外出输液治疗协议书

PAGE外出输液治疗协议书甲方（患者方）：姓名：性别：年龄：身份证号：家庭住址：联系电话：乙方（医疗机构方）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方因自身健康原因需要接受外出输液治疗服务，乙方具备提供该项服务的专业资质和能力，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方外出输液治疗事宜达成如下协议：一、服务内容及要求1.服务内容：乙方为甲方提供特定药物的输液治疗服务，具体药物名称、剂量、输液疗程等以甲方的病情诊断及乙方医生开具的治疗方案为准。2.服务要求乙方应派遣具备相应资质和经验的医护人员前往甲方指定地点进行输液治疗操作。输液治疗所使用的药品、医疗器械等应符合国家相关质量标准和规定，并确保来源正规、渠道合法。医护人员在进行输液治疗前，应详细询问甲方的病史、过敏史等信息，严格按照医疗规范进行操作，确保治疗安全、有效。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解输液治疗的具体方案、所用药物的名称、功效、不良反应等信息。有权要求乙方按照约定的时间、地点和服务标准提供输液治疗服务。在输液治疗过程中，如出现不适或疑问，有权向乙方医护人员提出咨询和要求解释。2.义务向乙方如实告知自身的健康状况、病史、过敏史等相关信息，以便乙方制定合理的治疗方案。按照乙方要求，提前做好输液治疗场所的准备工作，确保环境安全、整洁、便于操作。配合乙方医护人员的工作，遵守输液治疗期间的各项注意事项，按时接受治疗。按照本协议约定向乙方支付输液治疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与治疗相关的信息，并根据甲方的实际情况制定合理的输液治疗方案。有权按照本协议约定收取输液治疗费用。在甲方未按照约定支付费用或违反本协议其他条款时，有权暂停或终止输液治疗服务，并要求甲方承担相应责任。2.义务严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业的相关规范和标准，为甲方提供安全、有效的输液治疗服务。按照约定的时间、地点派遣合格的医护人员携带必要的药品和医疗器械前往甲方处进行输液治疗。治疗过程中，密切观察甲方的身体状况，如发现异常情况及时采取相应的救治措施，并告知甲方及相关家属。对甲方的个人信息及治疗情况予以保密，不得泄露给无关第三方，但法律法规另有规定的除外。三、费用及支付方式1.费用标准：本次外出输液治疗服务费用总计为人民币元（大写元整）。费用明细如下：药物费用：元医护人员出诊费：元医疗器械及耗材费用：元其他费用（如有）：元2.支付方式：甲方应在本协议签订之日向乙方支付预付款人民币元（大写元整）；在输液治疗服务全部完成后的个工作日内，甲方将剩余费用人民币元（大写元整）支付至乙方指定账户。乙方指定收款账户信息如下：开户银行：账号：户名：四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停或终止输液治疗服务，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。若甲方故意隐瞒或虚报自身健康状况、病史、过敏史等信息，导致乙方制定的治疗方案有误或引发不良后果的，甲方应承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的一切损失。若甲方违反输液治疗期间的注意事项，不配合乙方医护人员的工作，导致治疗效果受到影响或出现其他不良后果的，甲方应自行承担责任，乙方不承担任何赔偿责任。但乙方有过错的除外。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间、地点派遣合格的医护人员提供输液治疗服务，每逾期一日，应按照服务费用总额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的费用，同时乙方应按照服务费用总额的%向甲方支付违约金。若乙方提供的药品、医疗器械等不符合国家相关质量标准和规定，或医护人员在输液治疗过程中存在违规操作，导致甲方人身损害或其他不良后果的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如有）、死亡赔偿金（如有）等。若乙方泄露甲方的个人信息及治疗情况，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。五、风险承担1.在输液治疗过程中，因不可预见、不可避免的意外情况（如不可抗力、甲方自身特殊体质等）导致甲方人身损害或其他不良后果的，乙方应及时采取救治措施，并根据实际情况与甲方协商解决。如双方对责任承担存在争议，可按照本协议约定的争议解决方式处理。2.甲方应自行承担因自身原因导致的输液治疗风险，如不遵守医嘱、私自增减药量等。乙方在尽到合理注意义务和符合医疗规范的情况下，对因甲方自身原因引发的不良后果不承担责任。六、保密条款1.双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起年。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次输液治疗服务全部完成且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双