中国骨质疏松症诊疗指南

中国骨质疏松症诊疗指南一、概述与流行病学特征骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。该疾病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。基于世界卫生组织（WHO）的诊断标准，骨质疏松症在临床医学中被定义为一种严重的骨骼代谢障碍，其核心病理生理改变在于骨重建失衡，即骨吸收超过骨形成。在中国，随着人口老龄化进程的加速，骨质疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题。流行病学调查显示，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性约为32.1%，男性约为6.0%；而65岁以上老年人群的患病率更是显著升高，女性达到51.6%，男性达到10.7%。更为严峻的是，骨质疏松性骨折（即脆性骨折）是骨质疏松症最严重的后果，也是老年患者致残和致死的主要原因之一。据估算，我国2018年骨质疏松性骨折的发生率约为620万例，且预计未来几十年内将呈爆发式增长。髋部骨折作为最严重的骨质疏松性骨折，患者一年内死于各种并发症的比例高达20%，而存活者中约50%致残，生活无法自理，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。二、发病机制与病理生理骨质疏松症的发病机制复杂，主要涉及内分泌、营养、遗传、免疫及物理力学等多个方面。其核心在于骨重建过程的负平衡。1.雌激素缺乏雌激素对维持骨代谢平衡起着至关重要的作用。对于绝经后女性，雌激素水平的显著下降是导致骨丢失的主要原因。雌激素能够抑制破骨细胞的分化与活性，促进破骨细胞凋亡。当雌激素缺乏时，破骨细胞活性增强，骨吸收功能增加，同时成骨细胞产生的骨基质不足以弥补丢失的骨量，导致高转换型骨质疏松。2.年龄相关因素随着年龄增长，肠道钙吸收能力下降，肾脏1α-羟化酶活性降低，导致活性维生素D合成减少，继发性甲状旁腺素（PTH）分泌增加。PTH水平的升高会刺激破骨细胞，加速骨转换，特别是对皮质骨的吸收作用更为明显，导致骨小梁变细、断裂，皮质骨变薄。3.遗传与分子生物学机制遗传因素在骨质疏松症的发生中起重要作用，峰值骨量的60%至80%由遗传因素决定。目前研究发现，多个基因位点与骨密度及骨折风险相关，如VDR基因、COL1A1基因、LRP5基因等。此外，Wnt/β-catenin信号通路在骨形成调节中处于核心地位，该通路的抑制会导致成骨细胞分化受阻，骨形成减少。4.营养与生活方式钙和维生素D的摄入不足是骨质疏松的重要环境因素。长期蛋白质摄入不足或过量均会影响骨基质形成。此外，过量饮酒、吸烟、过量饮用咖啡因饮料以及长期缺乏体力活动，均会通过不同途径干扰骨代谢，加速骨丢失。三、临床分类与危险因素1.临床分类骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症：包括绝经后骨质疏松症（I型，一般发生在绝经后5-10年内）、老年性骨质疏松症（II型，一般指70岁以后发生的骨质疏松）以及特发性骨质疏松症（主要发生在青少年，病因尚不明）。继发性骨质疏松症：指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物引起的骨质疏松，常见原因包括内分泌疾病（如甲亢、甲旁亢、糖尿病、库欣综合征）、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、肿瘤以及长期使用糖皮质激素等。2.骨质疏松症的危险因素骨质疏松症的危险因素分为不可控因素与可控因素。