26年人群筛查随访服务适配要点

26年人群筛查随访服务适配要点演讲人2026-04-29

我从事全国重点人群慢性病筛查与早诊早治项目管理已有十年，先后督导过27个省域的基层项目点，最深的体会是：在公共卫生投入规模持续扩大的今天，随访服务的适配性已经成为影响人群筛查整体成效的核心变量。过去十年我们建成了覆盖全国的人群筛查网络，但不少项目点仍然存在“筛得出、访不到”“访得到、不依从”的问题，本质就是随访服务没有跟上人群结构、流动特征、需求偏好的变化。2026年作为“十四五”公共卫生专项的收官之年，也是下一周期慢性病防控体系建设的启动筹备期，做好人群筛查随访服务的适配调整，是巩固筛查成效、落实精准防控的必然要求。本文我将结合一线实践经验，系统梳理26年人群筛查随访服务的适配要点，供同行参考。01ONE26年人群筛查随访服务适配的核心定位与前置基础

26年人群筛查随访服务适配的核心定位与前置基础适配不是对原有随访体系的推翻重建，而是基于现有网络的精细化调整，核心是从“以任务为中心”转向“以人群为中心”，在开始具体工作前，必须明确核心定位，做好前置准备。02ONE1适配调整的现实必要性

1适配调整的现实必要性从一线数据来看，当前我国人群筛查的整体失访率约为23%，其中跨区域流动人群失访率高达41%，老年人群失访率也接近20%，我去年在苏皖鲁豫四个交界省份的调研显示，约62%的失访案例不是对象不配合，而是随访时机不对、方式不对，找不到对象或者说不通信息。比如我遇到过一个32岁的网约车司机，一周内接到5个工作日白天的随访电话，他正在跑车没法接，直接把陌生号码拉黑了，最后被归为失访，但实际上他晚上休息时间看到私信就很快回复了，完成了随访。这件事让我意识到，一刀切的随访方式本质是对公共卫生资源的浪费，也会让人群筛查的效果打折扣，因此必须做适配调整。03ONE2适配工作的核心原则

2适配工作的核心原则适配调整不是无规则的个性化，必须遵循三个核心原则：

2.1需求导向原则所有适配调整都要围绕服务对象的实际需求，而不是为了完成考核指标简化流程，要把“方便对象”放在“方便我们工作”前面，这是适配的核心出发点。

2.2分层分类原则根据人群的年龄、流动特征、风险等级分层分类制定适配方案，不搞统一标准，对不同人群采取不同的随访频率、方式、内容。

2.3资源集约原则在现有公共卫生资源的框架内做调整，优先盘活现有基层网格、信息化工具、多部门协作资源，不新增不必要的投入，实现成本效益最大化。04ONE3适配开展的前置准备工作

3适配开展的前置准备工作正式开展随访前，必须完成三项基础准备：

3.1完成人群分层标签库搭建在筛查初筛完成后，第一时间给所有对象打标签，标签维度包括年龄、职业、流动特征、风险等级、偏好沟通方式、联系人信息六个维度，比如“高风险+季节性返乡+偏好电话沟通+联系人儿子”，标签库是后续所有适配工作的基础。

3.2完成随访团队的前置培训针对不同层级的随访人员做分层培训，对村医重点培训老年人群沟通、上门随访规范，对年轻公卫人员重点培训新媒体随访、跨区域对接流程，让团队掌握不同人群的适配方法，我之前做过培训前后对比，培训后项目点的整体失访率平均下降了12个百分点，效果非常明显。

3.3提前打通多部门协作端口提前和本地村居委会、基层网格员、工会、劳务中介、流入地公共卫生机构做好对接，建立协作渠道，为后续流动人群随访、失访追访做好准备，我去年和浙江金华某区工会合作，对接了126名从我们项目点外出的高危人群，全部完成了随访，失访率直接从45%降到0，这就是提前打通端口的效果。

3.3提前打通多部门协作端口不同特征人群筛查随访的个性化适配要点完成前置准备后，我们需要针对不同特征的人群，制定具体的适配方案，这是整个适配工作的核心。05ONE1不同年龄组人群的适配要点

