26年靶向治疗免疫相关随访

26年靶向治疗免疫相关随访演讲人2026-04-29

靶向治疗免疫相关随访的临床背景与核心定位01临床随访中的常见痛点与应对方案02基于临床实践的分层分级随访体系构建03靶向治疗免疫相关随访的发展趋势04目录

我从事肿瘤内科临床诊疗至今正好26年，从最早伊马替尼进入中国临床开启靶向治疗时代，到如今靶向联合免疫成为多种晚期肿瘤的一线标准方案，我亲眼见证了这个领域从“追求延长生存”到“实现带癌高质量生存”的转变，也最深切地感受到：规范的免疫相关随访，是保障治疗效果、改善患者预后最容易被忽视却不可或缺的核心环节。今天我结合自己26年经手超过两千例靶向治疗病例积累的实践经验，和大家梳理靶向治疗免疫相关随访的核心逻辑、体系构建与临床应对，希望能给各位同行提供可落地的参考。01ONE靶向治疗免疫相关随访的临床背景与核心定位

靶向治疗免疫相关随访的临床背景与核心定位传统认知中，免疫相关不良反应（irAEs）特指免疫检查点抑制剂（ICI）治疗相关的不良反应，但随着临床研究的深入和真实世界数据的积累，我们已经明确：各类靶向药物也会通过调控肿瘤微环境免疫状态、打破机体自身免疫耐受，诱发同机制的免疫相关损伤；在靶向联合免疫方案占比超过50%的今天，所有接受靶向治疗的患者都需要规范开展免疫相关随访。

1我对随访价值的认知变迁我刚接触靶向治疗的90年代末，行业内对随访的核心定位仅仅是“追踪肿瘤疗效”，大家只关注肿瘤有没有缩小，只处理急性、严重的皮疹、腹泻等不良反应，对免疫相关的迟发损伤几乎没有认知。我印象很深的是2003年一例胃肠间质瘤患者，吃伊马替尼肿瘤控制得非常好，用药两年后慢慢出现乏力、皮肤色素沉着，当时我们都以为是肿瘤慢性消耗，直到患者出现低血压晕厥才发现是免疫相关性肾上腺皮质功能减退，错过的最佳干预时机，现在想起来还遗憾。2010年之后ICI逐渐进入临床，靶向联合免疫方案普及，越来越多的迟发性、隐匿性irAEs被识别，我才真正意识到：免疫相关随访不是疗效评估的附属工作，而是靶向治疗全周期安全管理的核心组成部分，直接决定患者的生存长度和生存质量。

2靶向治疗相关irAEs的流行病学特征结合我中心的真实世界数据和国内外指南，靶向治疗相关irAEs有三个明确的特征，是我们制定随访方案的基础：

2靶向治疗相关irAEs的流行病学特征2.1发生时序的异质性单药靶向治疗的irAEs多发生在用药后3-12个月，而靶向联合免疫治疗的irAEs可以提前到用药后1-2个月，同时有约15%的irAEs发生在停药之后，甚至停药数年之后，这个特征决定了随访不能只覆盖用药期，必须延伸到长期生存阶段。

2靶向治疗相关irAEs的流行病学特征2.2风险程度的差异性单药靶向治疗的重度irAEs发生率约3%-5%，单药ICI治疗约10%-12%，而靶向联合免疫治疗的重度irAEs发生率可以升到25%-30%，合并基础自身免疫病、慢性脏器疾病的患者风险还要再翻一倍，这要求我们必须根据患者情况做风险分层，不能用统一的随访方案。

2靶向治疗相关irAEs的流行病学特征2.3症状的隐匿性超过60%的轻中度irAEs没有特异性症状，比如早期免疫性甲状腺炎仅表现为乏力、体重波动，早期免疫性肺炎仅表现为偶尔的干咳，很容易被患者甚至医生当成普通不适漏诊，这要求随访必须结合主动筛查，不能只等患者出现症状再处理。

3规范免疫相关随访的核心意义基于26年的临床数据，我们中心做过统计：规范开展免疫相关随访的患者，严重irAEs的致死率比不规范随访低72%，轻度irAEs对生存质量的影响降低45%，因此规范随访的核心意义可以总结为三点：1.3.1早期识别严重irAEs，降低治疗相关死亡率；1.3.2及时干预轻度irAEs，避免进展为慢性不可逆损伤，提升长期生存质量；1.3.3积累真实世界的irAEs数据，进一步优化靶向治疗的个体化方案。明确了随访的核心定位和临床价值，接下来我结合26年临床实践中积累的病例和经验，和大家分享可落地的分层分级随访体系构建思路。02ONE基于临床实践的分层分级随访体系构建

基于临床实践的分层分级随访体系构建我们团队根据不同患者的风险等级、不同随访阶段的疾病特征，建立了“三维分层”的随访体系，经过十年的临床验证，能有效平衡随访质量和医疗资源投入，也能提升患者的依从性。

