医学26年：高血压急症处理流程 心内科查房

1高血压急症的临床识别与初步评估演讲人2026-05-01高血压急症的临床识别与初步评估01高血压急症的后续管理与查房宣教02高血压急症的阶梯式处理流程03查房总结与核心要点回顾04目录医学26年：高血压急症处理流程心内科查房今天我作为心内科住院总医师，带领下级医师开展周一的常规早查房——刚交班就接到急诊会诊通知，3床患者张师傅突发头痛伴胸闷胸痛，血压高达220/132mmHg，初步怀疑高血压急症。借着这个病例，我们今天就围绕高血压急症的识别、处理流程展开系统性梳理，这也是心内科急危重症查房的核心内容之一。01高血压急症的临床识别与初步评估ONE1核心概念厘清：急症与亚急症的鉴别首先我们要明确一个最基础的概念：高血压急症≠血压升高。很多年轻医师容易混淆高血压急症和亚急症，我们先把这个边界划清楚。高血压急症指的是原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然且显著升高（一般收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg），同时伴有进行性靶器官功能损害的临床综合征；而高血压亚急症则是血压显著升高，但无急性靶器官损害，患者仅表现为头痛、头晕等非特异性症状，无脏器功能障碍的证据。就拿刚才的张师傅来说，他除了血压升高，还出现了胸闷胸痛，说明已经有心血管靶器官受累，属于典型的高血压急症；而7床的李阿姨昨天测血压185/110mmHg，但没有任何不适，靶器官检查也未见异常，就属于高血压亚急症，处理逻辑完全不同。1核心概念厘清：急症与亚急症的鉴别根据受累靶器官的不同，高血压急症还可以细分为多个亚型：高血压脑病、急性冠脉综合征（ACS）合并高血压急症、急性左心衰竭、急性脑卒中、主动脉夹层、子痫前期重度伴子痫等，不同亚型的处理优先级和方案差异极大，这也是我们查房要重点拆解的内容。2临床线索捕捉：从症状到体征的快速判断作为心内科医师，我们要学会从患者的主诉和体征里快速锁定高血压急症的线索，不能只盯着血压数值。2临床线索捕捉：从症状到体征的快速判断2.1共性诱因与首发症状高血压急症的诱因通常非常明确：情绪激动、突然停用降压药、感染、脑血管意外、嗜铬细胞瘤发作等。张师傅就是因为昨天和儿子吵架后停了降压药，今天早上就出现了症状。不同亚型的首发症状差异明显：高血压脑病：以剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍为核心，查体可见病理征阳性、视神经乳头水肿；合并ACS：首发症状为胸骨后压榨样疼痛，可放射至左肩背部，伴大汗淋漓、濒死感；急性左心衰竭：表现为突发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音；主动脉夹层：典型表现为撕裂样胸痛，双侧上肢血压差＞20mmHg，这是我们必须第一时间排查的危急情况；急性脑卒中：会出现单侧肢体无力、言语不清、视物模糊等神经功能缺损症状。2临床线索捕捉：从症状到体征的快速判断2.2快速查体的核心要点1接诊高血压急症患者时，查体不能面面俱到，要抓住几个核心环节：2第一，双侧上肢血压测量：正常双侧上肢血压差＜10mmHg，如果差值＞20mmHg，高度怀疑主动脉夹层，必须紧急完善主动脉CTA检查；3第二，心肺查体：听心率、心律，有没有病理性杂音，双肺有没有湿啰音、哮鸣音，判断有没有心衰或肺水肿；4第三，神经系统查体：有没有意识障碍、病理征、肢体活动障碍，区分是脑病还是卒中；5第四，腹部查体：有没有腹部血管杂音，排查肾性高血压急症。3接诊后的标准化评估流程刚才张师傅送来的时候，我第一时间就让护士上心电监护、吸氧、建立静脉通路，同时按照标准化流程完成评估：3接诊后的标准化评估流程3.1快速病史采集我先问了家属三个核心问题：患者既往高血压病史多久？平时有没有规律服药？本次发病前有没有诱因？家属告诉我张师傅高血压10年，平时吃氨氯地平，昨天吵架后觉得“血压没事”就停了药，今天早上起来就喊头痛，接着胸口疼。这些信息帮我们快速锁定了诱因和靶器官受累的可能性。3接诊后的标准化评估流程3.2快速辅助检查高血压急症的辅助检查要做到“急而不杂”，优先做几个核心项目：心电图：排查ACS、左室肥厚、心律失常；指尖血糖：排除低血糖诱发的血压升高；心肌酶谱、肌钙蛋白：判断有没有心肌损伤；肾功能、电解质：了解基础脏器功能，为后续用药做准备；头颅CT：排除急性脑出血，尤其是怀疑脑卒中的患者；主动脉CTA：高度怀疑夹层时第一时间完善。