类别具体因素影响机制说明不可控因素种族白种人、黄种人风险高于黑种人老龄年龄越大，骨重建越趋向于负平衡女性绝经雌激素水平断崖式下跌，骨吸收增加母系家族史遗传易感性，尤其是髋部骨折家族史可控因素低体重BMI<19kg/m²，骨机械刺激不足，骨量储备低性激素低下包括早绝经、卵巢切除、男性性功能减退等吸烟、过度饮酒抑制成骨细胞，干扰钙吸收，增加皮质醇分泌缺乏体力活动废用性萎缩，骨重建缺乏机械应力刺激营养失衡钙、维生素D、蛋白质摄入不足影响骨代谢药物长期应用糖皮质激素、抗惊厥药、质子泵抑制剂等疾病影响糖尿病、甲亢、慢性肾病、类风湿关节炎等四、临床表现与诊断标准1.临床表现骨质疏松症早期往往没有明显的临床症状，被称为“静悄悄的流行病”。随着病情进展，主要表现为：疼痛：腰背疼痛或全身骨痛是最常见的症状。疼痛通常在负重后加重，活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。脊柱变形：椎体压缩性骨折可导致身高变矮、驼背等脊柱畸形。严重的胸椎后凸可影响心肺功能；腰椎后凸可导致腹部突出，影响消化功能。脆性骨折：指在受到轻微创伤（如从站立高度或更低高度跌倒）或日常活动中即发生的骨折，属于完全性骨折。常见部位为椎体（胸、腰椎）、髋部（股骨颈、转子间）和桡骨远端（Colles骨折）。发生一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险显著增加。2.诊断方法与标准骨质疏松症的诊断基于病史、体格检查及辅助检查，其中骨密度（BMD）测量是诊断的金标准。(1)骨密度（BMD）测定目前临床常用的BMD测量方法是双能X线吸收检测法（DXA）。DXA测量值是目前国际公认的骨质疏松症诊断标准。其他检测方法如定量计算机断层照相术（QCT）虽能测量体积骨密度，但目前尚未普遍用于诊断。诊断标准（基于DXA测量值）：正常：T值≥-1.0骨量减少（低骨量）：-2.5<T值<-1.0骨质疏松症：T值≤-2.5严重骨质疏松症：T值≤-2.5，且伴有一处或多处脆性骨折注：T值=(实测BMD值同种族同性别正常青年人峰值BMD)/正常青年人BMD标准差。注：T值=(实测BMD值同种族同性别正常青年人峰值BMD)/正常青年人BMD标准差。(2)骨转换标志物（BTMs）BTMs是骨组织本身代谢（分解与合成）的产物，分为骨形成标志物和骨吸收标志物。在临床上，BTMs主要用于：评估骨丢失速率；评估骨丢失速率；监测药物治疗反应；监测药物治疗反应；预测骨折风险（独立于BMD）。预测骨折风险（独立于BMD）。常用的骨形成标志物包括血清碱性磷酸酶（BALP）、骨钙素（OC）、I型前胶原N-端前肽（PINP）；骨吸收标志物包括血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP5b）、血清I型胶原C-末端肽（S-CTX）和尿I型胶原C-末端肽（U-CTX）。(3)影像学检查对于有疼痛症状但DXA未达到骨质疏松标准的患者，X线摄片或CT检查可能发现椎体压缩性骨折。MRI对于鉴别新鲜与陈旧椎体骨折、判断骨折愈合情况具有重要价值。五、鉴别诊断流程在确诊原发性骨质疏松症之前，必须排除其他导致骨量降低或骨折的疾病。鉴别诊断主要依据临床病史、体格检查、实验室生化检查及影像学资料。1.实验室检查必查项目血常规、尿常规、尿钙/肌酐比值血常规、尿常规、尿钙/肌酐比值肝肾功能肝肾功能血清钙、磷、碱性磷酸酶血清钙、磷、碱性磷酸酶血清蛋白电泳（排除多发性骨髓瘤）血清蛋白电泳（排除多发性骨髓瘤）甲状旁腺素（PTH）甲状旁腺素（PTH）25-羟基维生素D[25(OH)D]25-羟基维生素D[25(OH)D]甲状腺功能甲状腺功能性激素水平（雌二醇、睾酮等）性激素水平（雌二醇、睾酮等）2.重点排除疾病骨软化症：主要表现为骨矿化不足，X线可见假性骨折，血钙磷代谢异常，维生素D缺乏。