1基于治疗方案与基础疾病的风险分层我们把所有接受靶向治疗的患者分为三个风险层级，对应不同的随访强度：

1基于治疗方案与基础疾病的风险分层1.1低风险组适用人群：单药靶向治疗、无免疫联合、无基础自身免疫病、无慢性脏器基础疾病。随访要求：常规免疫相关指标筛查，随访间隔可以适当延长。

1基于治疗方案与基础疾病的风险分层1.2中风险组适用人群：单药ICI治疗、靶向单药合并控制稳定的自身免疫病/慢性脏器疾病。随访要求：增加免疫相关指标的筛查频率，增加针对性的脏器功能评估。

1基于治疗方案与基础疾病的风险分层1.3高风险组适用人群：靶向联合免疫治疗、既往发生过irAEs、合并活动期自身免疫病。随访要求：大幅提高随访密度，增加预警症状的患者教育，建立一对一的随访对接通道。我这里有个很深的教训：2008年我刚开始尝试靶向联合免疫治疗的时候，还没有分层的意识，给一例高风险的黑色素瘤患者安排了3个月一次的随访，结果患者用药不到2个月就出现了免疫性心肌炎，因为没有及时随访，送来的时候已经是重度心衰，差点没能救回来。从那之后我们就正式推行了风险分层随访，这么多年下来，高风险组严重irAEs的早期识别率提升了80%。

2基于治疗阶段的随访内容分层01根据irAEs的发生规律，我们把随访分为三个阶段，每个阶段的核心内容各有侧重：在右侧编辑区输入内容022.2.1治疗启动至停药后1年：irAEs高发窗这个阶段超过70%的irAEs会发生，因此随访密度最高，核心要求是主动筛查：

2基于治疗阶段的随访内容分层2.1.1常规随访内容每4-6周完成一次随访，内容包括：①预警症状问诊：重点询问有无不明原因乏力、皮疹、咳嗽、大便习惯改变、关节疼痛；②实验室检查：常规查血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、心肌酶谱；③影像学检查：每2-3个治疗周期做一次病灶评估，同期观察肺、肝、垂体等irAEs好发部位的形态变化。

2基于治疗阶段的随访内容分层2.1.2特殊人群追加检查合并慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化的患者，每2个月追加一次肺功能检查，每3个月做一次低剂量胸部CT排查早期免疫性肺炎；合并基础内分泌疾病的患者，每4周追加一次血糖、甲状腺功能检查，避免漏诊隐匿的内分泌irAEs。我去年随访过一例合并慢阻肺的EGFR突变肺癌患者，吃奥希替尼期间偶尔咳嗽，患者自己以为是慢阻肺发作，正好到了随访时间做CT，发现了非常早期的局灶性免疫性肺炎，用了小剂量激素就完全吸收了，如果拖到弥漫性病变再干预，很可能会留下不可逆的肺纤维化。2.2.2停药后1-5年：迟发性irAEs好发窗很多患者甚至部分医生都认为停药就是治疗结束，不需要再随访，实际上接近20%的迟发性irAEs发生在这个时间段，其中以内分泌irAEs最多见，症状非常隐匿：

2基于治疗阶段的随访内容分层2.2.1核心随访要点每3个月做一次线上或线下问诊，每6个月做一次全面的实验室检查，每年做一次影像学评估，重点筛查内分泌功能：甲状腺功能、皮质醇、促肾上腺皮质激素、血糖，因为免疫性垂体炎、肾上腺皮质功能减退的早期表现仅仅是乏力、食欲下降，很容易被当成“亚健康”漏诊。我2018年随访过一例黑色素瘤患者，PD-1联合维莫非尼停药4年，患者出现持续一周的乏力，因为之前做过患者教育，主动过来检查，结果发现是免疫性垂体炎，皮质醇只有正常的1/3，及时补充激素之后症状完全缓解，如果没有及时发现，很可能会出现垂体危象危及生命。

2基于治疗阶段的随访内容分层2.2.2同步开展患者教育每次随访都要强化患者的预警症状识别能力，告诉患者如果出现持续超过1周的不明原因乏力、体重变化、咳嗽、腹泻，必须及时就诊，不要自行观察硬扛。

2基于治疗阶段的随访内容分层2.3停药5年以上：长期生存随访窗对于停药5年肿瘤没有进展的患者，临床已经可以认为达到临床治愈，但仍然不能停止免疫相关随访：一方面约5%的迟发性irAEs会发生在停药5年之后，另一方面免疫靶向治疗会略微升高第二原发肿瘤的发生风险，需要长期筛查。我们要求这个阶段的患者每年做一次全面检查，包括免疫相关脏器功能评估和肿瘤筛查，我随访过一例2005年吃伊马替尼治愈胃肠间质瘤的患者，停药15年之后随访发现轻度转氨酶升高，进一步检查确诊为免疫相关性慢性肝炎，因为发现及时，用小剂量激素和免疫抑制剂就控制住了，现在患者已经70多岁，生活质量很好。

