颍州区中小学幼儿园学生特异体质调查表

颍州区中小学幼儿园学生特异体质调查表学校名称：________________________班级：________________________调查日期：______年____月____日填表人：________________________说明：1.为保障学生在校期间的身体健康与生命安全，请家长/监护人如实、详细填写此表，如有隐瞒或漏报，由此引发的后果由家长/监护人承担。2.特异体质包括但不限于以下列举类型，若学生存在未列举的特殊健康状况，请在“其他特异体质”栏详细说明。3.此表信息将严格保密，仅用于学校日常管理、教育教学安排及应急处置。4.如学生体质状况发生变化，家长/监护人应及时书面告知学校更新信息。一、学生基本信息项目内容项目内容学生姓名________________________性别□男□女出生日期______年____月____日学号/学籍号________________________家长/监护人姓名________________________联系电话（常用）________________________备用联系电话________________________家庭住址________________________二、特异体质调查内容（请在对应选项后“□”内打“√”，可多选，需详细说明的请补充）（一）过敏性疾病1.过敏性鼻炎□详细说明（过敏原、症状、发作频率）：________________________2.过敏性哮喘□详细说明（过敏原、诱发因素、急救药物、发作史）：________________________3.食物过敏□详细说明（过敏食物种类、过敏反应、急救措施）：________________________4.药物过敏□详细说明（过敏药物名称、过敏反应、替代药物）：________________________5.接触性过敏（如花粉、尘螨、动物毛发等）□详细说明（过敏原、症状）：________________________6.其他过敏性疾病□名称及详情：________________________（二）心血管系统疾病1.先天性心脏病□详细说明（具体类型、治疗情况、是否限制运动）：________________________2.心律失常□详细说明（类型、发作特点、急救措施）：________________________3.高血压□详细说明（确诊时间、血压控制情况、用药情况）：________________________4.心肌炎□详细说明（患病时间、治疗效果、注意事项）：________________________5.其他心血管疾病□名称及详情：________________________（三）呼吸系统疾病1.支气管哮喘（非过敏性）□详细说明（诱发因素、发作频率、急救药物）：________________________2.慢性支气管炎□详细说明（症状、治疗情况、季节特点）：________________________3.肺功能不全□详细说明（程度、限制活动范围）：________________________4.其他呼吸系统疾病□名称及详情：________________________（四）神经系统疾病1.癫痫□详细说明（发作类型、发作频率、诱发因素、急救药物、发作时处理方法）：________________________2.脑瘫□详细说明（严重程度、伴随症状、日常护理需求）：________________________3.偏头痛□详细说明（发作特点、诱发因素、缓解方式）：________________________4.其他神经系统疾病□名称及详情：________________________（五）内分泌及代谢性疾病1.糖尿病□详细说明（类型、血糖控制情况、用药/胰岛素使用情况、饮食注意事项、低血糖应急措施）：________________________2.甲状腺功能异常（甲亢/甲减）□详细说明（类型、治疗情况、症状）：________________________3.肥胖症（合并并发症）□详细说明（并发症情况、饮食运动建议）：________________________4.其他内分泌及代谢性疾病□名称及详情：________________________（六）血液系统疾病1.贫血（重度）□详细说明（类型、治疗情况、饮食要求）：________________________2.血友病□详细说明（类型、出血特点、急救措施、用药情况）：________________________3.白血病□详细说明（治疗阶段、注意事项、护理需求）：________________________4.其他血液系统疾病□名称及详情：________________________（七）骨骼肌肉系统疾病1.脊柱侧弯（重度）□详细说明（程度、治疗方案、是否限制运动）：________________________2.先天性关节畸形□详细说明（部位、功能影响、护理需求）：________________________3.重症肌无力□详细说明（病情程度、症状、注意事项）：________________________4.其他骨骼肌肉系统疾病□名称及详情：________________________（八）精神及心理疾病1.抑郁症□详细说明（确诊时间、治疗情况、情绪特点、监护需求）：________________________2.焦虑症□详细说明（类型、发作诱因、缓解方式）：________________________3.自闭症谱系障碍□详细说明（程度、沟通能力、行为特点、护理需求）：________________________4.注意力缺陷多动障碍（ADHD）□详细说明（症状表现、干预措施）：________________________5.其他精神及心理疾病□名称及详情：________________________（九）其他特异体质1.无上述特异体质□2.有上述未提及的特异体质□详细说明（疾病名称、症状、治疗情况、注意事项、急救措施等）：________________________三、日常护理与应急处置说明1.学生日常在校需特别注意的事项：________________________2.学生突发不适时的应急处置流程及联系人：________________________3.学生是否携带常用药物到校（如哮喘吸入剂、抗过敏药等）□是□否药物名称及使用说明：________________________4.学生是否有传染性疾病史（如肺结核、水痘等）□是□否详细说明（疾病名称、治愈时间、是否仍有传染性）：________________________四、监护人确认与承诺本人系上述学生的________________（关系，如父亲/母亲/监护人），郑重承诺：已认真阅读并理解此调查表的所有内容及说明。上述填写的学生特异体质信息完全真实、准确、完整，无任何隐瞒或误导。愿意配合学校针对学生特异体质开展的各项管理工作，主动及时告知学校学生体质变化情况。如因本人填写信息不实或未及时更新信息导致学生在校期间发生意外，本人承担全部责任。监护人签字：________________________签字日期：______年____月____日五、学校审核意见班主任审核意见：________________________