直接口服抗凝药的合理使用

直接口服抗凝药的合理使用1引

言5药物相互作用出血的处理直接口服抗凝药概述6监测与管理①⑩用药教育3适应症与禁忌症7围手术期①案例分析4特殊人群8桥接1⑫总结与展望目录

CONTENTS—1—前

言随着人口的老龄化、人们生活方式及习惯的改变，血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的

重大健康问题，成为导致全球人口死亡的第

一位原因。周

围

性

血

管

疾

病动脉粥

样

硬

化LV

H血管

内皮功能

紊

乱危

险

因

素

1

-

1

3◆高

血

压◆糖

尿

病◆血脂

紊

乱◆炎症

/

CRP◆肥

胖◆吸

烟◆高

凝

状

态◆肾

功

能

不

全◆心

力

衰

竭什么是深静脉(

deepveinThrombosis,DVT)?血液在下肢或骨盘的深静脉

不正常凝结，部分或完全阻塞静脉腔深

静

脉什么是肺栓塞(

P

ulmonaryEmbolism,

PE)?深静脉血栓部分脱落，进入血管②

脱落的栓子回流到心脏，进入肺动脉③

栓子堵塞肺部的血管，阻

碍

血

液供应心

衰复

发

性

卒

中死亡心肌

细

胞

丢

失心脏

重

塑DVT与PE是同种疾病、不同阶段和部位的两种表现形式心

梗卒

中CAD动

脉

粥

样

硬

化急

性

冠

脉

综

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症心律

不

齐房颤利伐沙班阿加曲班

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班加宗班阿肝索曲肝那达素钠肝癸曲肝那达眠班肝抄曾通利

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素艾多沙班稻曲肝索

比伐卢定副

伐

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肝

素磺达肝癸钠

普通肝南达

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加

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肝

素□□AC常用抗凝药物华

法

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沙普

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肝

索

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肝索INR艾

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沙

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肝

索

□DAC华法林

阿眼

沙

班APTT依抗

凝达比加群PT阿

相

曲

班(S)-Wartarin(F)-WarfarinCYP2C19Figure

3.Enzymes

Iinwolved

in

warfarin

metabollsm

in

humans.□

华法林

(

warfarin)□

3-

(α-苯基丙酮)-4-羟基香豆素□

S-华法林异构体比R-华法林异构体

的抗凝效率高5倍口

规格(2.5mg,3mg)100

片华法林钠片

3mg每片含华法林钠3mg1mgpink2mglavender

2-1/2mggreen

3mgtan4mg

blue5mg

peach6mg

teal7-1/2mgyellow10mgwhite(dye-free)传统抗凝药——华法林60片1以1IEPn所华法林钠片

252m2.5g上海性立n广有通俭同委上九属业在同生严传统抗凝方案的局限注射不便注射部位疼痛不方便长期使用药物治疗窗极窄起效和失效作用缓慢频繁监测调整剂量影响药效诸多因素DOAC的发明来源于传统抗凝药的局限性100片华法林钠片每片含华法林钠3mgNew/NovelOralAnticoagulants(NOACs)Non-warfarin

Oral

Anti

Coagulants(NOACs)Non-vitamin

K

antagonist

oral

anticoagulants(NOACs)●

Target-SpecificOralantiCoagulants(TSOCs)

Direct

Oral

Anti

Coagulants(DOACs)·Oral

Direct

Inhibitors(ODIs)直接口服抗凝药

Non-monitored

Oral

Anti

Coagulants(NOACs)DOAC的优势常规毋需监测，依从性佳起效迅速，失效迅速出血风险低—2—药物相互作用多

靶

点

一

→

单靶点注射

一

→

口服间接

—→

直接注射用直接

凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂

间接X

a因子抑制剂X

a

2004

2002达比加群

口

服DOAC的发展普通肝素

口服注射AlbanS.EurJClin

Invest.2005

Mar,35Suppl

1:12-20

TuininAG

Fur

Heart

12n0R-29·155-65

·直

接X

a因子

抑制剂Xa口服直接低分子肝素

ATIII,Xa,lla维生素K拮抗剂2008阿哌沙班利伐沙班口服II,

VII

IX,X1940s华法林普通肝素

ATII,Xa,lla1930s抗凝药物的研发历程：1980s那屈肝素

皮下注射lla1990s磺达肝癸钠

皮下注射比伐卢定

静脉注射DOAC对应作用靶点COAGULATIONCASCADEEXTRINSIC

PATHWAYINTRINSICPATHWAYCOLLAGENFIBRINMESH达比加群(Dabigatran)

比伐卢定(Bivalirudin)

阿加曲班(Argatroban)利伐沙班(

Rivaroxaban)阿哌沙班(Apixaban)艾多沙班(

Edoxaban)磺达肝葵(

Fondaparinux)PLATELETXICOFACTORVIIIXIIICOMMÓIATHWA肝素(UFH)低分子肝素(LWMH)华法林(warfarin)XII特征达比加群酯利伐沙班阿哌沙班依度沙班血浆峰浓度时间(h)22-41-42-4血浆谷浓度时间(h)12-2416-2412-2412-24生物利用度3%-7%66%,与食物同服100%50%62%前体药是否否否肾脏清除(%)80352750肝脏代谢：CYP3A4参与否是是(清除，很少)很少(4%)食物影响吸收否增加39%很少增加6%-22%需要与食物同服无必须无无建议H2受体拮抗剂/质子泵抑制