3基于irAEs严重程度的随访方案调整如果随访中已经发现irAEs，需要根据严重程度调整随访频率：

3基于irAEs严重程度的随访方案调整3.1G1级irAEs不需要停药，仅对症观察，将随访间隔从常规的4-6周调整为2周，密切监测症状和指标变化，确认没有进展再回到常规随访。

3基于irAEs严重程度的随访方案调整3.2G2级irAEs需要激素干预，暂停或减量靶向治疗，每1-2周随访一次，直到不良反应恢复到G1级以下，再逐步延长随访间隔回到常规。

3基于irAEs严重程度的随访方案调整3.3G3-G4级irAEs需要住院冲击治疗，多数需要永久停药，干预后至少每个月随访一次，持续2年，监测脏器功能的恢复情况，有没有irAEs复发，避免慢性不可逆损伤的进展。我2018年救治过一例G3级免疫性心肌炎的患者，冲击治疗好转后坚持每个月随访，现在5年过去了，心功能保持得很好，没有出现慢性心衰等后遗症。完善的随访体系搭建是基础，在实际临床工作中，我们仍然会遇到各种各样的痛点问题，这些问题直接影响随访质量和患者预后，接下来我就梳理几个最常见的痛点，并分享我们团队总结的个体化应对方案。03ONE临床随访中的常见痛点与应对方案

1患者依从性不足的痛点这是我们临床随访遇到的最多的问题，尤其是停药后的长期随访，依从性不到50%。

1患者依从性不足的痛点1.1核心原因主要有四个：一是患者停药后认为肿瘤已经治好，不需要再随访；二是居住偏远，来回就诊不方便；三是经济因素，觉得频繁检查花钱；四是工作忙，抽不出时间。

1患者依从性不足的痛点1.2我们的应对方案我们中心现在建立了三个机制解决这个问题：一是建立分级随访档案，由专门的随访护士管理，对逾期未随访的患者逐一电话提醒，同时用公众号推送个性化的随访提醒；二是推行“就近检查+线上随访”，偏远地区的患者可以在当地完成检查，把结果线上发给我们，不用专门过来，只有异常结果才需要线下就诊；三是每次随访给患者算清“成本账”：早期发现一个严重irAEs的干预费用，远远低于晚期干预的费用，也能避免失去生命的风险。这些措施推行之后，我们中心的长期随访依从性从原来的42%升到了现在的86%，我自己管的患者依从性能到90%以上。

2非特异性症状的鉴别诊断痛点很多irAEs的症状和肿瘤进展、普通内科疾病非常像，很容易误诊误治。

2非特异性症状的鉴别诊断痛点2.1核心难点比如乏力，既可能是肿瘤进展，也可能是免疫性甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退，还可能是焦虑抑郁；比如咳嗽，既可能是肿瘤进展，也可能是免疫性肺炎，还可能是普通上呼吸道感染，鉴别起来非常难。我之前接过一个外院转来的患者，肺癌靶向治疗停药后出现乏力，外院直接考虑肿瘤进展，准备上化疗，结果我们查了皮质醇，确诊是免疫性肾上腺皮质功能减退，补充激素之后乏力完全缓解，白白挨了一个周期化疗，非常可惜。

2非特异性症状的鉴别诊断痛点2.2我们总结的鉴别流程我们现在常规用的流程是：先看症状发生时序，是不是出现在靶向免疫治疗启动之后；再优先查无创的免疫相关指标，先排除irAEs，再考虑肿瘤进展或者其他疾病，不要上来就直接按肿瘤进展处理。这个流程帮我们避免了不下十例误诊误治。

3多系统irAEs的协同管理痛点严重的irAEs常常同时累及多个系统，单一科室很难处理到位。

3多系统irAEs的协同管理痛点3.1核心问题比如一个患者同时出现免疫性肺炎、免疫性肾炎、甲状腺炎，呼吸科只懂处理肺炎，内分泌科只懂处理甲状腺，整体方案很难协调，容易出现激素用量不当、顾此失彼的问题。

3多系统irAEs的协同管理痛点3.2应对方案我们中心很早就建立了irAEs多学科会诊（MDT）常规机制，随访中发现累及两个以上系统的irAEs，直接启动MDT，相关科室一起制定方案，去年我们有一例同时出现免疫性肺炎和免疫性肾炎的患者，MDT制定了小剂量激素联合免疫抑制剂的方案，既控制了两个脏器的损伤，又避免了大剂量激素带来的感染风险，恢复得非常好。随着精准肿瘤学和数字医疗的发展，靶向治疗免疫相关随访也在不断迭代，从经验性随访向精准化、智能化方向发展，最后我们来聊聊未来的发展方向。04ONE靶向治疗免疫相关随访的发展趋势

1生物标志物指导的精准随访目前已经有多个研究证实，基线HLA基因型、外周血嗜酸性粒细胞计数、循环炎症因子水平等指标，可以有效预测irAEs的发生风险，未来我们可以根据生物标志物把患者分为高风险和低风险，高风险加密随访，低风险适当延长随访间隔，既提