医学26年：甲状腺疾病预防要点 查房课件

1查房引言：明确甲状腺疾病预防的临床价值演讲人查房引言：明确甲状腺疾病预防的临床价值01特殊人群的针对性甲状腺疾病预防要点02甲状腺疾病三级预防核心要点03总结04目录医学26年：甲状腺疾病预防要点查房课件01查房引言：明确甲状腺疾病预防的临床价值1个人临床实践体会我从事内分泌临床工作26年，经手管理的甲状腺疾病患者超过万例，最近10年我有一个非常直观的感受：甲状腺疾病的检出率较20年前提升了近3倍，年轻患者占比从15%升高到了42%。很多患者确诊时已经出现了不可逆的靶器官损伤，或是因为对疾病认知不足陷入过度焦虑，这让我越发觉得，临床工作中预防先行的重要性，远大于发病后的治疗。今天我们查房就围绕甲状腺疾病的预防要点，结合我这些年的临床经验做系统梳理，供大家参考。2流行病学背景目前我国成人甲状腺疾病的总体患病率约为20%~30%，其中亚临床甲减患病率约17%，临床甲减约1%，甲亢约1%，甲状腺结节患病率约20%~70%；甲状腺癌发病率近10年的年增幅达10%以上，已经成为发病率上升最快的实体恶性肿瘤，且发病年龄呈明确的年轻化趋势。因此规范落实甲状腺疾病预防，是内分泌科临床工作的核心内容之一。接下来，我们从临床通用的三级预防体系入手，逐层梳理各环节的核心预防要点。02甲状腺疾病三级预防核心要点1一级预防：病因干预，从源头降低发病风险一级预防是针对健康人群的病因预防，是降低甲状腺疾病总体发病率的核心，核心要点可分为四个方面：1一级预防：病因干预，从源头降低发病风险1.1个体化管理碘营养水平碘是合成甲状腺激素的必需原料，碘摄入不足或过量都会增加甲状腺疾病的发病风险。我早年在基层支援的时候，就见过偏远山区因母体缺碘导致新生儿呆小病的病例，孩子出生后智力发育明显落后，损伤不可逆，这个病例我至今印象深刻；而近几年在临床，我也接诊过不少沿海地区的患者，长期大量食用海鲜同时持续摄入加碘盐，碘过量诱发了Graves病甲亢。因此碘营养管理的核心是个体化：健康成人保证每日120μg的碘摄入即可，推荐日常饮食结合加碘盐、适当摄入海鲜，既不需要刻意忌碘也不需要额外补碘；妊娠哺乳期女性每日碘需要量提升到230μg，需要额外补碘，避免胎儿缺碘影响发育；已经确诊甲亢、自身免疫性甲状腺炎、甲状腺功能减退的患者，需要根据自身病情遵医嘱调整碘摄入，不要盲目禁碘。1一级预防：病因干预，从源头降低发病风险1.2规范做好电离辐射防护电离辐射是目前唯一明确的甲状腺致癌因素，甲状腺对电离辐射的敏感性远高于其他器官，尤其是儿童青少年阶段，敏感性是成人的数倍。我临床曾接诊过1例12岁的甲状腺乳头状癌患者，追问病史，孩子因为正畸常年频繁做牙科曲面断层片，每次都没有做颈部铅防护，三年间做了8次检查，后续排查没有遗传背景，也没有其他高危因素，考虑和反复电离辐射暴露直接相关。因此预防要点是：婴幼儿、儿童青少年要尽量避免不必要的头颈部影像学检查，确需检查时一定要规范佩戴铅围脖做好防护；成年人群也需要控制头颈部CT、放疗等辐射暴露的频次；日常手机、电脑等非电离辐射没有明确的致病证据，不需要过度焦虑。1一级预防：病因干预，从源头降低发病风险1.3长期坚持健康生活方式近些年我接诊的年轻桥本甲状腺炎、Graves病患者，绝大多数都有长期熬夜、工作压力大、情绪焦虑的病史。去年我管过一位28岁的互联网公司产品经理，连续三个月赶项目，每天睡眠不足4小时，确诊后和我说那段时间天天情绪崩溃，动不动就哭，最终查出甲亢伴桥本甲状腺炎。目前已经明确，长期精神应激会通过下丘脑-垂体-肾上腺轴影响甲状腺功能，诱发自身免疫紊乱，吸烟也会明确增加甲亢、甲状腺结节的发病风险。因此生活方式预防的核心是：保持规律作息，避免长期熬夜，学会通过合理方式疏导压力、保持情绪稳定，戒烟限酒，避免长期大量摄入辛辣刺激食物，维持合适的体重，这些都能有效降低自身免疫性甲状腺疾病的发病风险。1一级预防：病因干预，从源头降低发病风险1.4遗传高危人群的早期识别甲状腺疾病有明确的遗传倾向，一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）患有甲状腺疾病的人群，发病风险是普通人群的2~10倍；合并其他自身免疫病（如1型糖尿病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）的人群，甲状腺疾病的发病风险也显著升高，对于这类人群，我们要提前告知患病风险，指导做好日常监测。