量管理工作体系。要求门诊预约率、复诊预约率符合相关要求。规范多学科（MDT）门诊流程，提高患者就医质量。有针对门诊患者流量变化及突发事件的人员、设备等医疗资源的调配机制及应急预案。定期分析门诊流量和突发事件情况，及时调整门诊医疗资源配备。高质量大门诊时代–服务量持续增加2024年全国卫生医疗机构诊疗量已达101.5亿2024年我国卫生健康事业发展统计公报高质量大门诊时代–供需矛盾资源数量矛盾服务质量矛盾2014-2021年我国居民医疗保健支出占比逐渐升高

我国医疗卫生支出占GDP比重与发达国家比较还有增长空间（人口众多）

“三长一短”，看病痛点患者挂号候诊时间长化验检查时间长门诊收费取药时间长医生诊疗时间短核心：如何利用有限的医疗资源满足日益增长的医疗需求，且实现高质量的服务？门诊管理机制

门诊部基本职能门诊部基本职能门诊办公室特需门诊预约诊疗门诊MDT导诊组采血组分诊组分院区工作门诊是医院医疗服务的前哨。门诊部（隶属于医务部）既是职能部门又是业务科室门诊部管理机制每日采血护士交班会每周科务会每月全科大会外出培训会专题工作会每日巡查管理机制50%工作量+出勤20%资历20%工作质量5%主管考评5%科教与创新绩效激励门诊制度与流程门诊医师出诊管理制度门诊预约诊疗管理制度预检分诊制度多学科（MDT）门诊制度特需医疗服务管理制度门诊医疗资源调配办法门诊与辅助科室之间协调制度门诊工作制度门诊医师出诊固定排班表科室专病门诊申请及专病门诊医师出诊排班表联合门诊申请及排班表报送门诊医师停诊信息报送流程门诊申请医疗用房流程门诊共享诊室申请流程

门诊工作OA流程门诊部基本职能门诊相关管理制度门诊患者满意度提升专项工作建立工作机制建立院级层面多部门联动的组织架构。建立任务清单，任务清单实行销号工作机制。开展科内培训、患者宣教、科室宣讲。加强对第三方满意度调查结果的运用，每月将问题反馈相关部门及科室负责人。每季度召开专题会议，通报门诊患者满意度调查数据、突出问题及整改措施。专项推进举措优化服务流程。检查集成化预约，门诊区域堵点的疏导。提升门诊服务能力。预约诊疗，门诊共享诊室推进，门诊量峰值监测。提升医疗服务质量。医师出诊管理，窗口人员沟通礼仪培训，拓展门诊服务模式，门诊MDT。提供优质环境。卫生治理，照明改善，候诊椅，饮用水等。

部门及科室配合要点运营管理部负责每季度提供门诊满意度国考调查数据，并对分析结果进行解读。患者服务中心负责检查集成化预约工作的实施与推进。行风办负责对门诊出诊医师态度及医德医风进行督查。医保办负责省内、外医保患者审核工作。网络信息部负责门诊患者就诊各点位信息化建设。门诊质量提升专题会议02多维度开展服务监督工作兼职社会监督员21人在院内明察暗访、年度召开院级病员座谈会4次，广泛收集患者意见，结合患者意见及需求督促科室进行整改及优化，持续改善医疗服务陕西省门诊管理质控中心成功申报首届陕西省门诊管理医疗质量控制中心并获批。召开陕西省门诊管理医疗质量控制中心成立大会暨全省门诊质量管理论坛。制定陕西省门诊质控中心管理制度、检查标准、质控指标等。预约诊疗管理

优化预约诊疗工作保障预约患者顺利就诊构建多元化预约诊疗服务体系统一号源池多渠道共享资源动态分配“两种途径、六种方式”方便患者预约多渠道宣传预约方式提高预约诊疗知晓率手机端预约挂号多院区预约挂号一院多区预约挂号二维码扫码预约自助机、手机端均有多院区选择官网多院区预约多院区一体化排班+号源跨院区查询预约诊疗视频宣传将预约诊疗流程做成卡通小视频，便于传播，易于理解门诊医师出诊管理

门诊管理内容–医师出诊管理门诊医师停诊信息报送流程门诊采血管理★设立第二采血室全院招募共享护士★空间布局调整增加候诊区域★加强引导弹性调配窗口升级采血系统，提升采血效率完成第一采血室改造，从拆除、增设临时采血点、安装新设备、系统调试、规则设定、嵌入网约系统等，顺利过渡，增加了分拣功能，减少人为分拣出错率；改造第二采血室，纯人工升级为智能化；采血等候时间从35.62分钟降至19.76分钟。门诊诊室管理