1不同年龄组人群的适配要点不同年龄层的生活习惯、沟通偏好差异极大，必须针对性调整：

1.118-40岁青年低发风险人群这个人群的核心特点是工作忙、节奏快，对非必要打扰反感，大多依赖智能手机获取信息。适配要点：一是随访时机适配，避开工作日白天工作时间，统一安排在周末晚8点到10点推送随访信息；二是沟通端口适配，优先用微信公众号推送、企业微信私信、抖音私信等文字端口，不打陌生电话，避免引起反感；三是内容适配，用精简结构化内容，不发大段专业文字，比如“您2025年宫颈癌筛查结果为低风险，建议2030年复查，点击保存报告”，一目了然；四是激励适配，联合本地公交、文旅部门，给完成随访的对象发放小额公共福利积分，提高响应率。

1.118-40岁青年低发风险人群2.1.241-64岁中年高危人群这个人群是慢性病、恶性肿瘤的高发年龄段，大多上有老下有小，容易忽略自身健康，部分人会对异常结果存在侥幸心理。适配要点：一是随访方式适配，结合电话沟通+图文报告，既讲清楚风险，也给对象留下可查阅的文字记录；二是内容适配，重点突出风险和可及的干预路径，不说模棱两可的话，比如“您的幽门螺杆菌阳性合并萎缩性胃炎，属于胃癌高危人群，我们已经帮您预约了下周六社区胃镜专场，带身份证就能来，费用可以走医保”，明确清晰；三是联动适配，主动把异常结果告知对象的直系家属，通过家属提醒提高依从性，我去年在山东某项目点看到，采用家属联动后，高危人群的复查依从性提高了29个百分点，效果非常显著。

1.118-40岁青年低发风险人群2.1.365岁及以上老年人群这个人群大多伴随多种慢性病，近三成不会熟练使用智能手机，部分空巢老人行动不便，对专业术语理解能力差。适配要点：一是沟通方式适配，优先用固定电话沟通，或者安排村医、网格员上门随访，不强制要求对象点击小程序、填写电子信息；二是内容适配，用通俗口语替代专业术语，比如不说“您属于ASCVD极高危人群”，要说“您得脑梗、心梗的风险比较高，三个月要测一次血压血糖，我们村医上门给你测”；三是服务结合适配，把随访和免费测血压血糖、慢病配药、老年健康服务结合起来，让老人得到实惠，提高配合度；四是亲属联动适配，对空巢老人一定要预留在外子女的联系方式，异常结果第一时间告知子女，我之前在黔东南一个山村遇到一个72岁的空巢老人，筛查出8mm肺磨玻璃结节，我们上门两次老人都觉得自己没不舒服不想查，后来给他儿子打了电话，儿子回来带老人做了手术，病理是原位癌，现在恢复得非常好，如果当时我们没留子女联系方式，后果不堪设想。06ONE2不同流动特征人群的适配要点

2不同流动特征人群的适配要点人口流动是当前失访的核心原因，必须根据流动特征做适配：

2.1本地固定居住人群这类人群的适配核心是纳入日常基层健康管理，依托社区卫生服务中心、村医的固定网络，按周期随访，把随访数据和居民健康档案实时联动，每次随访更新健康指标，不需要做特殊调整，做好常规管理即可。

2.2季节性流动人群这类人群主要是季节性务工、务农的农民工，每年固定时间返乡、外出。适配要点：一是错峰随访，提前和村委对接掌握返乡时间，在春节、秋收等集中返乡期开展集中随访，把随访点设在乡镇卫生院健康服务站、村委活动室，方便对象就近参与；二是提前预留信息，在外出前做好随访提醒，告知下一次随访的时间，方便对象提前安排。

2.3跨区域长期外出人群这类人群是失访的重灾区，适配要点：一是建档时就预留对象本人和户籍地联系人两个以上的联系方式，避免对象换号码后失联；二是通过国家基本公共卫生服务信息平台，把对象的随访信息转介到流入地的公共卫生机构，由流入地协助完成随访；三是和流入地的工会、用工企业合作，把随访安排在企业年度体检中，我实践下来，这种方式的随访完成率比我们自己打电话追访高3倍以上。07ONE3不同风险等级人群的适配要点

3不同风险等级人群的适配要点随访频率必须和风险等级匹配，不能一刀切浪费资源：

3.1低风险人群也就是筛查结果阴性、无异常的人群，适配要点是延长随访间隔，减少不必要打扰，一般恶性肿瘤低风险人群每3-5年随访一次，慢病低风险人群每年随访一次，发一条短信提醒即可，不需要电话或者上门随访。

3.2中风险人群也就是有轻度异常、不需要立即干预的人群，比如直径小于5mm的肺结节、血压控制稳定的原发性高血压，适配要点是按周期每半年到一年随访一次，根据对象偏好选择随访方式，重点提醒复查时间，记录指标变化。