张师傅的心电图提示ST段轻度压低，肌钙蛋白暂时正常，暂时排除心梗，但有心肌缺血的表现，结合他的胸痛症状，考虑合并ACS的高血压急症。02高血压急症的阶梯式处理流程ONE高血压急症的阶梯式处理流程这部分是今天查房的核心内容，我们按照“初始急救-控制性降压-靶器官个体化处理-过渡到口服治疗”的阶梯逻辑展开，每一步都有严格的规范。1初始急救原则：先保命再降压高血压急症患者随时可能出现靶器官功能衰竭，所以初始急救的核心是维持生命体征稳定，不能上来就盲目降压。1初始急救原则：先保命再降压1.1基础生命支持患者要绝对卧床休息，避免情绪激动，床头抬高30，减少回心血量，减轻心脏负担；常规给予鼻导管吸氧，维持血氧饱和度在95%以上；立即建立外周静脉通路，方便后续给药；心电监护全程监测血压、心率、心律、血氧饱和度，每15分钟记录一次生命体征，直到血压稳定。这里要特别强调：绝对不能快速降压！很多年轻医师为了快速把血压降下来，会直接推注硝酸甘油，这是非常危险的——血压骤降会导致脑、心、肾等重要脏器灌注不足，甚至诱发脑梗死、急性肾衰。2控制性降压：严格遵循目标分层控制性降压是高血压急症处理的核心，我们要根据靶器官受累情况，设定不同的降压目标，分阶段完成降压：2控制性降压：严格遵循目标分层2.1第一阶段：1小时内的降压目标在初始急救的前提下，1小时内将平均动脉压（MAP=2/3舒张压+1/3收缩压）降低20%~25%，或者收缩压降至160~180mmHg，舒张压降至100~110mmHg，绝对不能把血压降到正常范围以下，尤其是合并脑卒中的患者，血压过低会加重脑缺血。2控制性降压：严格遵循目标分层2.2第二阶段：2~6小时的降压目标将血压逐步降至160/100mmHg左右，保持脏器灌注稳定，避免血压波动过大；2控制性降压：严格遵循目标分层2.3第三阶段：24~48小时的降压目标血压逐步降至正常范围（＜140/90mmHg），对于合并糖尿病、慢性肾病的患者，可以降至＜130/80mmHg，但也要根据患者的耐受情况调整。举个例子，张师傅的初始血压是220/132mmHg，MAP大概是161mmHg，1小时内我们要把MAP降到121~129mmHg，也就是收缩压大概170~180mmHg，不能一下降到120以下。3常用静脉降压药物的规范使用目前临床常用的静脉降压药物有5种，我们要根据患者的靶器官受累情况选择合适的药物，每一种药物都有明确的适应症和禁忌症：2.3.1硝普钠：全能型降压药，但有严格使用限制硝普钠是最常用的静脉降压药，直接扩张动脉和静脉，降压起效快（1~2分钟起效），停药后作用持续1~10分钟，非常适合快速控制性降压。但它的禁忌症也很多：严重肝肾功能不全、甲状腺功能减退、孕妇禁用，而且不能长期使用（超过72小时会导致硫氰酸盐中毒）。用法：从0.5μg/kg/min开始静脉泵入，根据血压调整剂量，最大剂量不超过10μg/kg/min。张师傅我们一开始用的就是硝普钠，泵入5分钟后血压降到了185/110mmHg，调整剂量后维持在170/105mmHg左右。3常用静脉降压药物的规范使用3.2硝酸甘油：适合合并ACS或心衰的患者硝酸甘油主要扩张静脉和冠状动脉，降低心脏前负荷，同时轻度降低血压，适合合并ACS、急性左心衰竭的高血压急症患者。但它不能用于低血压、肥厚梗阻性心肌病、颅内压增高的患者。用法：从5μg/min开始泵入，每5~10分钟调整一次剂量，最大剂量不超过200μg/min。如果患者胸痛明显，可以先舌下含服硝酸甘油0.5mg，再静脉泵入。3常用静脉降压药物的规范使用3.3尼卡地平：合并冠心病患者的首选尼卡地平是选择性钙通道阻滞剂，扩张冠状动脉和外周血管，降低血压的同时不影响心肌收缩力，非常适合合并ACS、慢性稳定性心绞痛的患者。它的禁忌症是严重主动脉瓣狭窄、低血压。用法：从5mg/h开始泵入，最大剂量不超过15mg/h，降压起效时间比硝普钠稍慢，大概5~10分钟。3常用静脉降压药物的规范使用3.4拉贝洛尔：合并心衰或妊娠的优选拉贝洛尔是α、β受体阻滞剂，既能降低心率，又能降低血压，适合合并急性左心衰竭、妊娠高血压急症的患者。它的禁忌症是支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞。用法：先静脉推注20mg，10分钟后可以重复推注，总剂量不超过300mg，之后可以静脉泵入，速度从1mg/min开始调整。