医学26年：降糖药物合理应用 查房课件

1降糖药物合理应用的前置核心原则演讲人降糖药物合理应用的前置核心原则01临床常用降糖药物的合理应用要点02临床常见不合理用药类型与干预策略03目录医学26年：降糖药物合理应用查房课件今天我们进行糖尿病教学查房，我从医26年，经手管理的糖尿病患者超过万例，亲眼见证了降糖药物从种类匮乏到多靶点新药上市、治疗理念从单纯降糖到个体化靶器官保护的整个发展过程，但直到现在，临床中不合理用药的问题仍然屡见不鲜，今天我们就从核心原则到临床实践，循序渐进梳理降糖药物合理应用的完整逻辑。01降糖药物合理应用的前置核心原则降糖药物合理应用的前置核心原则任何降糖方案的制定，都必须先明确核心原则，再选择具体药物，这是避免不合理用药的基础。1降糖目标必须落实个体化分层降糖不是越低越好，不同人群的获益风险比差异极大，必须分层设定目标：1降糖目标必须落实个体化分层1.1一般成人2型糖尿病无严重合并症、病程较短的患者，核心控制目标为HbA1c<7%，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10mmol/L，这个目标可以平衡远期并发症风险和低血糖风险。1降糖目标必须落实个体化分层1.2年轻低危患者中青年起病、病程短、无并发症、无低血糖史的患者，可在耐受的前提下将目标放宽到HbA1c<6.5%，进一步降低远期微血管、大血管并发症的发生风险。1降糖目标必须落实个体化分层1.3高危脆弱患者年龄≥65岁、预期寿命<10年、有严重低血糖史、合并严重心脑肾并发症的患者，目标需要放宽到HbA1c7.5%-8.5%，核心原则是避免严重低血糖。我上个月刚收治了一位82岁的2型糖尿病患者，既往有陈旧性脑梗死，基层医疗机构一刀切要求HbA1c降到7%以下，给了格列本脲联合预混胰岛素的方案，半年内发生了3次低血糖昏迷，入院后我们把目标放宽到8%，调整为格列喹酮联合小剂量基础胰岛素，随访3个月再也没发生低血糖，血糖也稳定在可接受范围，这个案例足够说明分层目标的重要性。2降糖药物选择的核心决策依据选药不能只看血糖数值，必须结合三个维度决策：2降糖药物选择的核心决策依据2.1病理机制维度首先明确糖尿病分型，1型糖尿病存在胰岛素绝对缺乏，必须依赖胰岛素治疗；2型糖尿病早期以胰岛素抵抗为主、后期以胰岛β细胞功能衰竭为主，根据不同阶段选择对应药物。2降糖药物选择的核心决策依据2.2合并症维度这是近年指南更新的核心，无论血糖基线如何，只要存在ASCVD、心衰、慢性肾脏病、肥胖等情况，都有对应的优先推荐药物，靶器官保护已经成为选药的首要依据之一。2降糖药物选择的核心决策依据2.3个体化维度还要兼顾患者年龄、体重、依从性、经济承受能力、不良反应耐受情况，不能盲目追求新药贵药，适合患者的才是合理的。讲完前置的核心原则，接下来我们结合临床实践，逐一梳理目前常用降糖药物的合理应用指征、禁忌证和注意事项，这是合理用药的基础。02临床常用降糖药物的合理应用要点1双胍类1.1临床地位目前仍是2型糖尿病患者的一线基础用药，无论体重是否超重都可使用，可与所有其他类型降糖药物、胰岛素联用，1型糖尿病患者在胰岛素基础上血糖控制不佳也可安全加用。1双胍类1.2禁忌证eGFR<30ml/(min1.73m²)禁用，急性代谢性酸中毒、严重缺氧、活动性肝病禁用。1双胍类1.3临床使用注意从小剂量起始，餐时或餐后服用可减少胃肠道不良反应，普通片不良反应发生率远高于缓释剂型；我刚参加工作时只有普通二甲双胍，大概三成患者用药后会出现腹泻腹胀，很多人因此自行停药，现在缓释剂型普及后，不良反应发生率降到10%以下，患者依从性提升非常明显。