门诊空间扩增扩增了第二采血室、0诊室、x-1诊室等，2024年改造后新增20间可固定诊室，新增固定出诊医师193人次，释放号源6755人次/周。推出共享诊室推出共享诊室2024年7月1日共享诊室流程上线共享诊室工作方案各楼层部分区域开放共享诊室，医师个人可提前一周通过OA提交共享诊室申请流程。门诊部按照就近原则进行匹配。共享诊室范围设定12周一至周六门诊正常开诊时间，医师出诊次数以半日为一个单位。共享时间规定34门诊二楼：呼吸内科、肾脏内科、神经内科等；门诊三楼：内分泌代谢病科、骨科、普通外科等；门诊四楼：肝胆外科、疼痛科、临床营养科等。共享诊室分布情况具备主治及以上职称的医师均可申请，号源数量应≥25个。共享诊室使用条件共享诊室配套保障在网络信息部的大力协助下，对现有排队叫号系统进行了调整，优化后的排队叫号系统能够支持共享诊室叫号。排队叫号系统调整门诊部预约诊疗组对成功预约共享诊室出诊专家的情况，对就诊具体位置地点进行短信推送。预约成功短信推送门诊部对分诊护士进行共享诊室患者就诊引导培训，分诊护士熟悉每个诊区设置共享诊室的情况，将患者引导至诊室。分诊护士引导01020304签到信息调整患者到诊区签到机签到后，系统设置签到小票就诊地点为共享诊室，引导患者精准就诊。05共享诊室标识设置共享诊室标识，标识信息可以随时更替，指引患者准确到达共享诊室就诊。门诊服务创新

门诊人文服务–支部共建

提升窗口服务质量建立快捷复诊转诊流程患者就诊医生看诊按需求开立检查单在病历上写明建议转诊科室当日出结果科室选择不正确患者检查分诊台刷复诊号继续预约挂号自动进入当前预约号后3位序列科室选择正确当日未出结果目标诊区分诊台分诊台刷转诊号自动进入预约号序列快捷复诊转诊流程，让患者少跑路→复诊患者→转诊患者院内导航智能引导门诊诊疗新体系专家团队诊疗体系“普通门诊”到“专家门诊”的连续诊疗体系，挂不上专家号，可先看专家团队的普通号多学科联合诊疗体系一站式解决患者多病就诊需求，避免反复就诊尤其适合老年人、慢性病患者打破科室之间的壁垒，有效推进学科建设功能诊疗体系药学门诊护理门诊睡眠门诊更年期门诊……专病门诊2024年新增专病门诊50个。目前专病门诊共计135个。为患者提供精准治疗，满足患者多元化的就诊需求。联合门诊目前联合门诊13个。肿瘤多学科联合门诊10个：乳腺癌联合门诊、肝癌联合门诊、食道肿瘤联合门诊、胃癌联合门诊、胰腺与神经内分泌肿瘤联合门诊、肠道肿瘤联合门诊、肺结节与肺癌联合门诊、泌尿系肿瘤联合门诊、胆道肿瘤联合门诊、家族遗传性肿瘤及妇科肿瘤联合门诊。完成多学科会诊1637例厚德

|博爱

|精医

|卓越医院成立转会诊中心，建立基层转诊网络，基层转诊患者在全科医学门诊进行首诊，明确专科后，直接转至专科就诊。同时，医院设立远程会诊中心，承接基层转诊患者会诊服务，为患者转院做好充足准备。建立转会诊中心门诊质控内容

基础医疗质量督导主题：基础医疗质量提高行动时间：全年覆盖持续进行督导范围：

全院各科室，涵盖各院区所有内科、外科和医技科室核心内容：

十八项医疗质量安全核心制度根据最新国家十八项医疗质量核心制度要点解析和院级更新的核心制度文件内容、操作流程手册等要求对科室执行监督管理重点专项质控工作围术期相关核心制度落实、临床路径管理、住院超30天管理、规范诊疗、VTE防治管理等重点专项工作科室质控小组活动科室应每月组织一次医疗质量管理活动并对整改措施进行效果评价，质控部门分管人员进行评价反馈门诊病历运行质量参考本院最新制定的《病历书写规范》，要求科室自查，院级督查，共同促进科室提升病历内涵管理水平督导内容及范围专人专管分片区责任到人携医疗质量督导专家突击检查全面覆盖2025年已完成多轮针对所有院区覆盖所有医疗、医技科室的质量督导OA反馈缺陷简报质量周报例会通报委员讨论下一步工作计划1.依据核心制度监测指标的信息化数据波动，开展针对性科室督查。2.持续完善督导方案，结合最新管理要求动态调整督导主题。3.深入参与科室质控与会诊全流程，识别薄弱环节，推动质量落实。4.联合招采、物价、医政等多部门协同督导，实现医疗工作全覆盖

发布质量简报从医疗纠纷看医疗质量缺陷从医疗不良事件看风险防范从患者投诉看服务质量短板从出诊缺陷看门诊秩序与规范从核心制度督导看质控落实从门诊、运行和终末病历书写看诊疗规范从院感督导看感染防控成效多部门联合反馈覆盖维度全面数据时效性突出聚焦当周实况·质控办

·控感办·纠纷办

·门诊部·患者服务中心

·病案室经院长晨会、党委会部署，建立质量周报反馈机制，使得院领导能实时掌握每周全院医疗质量情况。门诊电子病历管理

医务人员出诊管理制度、号源管理制度、预检分诊制度、门诊医疗文书管理制度、多学科（MDT）门诊制度、特需门诊制度、门诊转诊制度、门诊手术管理制度以及门诊突发事件应急处理制度等。

指标一、门诊电子病历使用率