3常用静脉降压药物的规范使用3.5乌拉地尔：适合合并肾功能不全的患者乌拉地尔通过中枢和外周双重机制降压，对肾功能影响小，适合合并慢性肾病的高血压急症患者。它的禁忌症是主动脉狭窄、严重低血压。用法：从100μg/min开始泵入，最大剂量不超过400μg/min。4靶器官个体化处理：针对不同亚型的精准治疗不同亚型的高血压急症，除了降压之外，还要针对受累靶器官进行针对性治疗，这也是我们查房时容易遗漏的环节：4靶器官个体化处理：针对不同亚型的精准治疗4.1高血压脑病：降压+脱水降颅压高血压脑病的核心是脑水肿和颅内压增高，我们在控制性降压的同时，要给予甘露醇125~250ml快速静脉滴注，每6~8小时一次，减轻脑水肿；如果患者烦躁不安，可以给予地西泮10mg肌肉注射镇静，避免血压波动。张师傅没有明显的脑水肿表现，所以没有用脱水药，但如果他出现了意识障碍，就需要加用甘露醇。4靶器官个体化处理：针对不同亚型的精准治疗4.2合并ACS：降压+抗心肌缺血合并ACS的高血压急症患者，除了降压之外，还要给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，他汀类药物调脂稳定斑块，β受体阻滞剂减慢心率、降低心肌耗氧量。张师傅我们已经加用了美托洛尔缓释片23.75mg口服，减慢心率，减轻心肌缺血。4靶器官个体化处理：针对不同亚型的精准治疗4.3急性左心衰竭：降压+利尿+扩血管急性左心衰竭的高血压急症患者，要给予呋塞米20~40mg静脉推注利尿，减轻心脏前负荷，同时配合硝普钠或硝酸甘油扩张血管，降低心脏前后负荷。如果患者心率快，可以给予西地兰0.2~0.4mg静脉推注强心。4靶器官个体化处理：针对不同亚型的精准治疗4.4主动脉夹层：降压+镇静+紧急手术主动脉夹层是高血压急症中死亡率最高的亚型，一旦怀疑，要立即给予β受体阻滞剂减慢心率（目标心率50~60次/分），同时给予硝普钠降压，将收缩压控制在100~120mmHg，然后紧急联系心外科手术，绝对不能延误。上个月我们科收了一个32岁的小伙子，就是因为高血压没重视，突发撕裂样胸痛，确诊A型主动脉夹层，紧急转外科手术才救回来，所以大家一定要重视主动脉夹层的识别。4靶器官个体化处理：针对不同亚型的精准治疗4.5急性脑卒中：谨慎降压急性脑卒中的高血压急症患者，降压要非常谨慎：缺血性脑卒中患者，收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时才考虑降压，降压幅度不超过15%；出血性脑卒中患者，收缩压＞180mmHg时才考虑降压，目标收缩压160~180mmHg，避免血压过低导致脑灌注不足。5过渡到口服治疗：平稳撤停静脉药物当患者的血压稳定在160/100mmHg左右，靶器官症状缓解后，就可以逐步过渡到口服降压治疗，这个过程不能突然停静脉药物，否则会导致血压反弹。具体步骤是：先加用长效口服降压药物，比如氨氯地平5mg口服，每日一次，或者贝那普利10mg口服，每日一次；然后逐渐减少静脉降压药物的剂量，直到完全停用，整个过渡过程大概需要12~24小时。张师傅我们今天早上加用了氨氯地平5mg口服，下午就把硝普钠停了，血压维持在135/85mmHg左右，情况稳定。03高血压急症的后续管理与查房宣教ONE高血压急症的后续管理与查房宣教处理完急症只是第一步，后续的管理和患者教育同样重要，这也是心内科查房的重要内容之一。1住院期间的监测与调整患者住院期间，我们要每天监测血压2~3次，记录血压波动情况，调整降压药物的剂量；同时要复查心肌酶谱、肾功能、心电图等，评估靶器官功能恢复情况；对于合并靶器官损害的患者，还要请相应科室会诊，比如合并脑卒中的请神经内科会诊，合并肾衰的请肾内科会诊。2出院后的长期管理与患者宣教患者出院时，我们要给他们做详细的宣教，这也是避免再次发生高血压急症的关键：2出院后的长期管理与患者宣教2.1用药宣教：强调规律服药的重要性很多患者像张师傅一样，觉得血压正常了就停药，这是非常错误的。我们要告诉患者：高血压是慢性病，需要终身服药，不能擅自停药、减药，如果需要调整药物，一定要找医生，不能自己做主。2出院后的长期管理与患者宣教2.2生活方式调整低盐饮食：每天食盐摄入量不超过5g，避免腌制食品、酱菜等高盐食物；戒烟限酒：避免吸烟、饮酒，尤其是白酒、啤酒；适当运动：每周进行3~5次中等强度运动，比如快走、慢跑，每次30分钟；避免诱因：保持情绪稳定，避免熬夜、劳累、情绪激动。030402012出