剂影响吸收降低12%-30%否否否胃肠道不良反应消化不良否否否清除半衰期(h)12-176-9(年轻);11-

13(老年)129-11DOAC药代动力学参数特点—3—适应症与禁忌症分类疾病/状态华法林DOACs备注瓣膜性

疾病机械瓣膜置换术后×生物瓣膜置换和/或瓣膜成形术后a√±3-6个月内仍建议华法林或阿司匹林，之后取决于抗凝指征和其他临床因素TAVla√±瓣膜性房颤√×瓣膜性房颤指房颤合并风湿性瓣膜病(中至重度二尖瓣狭窄

[二尖瓣面积≤1.5

cm²])非瓣膜性房颤√√VTEVTE不合并肿瘤√√VTE合并肿瘤√√VTE合并非胃肠道肿瘤，LMWH优于华法林，DOACS不劣于LMWH;VTE合并胃肠道肿瘤，阿哌沙班大出血事件低于其他

DOACsVTE预防√√其他抗磷脂综合征√×华法林仍为一线方案左心室血栓√√近年来证据显示DOACs与华法林在出血、全身性栓塞、卒中、

死亡率或左室血栓消退方面无显著差异左室辅助装置√±DOACS证据不足肾病综合征√士华法林/肝素类药物仍为一线方案，

DOACs的经验有限内脏静脉血栓(门静脉、脾、肠系膜)√±有限的证据提示DOACs是有效的颅内静脉窦血栓√√有限的证据显示华法林或DOACs似乎是安全有效的慢性冠状动脉疾病/外周动脉疾病×仅利伐沙班2.5mg

bid与阿司匹林联合用于存在缺血高风险

的慢性冠状动脉疾病/外周动脉疾病慢性血栓栓塞性肺动脉高压±华法林为首选方案，DOACs口服抗凝药物选择附：

√有适应症，×禁用，±证据有限a

表示3-6个月内的生物瓣膜置换、瓣膜成形术、TAVI

部分情况下可选择抗血小板治疗适应证达比加群利伐沙班阿哌沙班艾多沙班NVAF常规150mg

bid110mg

bid20mg

qda5mgbid*60mgqdVTE急性期胃肠外抗凝b≥5d15mg

bid,21d10mg

bid,7d*胃肠外抗凝b≥5d稳定期c150mg

bid20mg

qd5mgbid*60mg

qd延长期(6个月后)150mg

bid10mg

qd2.5mg

bid*60mg

qd预防-10mg

qd2.5mg

bid*-髋关节置换术后初始110mg,之后

220mg

qd,28-35d*10mg

qd,35d2.5mg

bid,32-38d-膝关节置换术后初始110mg,之后

220mg

qd,10d#10mg

qd,12d2.5mg

bid,10-14d-CAD/PAD常规2.5mg

bidd-Brand

NameWhat

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drug

lam

taking?COUMADIN°MARFAINSODNUW0WarfarinPradaxabgatanDabigatranWXareltoRivaroxabanEliquisapixabanApixabanSavaysaEdoxabanBevyxxdbetrixaban

capsulesBetrixabanGenericIs

therea

genericavailable?YesNoNoNoNoNoDrug

Image

and

Available

DrugStrengthsVariable275mg,110mg,or

150mgcapsule10mg,15

mg,

or

20mg

tablet5mg

or

2.5mgtablet15mg,30

mg,

or

60mg

tablet40mg

or80mg

capsuleDosing

FrequencyHowoften

do

I

take

this

drug?Once

DailyTwice

DailyOnce

Daily(followinga

three

week

loadingperiod

of

twice

daily

for

PE

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DVT)Twice

Daily(following

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one

week

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of

10

mg

twicedailyforPEandDVTOnce

DailyOnce

Daily(following

an

inital

single

dose

of160

mg,then

80

mgonce

daily

for

35

to

42

days)第22卷第9期

临床秀物治疗杂志

Vo22.Na92024

年

9

月

Sptombe,2024指南共识临床路径编者按

在心血管疾病的海疗领城，口服抗凝药物的应用是预防和治疗血检性疾病的美键手段。但由

于疾病本身的复杂性、患者的个体差异以及抗凝药物的特性，其管理社位面临诸多挑战。为了应对达些执战，并提怏一个规范化、标准化的工作路径，《口服抗凝药物治疗管理路径专家共识》应运而生。该共试由首都医科大学胜属北京安贞医院牵头，汇聚了来自全国31家医疗机构的药学和医学专