一级预防针对病因降低发病风险，对于已经存在高危因素或是亚临床病变的人群，二级预防的早发现、早干预是改善预后的关键，接下来我们梳理二级预防的核心要点。2二级预防：早筛早诊，阻断病变进展2.1规范落实分层筛查我在临床经常遇到两个极端：一是普通人体检只查甲状腺彩超不查甲状腺功能，漏诊了亚临床甲减、桥本甲状腺炎这类功能性病变；二是普通人年年反复查甲状腺彩超，发现小结节就过度焦虑，到处就医。因此我们要明确分层筛查的原则：普通健康人群每2~3年做一次甲状腺功能联合甲状腺彩超检查即可；高危人群（有甲状腺疾病家族史、合并其他自身免疫病、头颈部辐射暴露史、既往有甲状腺病变史）每年做一次筛查；筛查项目必须包含促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）联合甲状腺彩超，只做其中一项会导致明显漏诊。2二级预防：早筛早诊，阻断病变进展2.2良性甲状腺病变的规范随访体检发现甲状腺结节后，85%以上都是良性，不需要特殊处理，但临床中很多患者要么直接忽视从来不复查，要么过度治疗直接手术，这两种处理都是错误的。我5年前接诊过一位45岁的女性，体检发现3mm的TI-RADS3类结节，当时我叮嘱她一年复查一次，结果她自己觉得没症状，4年都没查，再来的时候结节已经长到4cm，侵犯了气管被膜，病理是分化型甲状腺癌，错过了最佳的微创干预时机。因此规范随访的要求是：TI-RADS1~3类的良性结节，每1~2年复查一次彩超和甲功即可；TI-RADS4类及以上的结节，根据结节大小和风险分层，每3~6个月复查一次，必要时做穿刺活检明确性质，做到既不过度治疗也不放任不管。3三级预防：规范管理，改善预后降低致残率三级预防针对已经确诊甲状腺疾病的患者，核心是规范治疗预防并发症，主要分为两个方面：3三级预防：规范管理，改善预后降低致残率3.1规范用药与定期监测比如临床甲减患者需要长期补充左甲状腺素替代治疗，很多患者甲功恢复正常后就自行停药，结果几个月后甲减复发，甚至出现黏液性水肿昏迷，因此我们要反复告知患者，绝大多数原发性甲减需要长期用药，定期每3~6个月监测甲功调整药量，不能自行停药；甲亢患者在药物治疗阶段，要定期监测肝功、血常规和甲功，及时调整药物剂量，避免严重药物不良反应。3三级预防：规范管理，改善预后降低致残率3.2并发症的早期干预已经确诊甲状腺疾病的患者，要定期筛查靶器官损伤：比如甲亢患者要定期监测心率、心脏超声，预防甲亢性心脏病；甲减患者要定期监测血脂、颈动脉超声，预防动脉粥样硬化；甲状腺癌术后患者要定期监测甲状腺球蛋白和TSH，抑制肿瘤复发，提高长期生存质量。除了通用的三级预防要点，不同特殊人群的生理特点不同，预防优先级和要点也存在差异，接下来我们梳理特殊人群的针对性预防要求。03特殊人群的针对性甲状腺疾病预防要点1备孕期及妊娠期女性妊娠期甲状腺功能异常会增加流产、早产、胎儿神经发育异常的风险，因此预防的核心是孕前早筛早控：备孕期女性常规筛查TSH、TPOAb，对于合并亚临床甲减、TPOAb阳性的女性，先把TSH控制到2.5mIU/L以下再备孕；妊娠期女性每日碘需要量高于普通人群，除了正常吃加碘盐，还要额外补充碘剂，不需要盲目忌碘；妊娠早期常规筛查甲状腺功能，发现异常及时干预，避免不良妊娠结局。2儿童青少年人群近年我国儿童青少年甲状腺疾病的发病率上升明显，预防要点包括：避免头颈部不必要的电离辐射，检查时规范做好防护；有甲状腺疾病家族史的儿童，每年筛查一次甲功和彩超；纠正孩子长期熬夜、学习压力过大、作息不规律的问题，保持健康的生活方式，发现孩子有颈部肿大、不明原因消瘦、多汗、烦躁等异常症状，及时就诊排查。3中老年人群中老年人群甲状腺疾病的症状多不典型，比如甲减常表现为乏力、怕冷、食欲下降，很容易被误认为是衰老或是胃肠道疾病，漏诊率很高。因此中老年人群每年体检一定要常规检查甲状腺功能和彩超；对于已经确诊甲状腺疾病的中老年患者，要注意根据甲功结果调整药物剂量，避免药物过量诱发骨质疏松、心律失常等并发症。以上就是我们今天梳理的甲状腺疾病各环节的预防要点，最后我结合26年的临床经验，对核心内容做总结。04总结总结今天我们从一级病因预防、二级早筛预防、三级临床预防三个层面，结合不同特殊人群的生理特点，系统梳理了甲状腺疾病的预防要点，核心思想可以精炼总结为三点：第一，甲状腺疾病是可防可控的，个体化的病因干预可以有效降低整体发病风险；第二，分层筛查、规范随访可以早期发现病变，阻断疾病进展