3.3高风险人群也就是有癌前病变、严重异常需要立即干预的人群，适配要点是“一人一策”专案管理，初筛结果出来后3个工作日内必须启动随访，前两周每周跟进一次，直到对象完成进一步检查或干预，之后每三个月随访一次，全程跟进干预效果，同时要帮对象对接上级医院的转诊绿色通道，帮对象预约挂号，减少跑腿环节，我最深的体会是，多数高风险对象不是不想查，是不知道怎么查、怕麻烦，我们帮他把流程安排好，依从性能提高一倍以上。

3.3高风险人群随访全流程各节点的适配优化要点明确人群适配要点后，我们还要从随访全流程的各个节点做适配优化，保障服务落地。08ONE1初筛完成后首次随访的适配要点

1初筛完成后首次随访的适配要点首次随访是建立信任的关键，必须做好三个适配：

1.1告知内容适配要明确告知筛查结果、风险等级、下一步要求、可及的资源，不模棱两可，不隐瞒相关信息，尤其是费用、医保报销政策要讲清楚，让对象自主选择。

1.2沟通时机适配初筛结果出来后3个工作日内必须完成首次随访，间隔时间太长，对象会忘记自己做过筛查，影响响应率。

1.3知情同意适配充分尊重对象的个人意愿，不强迫对象做进一步检查，做好知情同意记录，尊重对象的选择。09ONE2中长期跟进随访的过程适配要点

2中长期跟进随访的过程适配要点随访是长期过程，要做好动态调整：

2.1随访频率适配根据对象的风险变化动态调整，比如原来的低风险人群查出了糖尿病，就要调整为中风险，加密随访频率，不要一成不变。

2.2干预内容适配除了了解健康指标，还要给个性化的生活方式指导，比如针对吸烟的肺癌高危人群，每次随访都要做戒烟提醒，给戒烟指导，不要每次都只问“最近身体好不好”。

2.3失访追访适配一次联系不上不要直接归为失访，要换时间、换渠道、找联系人，多轮追访，我之前追访过一个对象，换了三次手机号，最后通过他的妹夫才联系上，是肝癌高危，后来及时做了干预，所以不要轻易放弃任何一个失访对象。10ONE3随访数据的闭环管理适配要点

3随访数据的闭环管理适配要点随访数据是调整方案的基础，要做好管理适配：

3.1数据录入适配打通多平台数据接口，一次随访一次录入，不要让基层人员同一个内容填好几次表格，减轻基层负担，减少出错。

3.2跨机构数据联动适配随访数据要和居民健康档案、上级医院的诊疗数据联动，对象去上级医院做完检查后，要及时把诊疗信息更新到随访档案，调整后续随访方案。

3.3失访数据动态更新适配每季度梳理一次失访名单，重新开展追访，不要把失访对象一直放在名单里不管，每年都要重新排查，很多对象过一段时间就能联系上。

3.3失访数据动态更新适配适配工作落地的保障机制要点要保障适配工作落地，必须做好支撑保障的适配。11ONE1基层随访团队的能力与激励适配

1.1分层分类能力培训针对不同的随访人员，培训内容各有侧重，村医重点培训老年沟通、上门规范，年轻公卫人员重点培训新媒体随访、跨区域对接，提高团队的适配能力。

1.2匹配工作量的绩效激励把上门随访、失访追访、跨区域对接这些额外工作量纳入绩效核算，比如成功追访一个失访高风险对象，给予对应绩效补贴，干多干少不一样，提高基层人员的积极性。12ONE2信息化工具的功能适配支撑

2.1多渠道随访自动留痕适配信息系统要支持电话、短信、微信、上门等多种随访方式的自动留痕，不需要基层手动录入所有信息，减轻负担。

2.2标签化智能提醒适配系统根据人群标签自动推送随访任务，比如春节前自动弹出季节性返乡人群的随访提醒，不用人工梳理，提高效率。13ONE3多主体联动的协作机制适配

3.1与基层治理网格联动依托村居委会、网格员的基层网格，让网格员帮忙通知对象、寻找失访对象，基层网格的触达能力比我们公卫团队强很多。

3.2与劳务机构联动和劳务中介、输入地工会合作，对接外出务工人群，解决流动人群触达难的问题。

3.3与医疗机构联动开通随访高风险对象的转诊绿色通道，方便对象进一步检查，提高依从性。总结综上，我们从适配的核心定位与前置基础、不同人群的个性化适