2磺脲类胰岛素促泌剂2.1适用指征饮食运动控制不佳、有残存胰岛功能的非肥胖2型糖尿病患者。2磺脲类胰岛素促泌剂2.2核心不良反应最突出的不良反应是低血糖和体重增加，我从医这么多年，遇到的严重低血糖病例，超过半数都和不规范使用磺脲类，尤其是格列本脲有关，很多患者不规律进餐或者过量服用，很容易诱发不可逆的严重低血糖。2磺脲类胰岛素促泌剂2.3使用注意需要根据肾功能调整药物种类，格列喹酮主要经胆汁排泄，eGFR轻度降低也可安全使用；用药必须从小剂量起始，一定要提醒患者按时按量进餐，避免漏餐。3格列奈类餐时血糖调节剂3.1适用指征适合以餐后高血糖为主要表现的患者，尤其适合老年糖尿病患者、轻度肾功能不全患者，药物起效快、代谢快，低血糖风险远低于磺脲类。3格列奈类餐时血糖调节剂3.2使用注意必须随餐服用，不进餐不服药，从根源上降低低血糖风险。3格列奈类餐时血糖调节剂4.1适用指征适合以碳水化合物为主要饮食成分的餐后高血糖患者，1型、2型糖尿病都可使用，也可用于糖尿病前期的血糖干预。3格列奈类餐时血糖调节剂4.2不良反应管理最常见的不良反应是腹胀、排气增多，临床中很多患者因此自行停药，我通常会提前告知患者这一正常反应，从小剂量起始，1-2周后逐渐加量，大部分患者用药2-4周后就能完全耐受。3格列奈类餐时血糖调节剂4.3特殊注意事项如果和其他降糖药联用发生低血糖，需要补充葡萄糖或蜂蜜纠正，不能用蔗糖、馒头等食物，因为药物抑制了淀粉和蔗糖的分解，升糖效果差，无法及时纠正低血糖。5GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）5.1临床地位目前指南明确推荐，合并ASCVD、肥胖、非酒精性脂肪性肝病的2型糖尿病患者优先选用，兼具降糖、减重、心血管保护多重获益。5GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）5.2使用特点分为每日注射制剂和每周注射的长效制剂，长效制剂的患者依从性更高，我临床中给很多肥胖合并冠心病的患者换用每周一次的GLP-1RA后，不仅血糖顺利达标，体重平均下降5-8kg，血脂和脂肪肝也得到明显改善，患者整体状态提升非常显著。5GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）5.3禁忌与注意最常见不良反应是恶心、呕吐等胃肠道反应，多数1-2个月后就能耐受；禁忌证包括甲状腺髓样癌病史或家族史、多发性内分泌腺瘤病2型，有胰腺炎病史的患者需要慎用。6SGLT2抑制剂（SGLT2i）6.1临床地位合并心衰、ASCVD、慢性肾脏病的2型糖尿病患者优先选用，无论基线HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应该加用，这是近年指南的重大更新，不少临床医生还停留在“只降血糖”的旧观念，没有及时落实这一推荐，非常可惜。6SGLT2抑制剂（SGLT2i）6.2临床获益验证我之前管理过一位62岁的2型糖尿病患者，有缺血性心肌病、慢性心衰，原来用口服降糖药联合胰岛素，HbA1c控制在7%左右，但还是反复因为心衰急性发作住院，加用SGLT2i后，半年内只住院一次，活动耐量也明显提升，这个药的心肾保护作用确实是降糖领域的重大突破。6SGLT2抑制剂（SGLT2i）6.3使用注意最常见不良反应是生殖泌尿道感染，提醒患者多饮水、注意个人卫生，多数轻微感染可以自愈；罕见不良反应为正常血糖型酮症酸中毒，手术、禁食、大量饮酒后要警惕，需要及时停药；需要根据eGFR调整使用，多数SGLT2i要求eGFR≥45ml/(min1.73m²)，近年部分新药已经放宽到eGFR≥30。