家的专业智慧。它不仅综合了国内外最断的指南、专家共试、药品说明书以及权威药学数摇库的信息，

还融入了抗凝药师、临床医师们丰富的临床实巍经验。旨在为临床药师及医师提供一套全面且实用的

口服放凝药物治疗管理路径，帮助他们更好地评做患者适应证与鉴恩证，进行血检和出血风险的准确

评估，合理选择药物并调整剂量，确保烯疗计划的有效实施，并通过定期随访来优化患者的长期管理，《口服抗凝药物治疗管理路径专家共识》真有以下几个显著亮点：①系统化；涵盖了风信息收集到

后续眼雎随诊的整个管理过程；②实用性；结合了实际操作中的鼻体案例，提供了易于遵德的操作指

导；③个性化；强调极据每位患者的真体情况定制个性化的治疗方案。该共识不仅是对现有文最的一个重要签萃，也凝聚了抗凝专家的经验及患者的意愿。为改善我国

口服抗凝药物的使用现状提出了切实可行的建议。它将有助于捉升医疗服务的质量，减少不必要的医

疗风险，最终达到改善患者生活质量的目标。期待这一共试能够被广泛来纳，并在实践中不断完善，成

为四血管病领域内不可或块的参考资料。口服抗凝药物治疗管理路径专家共识《口服扰凝药物治疗管理路径专家具识》助写组【摘要】为更好地规范和仇化口服抗凝药物的治疗管理，挺高患者的治疗效果和生活质量，由首都医科大学

附属北京安贞医院牵头，邀请了全国31家医疗机构的药学和医学专家共同制订了《口服抗凝药物治疗管理路径

专家典识》。本共识紧密围烧口服抗凝药物治疗管理的全过程进行闲述，也括信息收集、适应证与禁忌证的评物的患者提供参考。【关键词】共识；口既就凝药物；荡物治疗管理；路径【中围分类号】

R973.2【文献标识码】A【文章编号】1672-3384(2024)09-0001-23Doi:10.3969j.st.1672-3384.2024.09.001EspertconxmusehemedafontheremanagmentpatmayforalanliougudantdnegsWrobng

comite

of

esper

comueus

ontemedcatbontherapymunugement

PathayofOulantkcogpdatdhugs[Abhtract]Toenuncetesandrdzatonandoptimzabonofterpetbknangementforondl

antcouglant

dugs,

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and

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Lhiersiny,peartheadd

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indicabosandcotralndczbos,aenomof

thomboklsandbeedng

ids,dugekcdonand基金项目：闲家童点研发计划格准医学研究重点专项2TFO908)通怯作者：阳。博土主任药师。研究方向：西事骨理，相准临床药物治分，E-mul.liyangJ1629816kcomOAC的临床适应症及用法用量药物适应症疗程剂量利伐沙班急性冠状动脉综合征(经初始治疗稳定后):

作为氯吡格雷和阿司匹林治疗的附加治疗持续治疗1年2.5mg

bid预防和治疗急性心肌梗死或扩张性心肌病引起的左心室血栓推荐疗程≥3-6个月，如果血栓消退后左室功能没有改善或患者有其他持续的血栓危

险因素，可以考虑无限期治疗20mg

qd诱发性静脉血栓栓塞3个月(如果诱发性危险因素不再存在)15mg,bid持续21天，随后20mg

qd非诱发性静脉血栓栓塞或具有持续危险因

素的诱发性静脉血栓栓塞≥3个月15mg,bid持续21天，随后20mg

qd静脉血栓栓塞预防(急性期)持续31-39天10mg

qd全髋(膝)关节置换静脉血栓栓塞预防至少给予10至14天，并可延长至35天10mg

qd下肢浅静脉血栓(SVT)建议抗凝45天10mg

qd可作为磺达肝癸钠合理替代方案利伐沙班急性肝素诱导的血小板减少(HIT)伴或不伴

血栓形成服用21天或直到血小板计数恢复15mg

bid然后20mg

qd(HITT);15mg

bid(HIT不伴血栓形成)达比加群酯直到血小板计数恢复经胃肠外非肝素抗凝药物治疗≥5天后给予

150mg,bid(HITT);150mg

bid(HIT不伴血栓形成)阿哌沙班直到血小板计数恢复10mg

bid(持续1周)然后5mg

bid(HITT)5mg

bid(HIT不伴血栓形成)直接口服抗凝药物——超说明书用药—4—哺乳期

围手术期进食困难

极端体重妊娠期胃肠道

手术史月经期血小板

减少特殊人群老年

儿童肾功能

不全肝功能

不全

DRUG

SAFETYPregnancyand

Nursing特殊人群的用药安全Special

PopulationsRISKDANGERDrugsand

the

LiverDevelopmental-PediatricRenal-ReplaceObesityGeriatric》目前所有获批的口服抗凝药物都经肝脏代谢，肝功能异常可能导致出血增加。》在肝病患者中，应依据说明书或指南中的推荐来处方口服抗凝药物。在已确诊肝病或

有肝病风险的患者中，在给药前，应进行肝功能检查、血小板计数检查和凝血相应检

查，同时在治疗期间应持续监测。》如果转氨酶持续升高超过正常值3倍以上伴有胆红素升高，建议减低剂量或停用。》在大多数轻度肝损伤(

A级)患者中，尽管华法林是传统的治疗方案，但DOAC也被认为是替代方案之一。对于中度肝损伤(

B级

)的患者，当患者不适用于华法林时，可考虑慎用阿哌沙班、达比加群或依度沙班，禁用利伐沙班。》对于重度肝损伤(

C级)的患者，华法林是唯一推荐的药物。QamarA,Vaduganathan

M,Greenberger

NJ,etal.Oral

Anticoagulationin

PatientsWithLiver

Disease[J].Journalof

theAmerican

College

of

Cardiology,2018,71(19):2162-2175肝脏DOACChild-Pugh分级中国NMPA

美国FDA

欧洲药品管理局EMA阿哌沙班AAST/ALT>2倍ULN或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用不调整剂量不调整剂量；AST/ALT>2倍ULN或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用B源性凝血异常，且临床经验有限，

无法提供给药建议可能存在内源性凝血异常，且临床经验有限，无法提供给药建议不调整剂量；AST/ALT>2倍ULN或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用C不建议使用不建议使用不建议使用达比加群AAST/ALT>2倍ULN或肝脏疾病时不建议使用不调整剂量AST/ALT>2倍ULN或肝脏疾病时不建议使用BAST/ALT>2倍ULN或肝脏疾病时不建议使用谨慎使用；不调整剂量AST/ALT>2倍ULN或肝脏疾病时不建议使用CAST/ALT>2倍ULN或肝脏疾病时不建议使用不建议使用AST/ALT>2倍ULN或肝脏疾病时不建议使用艾多沙班A不调整剂量；AST/ALT>2倍ULN或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用不调整剂量；AST/ALT>2倍ULN或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用不调整剂量；AST/ALT>2倍ULN或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用B不调整剂量；AST/ALT>2倍ULN或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用不调整剂量；AST/ALT>2倍ULN或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用不调整剂量；AST/ALT>2倍ULN或TBIL≥1.5倍ULN时谨慎使用C不建议使用不建议使用不建议使用利伐沙班A不调整剂量不调整剂量不调整剂量B不建议使用不建议使用不建议使用C不建议使用不建议使用不建议使用指标

1分

2分

3分肝性脑病(

期

)无1-23-4腹水无轻度中、重

度总胆红素(umol/L)<3434-51>51白蛋白(g/L)>3528-35<28凝血酶原时

间延长(S)<44-6>6直接口服抗凝药物——根据肝功能调整剂量肝功能不全Child-Pugh分级肝功能不全剂量调整√

对于血栓合并CKD

患者，尚无确切证据表明哪种公式是

eGFR最佳计算公式。Cockcroft-Gault(C-G)公式是临床最常用的eGFR计算方法√

建议采用HAS-BLED评分评估VTE合并CKD

患者抗凝治疗的出血风险。√

肾功能监测频率应该考虑到肾脏疾病的特点和合并疾病的情况，评估肾脏功能是否短期发生变化。TABLE2TheMeostCommonlyUsedEqutiensfortheDervationofGFRFrom5erum

Creatinine

and

aNumber

of

other

ParametersMethodEqutionAdditionalVariablesCodkroftand

GautMDRD4-Varabestudy

equtionGFR(m/mn)-47250

mg/a×0.085if

femaleGFR

(m

/min7.73m²)=186×50(mg/d)-15×age-203×0.742

(ffmale)×121f

Bladk-American×0.763f

Japanese×1.233

f

ChineseMDRD4-Varablestudy

equation

(IDMStraccable)CKD-EPcreatinineequationGFR(mL

min.73m²)=175×50(mg/d-¹×ag-9208×0.7422=-0.329

if

female,-0411

f

maleK=0.7

if

female,0.9

if

male(female)×121iBladk-American×0.763if

Japanese×1.233ifChinese×1.018

iffemadle×1.159

if

BlackAdtaleddecnionoftacompdex

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readers

aredrected

o

SsnummeretL

(6CKD-EPI=CronisdneyDeseEpistmicooycoluboraba;GFR=gdomenlafitranionrat;DMS=isotpduionmauspetrometr;MDRD=ModfzafonofDetin|RenuDisese

Study;5Cr=srum

cmatnne

(mg/d).肾脏JAm

Coll

Cardiol

201974(17):2204-2215.81.RAAS系统激活，造成血液高凝状态：·D-二聚体增加·

纤溶酶原激活物抑制物1增加·

Angll

增加，动脉舒张功能受损2.炎症因子增多，导致血小板功能紊乱：·

血小板生成·血小板反应性·

血小板聚集3.患者血液粘稠度增加：·

有效血容量下降·

高脂血症Wesel/TssuewallMyocardialiseBtiafbrosi·Myocgytehypertrophy·Fibroelastos·Endocardal

fbosis

and

initration—-Venticlahypetrohy·

Mycardia

fbrodsVascdarfacters·Acceleratedatherosclerosis·Arterialwallcalcihcation·farteial

wal

tnesinhibito

i·Tesuefibrosis·Impuredarteid

vasodlatation·

↑

Tumor

necrosfactor·

fC-

reacthe

protein·Tv

onWllebrandfactor肾功能不全会增加高凝风险ALterators

inthe3componentsofWirchonsrisdconnbutetotheiecreasediskoftroboembolamincoexistentoxDandAF.ALteredprothrombobicdsfunetonofthecxdac