7胰岛素7.1适用指征绝对适应症包括1型糖尿病、2型糖尿病胰岛功能衰竭、糖尿病急性并发症、围手术期、妊娠糖尿病、严重合并症、口服药控制不佳的患者。7胰岛素7.2方案选择基础胰岛素适合口服药控制不佳的空腹高血糖患者，起始简单方便；预混胰岛素每日2次注射，适合依从性较差、进餐规律的老年患者，注射次数少，接受度高；基础+餐时胰岛素是最符合生理分泌模式的方案，适合血糖波动大、需要精细调控的患者。7胰岛素7.3使用注意核心不良反应是低血糖和体重增加，需要从小剂量起始，根据血糖监测结果逐渐调整；目前的胰岛素类似物在低血糖风险、药代动力学方面都优于传统人胰岛素，条件允许可优先选择。梳理完各类药物的核心要点，接下来我们结合我26年临床遇到的实际问题，梳理临床中不合理用药的常见类型，以及对应的干预策略，把今天的内容落实到临床实践中。03临床常见不合理用药类型与干预策略1未落实目标分层，一刀切强化降糖1.1常见问题不管患者年龄、合并症、预期寿命，一律要求HbA1c降到7%以下，过度追求血糖正常，对老年脆弱患者来说，严重低血糖的危害远大于轻度高血糖，反而会增加不良预后风险。1未落实目标分层，一刀切强化降糖1.2干预策略首次制定降糖方案前，必须常规完成低血糖风险、合并症、预期寿命的评估，再确定个体化的控制目标，把避免严重低血糖放在老年脆弱患者治疗的首要位置。2不依据合并症选药，未落实靶器官保护理念2.1常见问题仍然只以血糖高低作为选药标准，只要血糖降下来就认为方案合理，忽略了合并ASCVD、心衰、CKD患者需要优先选择有靶器官保护证据的药物，延误了患者的心肾获益。2不依据合并症选药，未落实靶器官保护理念2.2干预策略所有糖尿病患者首诊都要常规筛查ASCVD、心衰、CKD，只要存在上述合并症，无论血糖是否达标，都优先加用GLP-1RA或SGLT2i，这是目前指南明确的一级推荐，必须落实。3药物联用不合理，重复用药或不根据肾功能调整剂量3.1常见问题最突出的是两类胰岛素促泌剂联合使用，比如磺脲类联合格列奈类，还有不少患者自行加用含格列本脲的中成药，导致重复用药，诱发严重低血糖；另外还有部分临床医生没有常规评估肾功能，eGFR已经降到安全线以下还继续使用双胍、部分磺脲类，增加了乳酸酸中毒、低血糖等严重不良反应的风险。我刚工作的前十年，每年都会收治3-5例因为重复用磺脲类导致的严重低血糖昏迷，现在虽然新药普及了，但基层医疗机构这类问题仍然存在。3药物联用不合理，重复用药或不根据肾功能调整剂量3.2干预策略开处方前必须仔细核对患者当前的所有用药，包括中成药、保健产品，明确药物作用机制，避免同一作用机制的药物重复使用；每次随访都要评估肾功能，根据eGFR及时调整药物种类和剂量。4胰岛素使用不规范，过度使用或抗拒使用4.1常见问题一方面是过度使用，部分新诊断的2型糖尿病患者，只是血糖轻度升高就长期使用胰岛素，导致体重增加、低血糖风险升高，其实很多患者糖毒性解除后，完全可以停用胰岛素，靠饮食运动或口服药控制血糖；另一方面是部分患者受错误信息影响，惧怕胰岛素“成瘾”，该用的时候拒绝使用，导致长期高血糖，提前出现慢性并发症。4胰岛素使用不规范，过度使用或抗拒使用4.2干预策略严格把握胰岛素的适应症，新诊断2型糖尿病HbA1c>9%可以短期胰岛素强化治疗，血糖达标后及时评估胰岛功能，该降级治疗就及时降级；同时做好患者教育，明确胰岛素是生理降糖药物，不存在成瘾问题，该用的