muscleandvasolarendzthelumpredlopobestothrombasfomafon.Thereissgnhcantintepbybetwentheindvbalefectors

adthe

comporertseftetriad.L=kterteuin.:meombln

amtrombhcomla·T

Pothrembin1&2·TwonWlebandfaxtorJAm

Coll

Cardiol201974(17):2204-2215.8·Atnialdlbtation·Atrial

asystole·

Left

atnalappendageneURE2Pathopbydadag

ofthehncreaed

TivembetkRiak

h

Coexkutent

csD

andAF·

TAngiotersinl

一:TH6Figure5Absorption

and

metabolism

of

the

diferent

NOACs.There

are

interaction

possibilties

at

the

level

of

absorption

orfirst

transformation,andatthelevelofmetabolizationandexcretion."AlsoviaCYP¹A2,CYP2]2,CYP2C8,CYP2C9,andCYP2C¹9.NOAC,non-vitaminKantagonistoralanticoagulant.SteffelJ,et

al.Europace.2021Apr

25:euab065.ApixabanApixabanBio-availability:50%EdoxabanEdoxabanBio-availability:62%ty

=

12h~27%Dabigatranetexilate→DabigatranBio-availability:3-7%ty=12-17h~80%不同DOAC肾脏代谢比例不同Rivaroxaban~50%(~4%Cyp3A4)

GutGutApixabanGutEdoxabanDabigatranesterase-mediatedhydrolysisBio-availability:

·66%(withouttg=5-9h

(young)11-13h(elderly)·≈100%(with

food)→Rivaroxabanty=10-14hfood)P-GD~50%GutCrCl>80ml/min12~17h12h10~14h5~9h(年轻人)11~13h(老年人)CrCI50~80

ml/min~17h~14.6h~14.6h~8.7

hCKDI期和Ⅱ期(+50%)(+16%)(+32%)(+44%)CrCl30~50

ml/min~19h~17.6h~9.4h~9.0hCKD

Ⅲ期(+320%)(+29%)(+74%)(+52%)CrCI

15~30ml/min~28h~17.3

h~16.9h~9.5

hCKD

IV期(+530%)(+44%)(72%)(+64%)CrCI≤15ml/min无相关数据————CKDV期，未透析(+36%)(+93%)(+70%)不同阶段CKD药物半

衰期及其对

DOAC

血浆浓度曲线下

面积的影响肾功能不全时的影响达比加群阿哌沙班利伐沙班艾多沙班表7

根据eGFR和抗凝阶段选择抗凝药物抗凝阶段CKD华法林利伐沙班阿哌沙班艾多沙班达比加

群酯LMWH普通肝素阿加曲班磺达肝

癸钠初始抗凝eGFR[ml/(min-1.73m²)]≥50+++++5+530~49+++++515~29++++a<15++ab透析++++长期抗凝eGFR[ml/(min-1.73m²)]≥50+++++30~49+++++15~29+++<15+透析+++注：“+”表明可应用，具体用量需参照共识和说明书；参照说明书和表4~5慎重使用；国内无适应证；

LMWH.

低分子肝素2021《静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识》肾功能不全抗凝药物的选择房颤与CKD常合并存在，且相互促进：·

房颤促进CKD发生发展·

随着肾功能下降，房颤患

病率和发病率增加a.高出血风险110mg

bid。b.

其他减量标准：体重≤60kg,

合并使用

P-gp抑制剂；根据EMA说明书，艾多沙

班应仅在仔细评估血栓栓塞和出血风险后才可用于高CrCl患者。c.满足下列3种条件中的2种采用2.5mgbid:

年龄≥80岁，体重≤60kg,CrCl≥133umol/L(1.5mg/dl)。黄色箭头：慎用15

mg30

mg15

mg

30mg2.5mg

BID·根据说明书禁用·非常有限的比较VKA与DOAC的RCT终点数据·个体化、多学科协作·患者参与共同决策，包括超适应证使用的知情同意Steffel

J,et

al.Europace.2021Apr25:euab065.达比加群

利伐沙班

艾多沙班

阿哌沙班20

mg

60

mg

bCrCl90

ml/min50

ml/min40

ml/min-30

ml/min15

ml/min

透析肾功能不全时剂量推荐

(

AF)DOAC在不同肾功能中的应用.5mg

BID/2.5

mg

BID°15Q

mg

BIDL.

110mg

BIDa肾功能分级达比加群利伐沙班阿哌沙班艾多沙班NVAFVTE*/TKA#NVAFVTECAD/PADTHA/TKANVAF*VTE*/TKANVAFVTE正常或轻度损害(CrCl≥50ml/min)150/11

Omg

bida150mg

bid之后220mgqd20mgqdD1-21:15mgbidD22:

20mgqd6M:10mg2.5mg

bid10mgqd5mgbidfD1-7:10mgbidD8:5mg

bid6M:2.5mgbid2.5mgbid60mgqdi60mgqdi中度损害(CrCl:30-49ml/min)110mg

bid150/110mgbidb首剂75mg

之后

150mgqd15mgqdD1-21:15mgbidD22:20/15mgqdd6M:10mg2.5mgbid10mgqd5mg

bidfD1-7:10mgbidD8:5mgbid6M:2.5mgbid2.5mgbid30mgqd30mgqd重度损害(CrCl:15-29ml/min)不推荐175mgbidc不推

荐不推荐15mgqd不推荐2.5mgbide不推荐2.5m

g

bidD1-7:10mgbidD8:5mgbid6M:2.5mgbid慎用30mgqd30mgqd(CrCl<15ml/min)

或透析不推荐不推

荐不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐2.5m9bid9D1-7:10mgbidD8:5mg

bid6M:2.5mgbid不推荐h不推荐不推荐根据肾功能调整剂量Randomizedcontrolled

trialsRE-LY2014:dabigatran

150mg30-501.01(0.79,1.30)3554RE-CRCUIT2017:dabigatran

150mg30-501.40(0.11,17.4512ENSURE-AF2017:edoxaban30mg15-501.8B(0.17,20.25155ENGAGE-AF2016:edoxaban

30mg30-500.76(0.58,0.98)2728ARISTOTLE

2012:apixaban²25-500.50(0.38,0.66)3017ROCKET-AF2011:rivaroxaban15mg30-500.84(0.58,1.23)2941J-ROCKET-AF2013:rivaroxaban

10mgSubtotal

(P=68.1%,p=0.005)30-501.22(0.78,1.91)0.83(0.58,1.18)28412691Observational

studiesAdeboyeje2017:apixaban15-500.45(0.23,0.874493Yu2018:edoxabanWeir2017:rivaroxabanWeir2018:rvaroxaban30-5015-5015-600.56(0.26,1.23Y1.20(0.66,2.20y0.86(0.36,2.05)1008876274Cha

2017:DOACs15-500.59(0.03,2.99)1078Yanagisawa2018:DOACs15-500.80(0.24,2.69e209Lee

2015:DOACs15-600.18(0.07,0.45)233Shin2018:DOACs15-50122(1.04,1.44)2216Makani2020:DOACs30-800.83(0.74,0.94)9118Weir2020:rivaroxaban15-301.01(0.69,1.48y1882Wetmore2020:DOACsSubtotal

(P=71.2%,p<0.001)30-600.76

(0.56,1.040.78(0.56,1.08)1914240529Overall

(P=69.8%,p<0.001)0.81(0.66,0.99)53220出

血事

件DOACBetterWarfarinBetterRandomlzed

controlled

trialsRE-LY2014:dabigatran

150mg30-500.56(0.37,0.85)3554ENSURE-AF2017:edoxaban30mgENGAGE-AF2016:edoxaban30mg15-500.18(0.01,3.7615930-500.87(0.65,1.18)2740ARISTOTLE

2012:apixaban²25-500.79(0.55,1.14)3017ROCKET-AF2011:rivaroxaban

15mg30-500.8B(0.65,1.19)2949Mao2014:rivaroxaban

15mg30-500.86(0.68,1.10)73J-ROCKET-AF2013:rvaroxaban

10mgSubtotal

(P=0.0%,p=0.57)30-500.82(0.25,2.69)2840.81(0.69,0.97)

2776Observational

studiesYu2018:edoxaban30-500.3B(0.19,0.76ye

1008Weir2017:rivaroxaban15-500.56(0.26,1.18y876Weir2018:rivaroxaban15-601.42(0.49,4.10)274Cha2017:DOACsYanagisawa2018:DOACs15-500.69(0.11,2.41)107815-500.25(0.01,5.12e

209Loe2015:DOACs15-600.78(0.21,3.00)233Shin2018:DOACs15-601.09

(0.83,1.4212216Makani2020;DOACs30-600.87(0.73,1.04)9118Weir2020:rivaroxaban15-301.35

(0.61,2.96

1882Wetrmore2020:DOACs30-600.88(0.76,1.03)1914Subtotal

(P=25.6%,p=0.21)0.89(0.77,1.02)36036Overall

(P=10.5%,p=0.33)0.86(0.78,0.95)48812血

栓

事

件DOACBetterWafarinBetter肾功能不全时，DOAC仍占有一定地位，该研究表明DOACs在预防AF和轻中度肾病患者

的血栓栓塞事件和降低出血风险方面优于华法林。轻中度肾病患者DOAC抗凝证据studios;theothersareadjusted(TableS2).Agents

in

Patients

With

Atrial

Fibrillation

and

CKD:A

Systematic

Review

and

Pairwise

NetworkMeta-analysis.AmJKidney

Dis.Figure3.ForestplotfortheoffectofDOACsversuswarfarin

on

bleeding

events

in

patientswith

AF

and

GFR

15-80mL/min.

"Apixabanwasdosedat5mgor2.5mgtwice

daily

for

a

subset

of

patientswith

at

least

2

of

the

fllowing

criteria:age

280y

body

weight

s60

kg,and

serum

creatinine

21.5

mg/dL."RR,not

HR,was

reported

in

this

study.Unadjusted

results

in

observationalFigure2.ForestpotfortheeffectsofDOACsversuswarfarin

on

thromboembolic

events

inpatienits

withAFand

GFR

15-60mu

min."Apxabanwasdosod

at

5mg

or

2.5mg

twioe

daily

for

a

subeet

of

patients

with

atleast

2

of

thefolowingcrtera:age280y

bodyweights60kg,andserum

cresatinine21.5mg/dL.RR,notHR,wasreportedinthisstudy.Unadjustedresultsinobserationalstudies;theothersareadjusted

(Table

S2).Su

X,et

al.Oral

Anticoagulant

2021,78(5):678-689.e1.StudyYear:DrugGFR(mLmin)HR(95%CI)SampleSizeGFR(mL/min)HR(95%

CI)Year:DrugSampleStudySize普通肝素低分子肝素根据肾功情况调整磺达肝癸钠根据肾功情况调整比伐卢定根据肾功情况调整华法林使用过程中需根据活化部分凝血活酶时间(APPT)调整剂量。肠外抗凝药

口服抗凝药使用过程中需根据国际标准化比值

(INR)调整剂量，老年人使用时应密切

监测血药浓度和不良反应。达比加群酯年龄≥75岁的房颤患者推荐剂量为

一日2次，每次110mg。年龄≥75岁的房颤患者推荐剂量15mg艾度沙班阿哌沙班无需根据年龄调整剂量。对于符合年龄≥80岁、体重≤

60

kg

或血清肌酐≥1

.

5

mg

/dl

三项中的两项或两项

以上的患者，EMA

、FDA

推荐

阿哌沙班的使用剂量为一日2

次，每次2.5mg。老年患者抗凝药物2015

ESC专家共识：老年人抗血栓治疗，Eur

Heart

J.利伐沙班年龄达比加群利伐沙班阿哌沙班艾多沙班65~75岁75~80岁≥80岁计算CrCl,根据CrCl

调整，不建议根据年

龄调整剂量计算CrCl,根据CrCl

调整，不建议根据

年龄调整剂量计算CrCl,根据CrCl和其他因素调整，不

建议根据年龄调整剂

量计算CrCl,根据CrCl

和其他因素调整，不

建议根据年龄调整剂量110

mg

bid15mg

qd(NVAF)20mg

qd(VTE)2.5mg

bidb特殊情况下15mg

qdc老年患者——DOAC剂量调

整PRIMARYOUTCOME:strokeorsystemicembolism95%C1.03to

7.881.8%3.3%0.0%%PatientsHR=0.3495%CI0.19to0.61,p<0.001Edoxaban

was

superiorto

placebo

for

stroke

and

systemic

embolismpreventionwithoutasignificant

increase

inthe

riskofmajorbleeding

events

inveryelderly

patientswith

nonvalvularatrialfbrillation.HRfor

major

bleding

events:1.87,95%C10.90

to

3.90.www.2

minutemEdoxaban

dosing

for

SPAF(Stroke

Prevention

in

Atrial

Fibrillation)60mg30mg15

mgB

ody

wt≤45kgleeding

historyIcr

15-30mL/minD

rug

interactionBleedingtendencye6.NSAD,antiplatelet

(ENGAGEtrial未

挪

除

有

使

用aspirin者

)The

NEW

ENGLAND

JOURNAL

ofMEDICINEORIGINALARTICLELow-DoseEdoxaban

in

Very

Elderly

Patients

withAtrialFibrillationK.Okumura

,M.Akao,T.Yoshida,M.Kawat

a,O.Okazaki,S.Akashi,K.Eshima,K.Tanizawa,M.Fukuzawa,T.Hayashi,M.Akishita,G.Y.H.Lip,andT.Yamashita,forthe

ELDERCARE-AF

Committees

and

Investigators*Low-Dose

Edoxaban

inVery

ElderlyPatientswithAtrial

Fibrillation极低剂量艾多沙班在房颤患者中应用B

ody

wt≤60kgClcr30-50

mLmin'Drug

interactionP-

glycoproteninhibitors,e.gcyelosporine,

dronedarone,erythromycin,ketoconazoleATRIALFIBRILLATIONINTHE

ELDERLY:WHATISTHE

EFFICACYOFEDOXABANFOR

STROKEPREVENTION,AND

ITS

RISK

FORBLEEDINGINTHEELDERLY?Death9.9%

vs.10.2%Per

patientyear984participants80+yearsofagewithhistoryof

nonvalvularatrialfibrillation.AF

patientsCHA₂DS₂-VASc21(Female≥2)Majorbleedingevents

and

Gl

bleedsOkumura

et

al.NEJM.Agust30,2020.HR=

2.85□Placebo□

Edoxaban15MGEDOXABAN2.3%Edouaban@2minmed6.7%2.3%PLACEBCPacebo3.0%0.8%妊娠患者未孕孕早期和中期孕晚期险倍85%55%√

妊

娠

期

血

栓

栓

塞

性

疾

病

的患病率为0.6/1000~1.8/1000,√是

非

妊

娠

期

女

性

发

病

风

险的

4

~

5

倍PE20%-25%市第一孕期第二孕期第三孕期

产后Ow

20w>50%发生在前20周而巾

…………

…………

2倍叩巾巾巾巾巾巾巾巾…………

9倍产后2-6周

而帅师市而帅师而而师师而师师师师中师中而帅而中师而

0

师而而师中师中师中师中而

DVT

而师师而师师而师师而师师师帅师师师师中中而帅而师中而师帅而师帅而师帅而师帅而师而KatherineM,etaL.VenousThromboembolismAssociatedWithPregnancy.JACCFocusSeminar,VOL.76,NO.18,2020

妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识2021风5血栓的是正

常

人

患长期卧床Virchow'sTriad血液高凝状态妊娠期血栓风险D-二聚体增高围产期体内激素水平改变围产期腹腔压力大血管壁损伤腿围不一致羊水粘稠流瘀滞手术药品名称作用机制监测代谢/清除妊娠分类通过胎盘屏障华法林维生素K拮抗剂INR肝脏X,机械瓣置换者D级是普通肝素增强抗凝血酶IaPTT肝脏C否依诺肝素增强抗凝血酶Ⅲ

对Xa和lla的抑制抗Xa因子肝脏代谢，肾脏清除B否达肝素钠增强抗凝血酶IXa和lla的抑制抗Xa因子肾脏B否磺达肝癸钠增强抗凝血酶I

对Xa的抑制抗Xa因子肾脏B否达比加群直接凝血酶抑制剂NA主要在肾脏排泄C可能阿哌沙班选择性Xa抑制剂NA肝脏代谢，尿液和粪便排泄C是利伐沙班选择性Xa抑制剂NA肝脏代谢，尿液和粪便排泄C可能艾多沙班选择性Xa抑制剂NA主要通过尿液排泄C可能Prophylaxis

Indications·ImmobilityPregnancy

Risks·Warfarin(postpartum)·Systemic

lytics·Embolectomy·Thrombectomy妊娠期抗凝风险因素好娠期预防措施产期预防措施孕前VTE史与大手术无关与大手术有关妊娠合并症存在以下任一情况：活动性自身免疫性或炎症性疾病督病综合征心力衰竭1型糖尿病肾病恶性肿膚谦状挺胞病暂时性危险因素以下任一情

况

：卵果过度刺激综合征

妊娠期外科手术妊娠的吐产科及其他危险因素VTE家族史年龄》35岁评估时BMI>30kgm²

产次》3次截瘫或者长时间制动者

全身性感染重度子病前期多胎妊娠剖宫产术严产后出血或大骗血者总产程时长》24h多学科会诊制定预防策略妊娠期全程使用LMWH临产或择期分娩前24h停用LSIWH多学科会诊制定预防策略妊娠28周开始使用LAIWH临产或择期分娩前24h停用LMWH多学科会诊制定预防策略评估确诊VTE后启用LMWH用药前需排除出血风险病情缓解、临产或择期分娩前24h停用LMWH多学科会诊制定预防策略评估VTE发生风险后启用LMWH用药前需排除出血风险仅限治疗期间使用3个危险因素者，本共识既不推荐也不反对在孕28周

后开始使用LWH.但强调需要仔细评估，在排除出血风险和充分权衡利弊后，慎重启用LMWH,

临产或择期分娩前24h停用LMWH评估并排除出血风险后重启LMWH抗凝

重启时机：阴道分娩后4~6h时宫产术后6~12h持续用药至产后12周评估并排除出血风险后，产后6-12h启用LMWH持续用药至产后6周评估并排除出血风险后，产后24h启用LMWH持续用药至产后6周无评估并排除出血风险后，于产后24h启用LMWH

2个危险因素者，住院期间使用3个危险因素者，使用LMIWH至产后7d

4个危险因素者，使用LIWH至产后10d静脉

血

栓栓

塞症(

venous

thromboembolism,VTE)

是深静脉血栓形成(deep

vein

thrombosis,DVT)和

肺

栓

塞(pulmonary

embolism,

PE)的

统

称。

DVT

是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉

回流障碍性疾病，常发生于下肢，少数见于肠系膜

静脉、上肢静脉、颈静脉或颅内静脉系统；若血栓脱

落

阻

滞

于

肺

动

脉

则

会

导

致PE

。

孕

产

妇

发

生DVT、PE

的

风

险

以

及

因VTE

导致的死亡率均明显高于正

常人群。近年来，随着人们生活方式的改变和我国生育政策的调整，高龄孕产妇、肥胖和妊娠并发

症或合并症日趋增多，妊娠期及产褥期VTE

的

发

病

率明显增高，严重威胁孕产妇的生命安全。筛查VTE

的高危因素并进行早期预防，可以有效降低其

发病率。然面，我国不同地区、各级医疗机构对

VTE

的防治策略和认知水平参差不齐，因此，制定

适合于我国国情的妊娠期及产褥期VTE

的

防

治

规

范

尤

为

必

要

。中华医学会妇产科学分会产科学组在参考中

华医学会外科学分会血