原发性甲状旁腺功能亢进症：表现为高血钙、低血磷、高PTH，骨转换增高，需手术切除腺瘤。多发性骨髓瘤：表现为骨痛、贫血、肾功能损害，血清单克隆免疫球蛋白升高，影像学可见溶骨性破坏（“虫蚀样”改变）。成骨不全症：遗传性结缔组织病，表现为蓝巩膜、耳聋、关节松弛及多发性骨折。转移性骨肿瘤：多有原发肿瘤病史，影像学可见成骨性或溶骨性破坏，伴剧烈疼痛。六、治疗原则与策略骨质疏松症的治疗目标包括：缓解疼痛、增加骨密度、改善骨质量、降低骨折风险。治疗策略应采取综合措施，包括基础措施、药物干预及康复治疗。1.基础措施基础措施是所有骨质疏松症患者必须采取的生活方式干预，适用于所有人群。调整生活方式：饮食：摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食。推荐每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/kg体重。运动：规律负重及肌肉力量训练，如散步、慢跑、太极拳、瑜伽等，每周至少3次，每次30分钟以上。运动不仅能增加骨量，还能改善平衡能力，降低跌倒风险。日照：建议上午11:00至下午15:00之间，尽可能暴露皮肤于阳光下晒15~30分钟，以促进体内维生素D的合成。不良嗜好纠正：避免吸烟，限制饮酒，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料。预防跌倒：改善居住环境照明，清除地面障碍物，使用扶手、防滑垫，佩戴视力矫正镜，合理使用助行器。骨健康基本补充剂：钙剂：钙是骨骼矿物质的基础。我国营养学会推荐成人每日元素钙摄入量为800mg，50岁以上人群及绝经后女性每日推荐摄入量为1000~1200mg。当饮食摄入不足时，应补充钙剂。常见钙剂包括碳酸钙和柠檬酸钙。碳酸钙含钙量高（40%），需在餐中或餐后服用以减少胃肠道刺激；柠檬酸钙含钙量较低（21%），不受胃酸影响，适合胃酸缺乏者或老年人空腹服用。维生素D：维生素D能促进钙吸收，调节骨代谢。推荐成人每日摄入量为400IU（10μg），65岁以上及骨质疏松患者推荐每日800~1200IU（20~30μg）。治疗期间应监测血清25(OH)D水平，以维持在30ng/mL（75nmol/L）以上为理想目标，以保证治疗效果。2.药物干预适应症：具备以下情况之一者，需考虑使用抗骨质疏松药物。确诊骨质疏松症（BMDT值≤-2.5），无论是否有过骨折；确诊骨质疏松症（BMDT值≤-2.5），无论是否有过骨折；骨量减少（BMDT值-2.5~-1.0）且发生过脆性骨折；骨量减少（BMDT值-2.5~-1.0）且发生过脆性骨折；骨量减少患者，FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%（基于中国人群参数）。骨量减少患者，FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%（基于中国人群参数）。抗骨质疏松药物按作用机制主要分为以下几类：药物类别代表药物作用机制适用人群与特点用法与注意事项抑制骨吸收药物双膦酸盐类(阿仑膦酸钠、唑来膦酸等)抑制破骨细胞活性，诱导凋亡绝经后OP、男性OP的一线首选阿仑膦酸钠每周1次；唑来膦酸每年1次静滴。需注意食管炎、下颌骨坏死（ONJ）、非典型股骨骨折风险。RANKL抑制剂(地舒单抗)抑制RANKL与RANK结合，阻断破骨细胞形成高骨折风险、肾功能不全者每6个月皮下注射60mg。长期使用需警惕ONJ，停药后骨量快速丢失，建议序贯使用双膦酸盐。选择性雌激素受体调节剂(雷洛昔芬)选择性作用于雌激素受体绝经后OP，尤其适用于乳腺风险高者每日口服。增加静脉血栓栓塞风险，有静脉血栓史者禁用。降钙素抑制破骨细胞，中枢镇痛骨折急性期疼痛鼻喷或注射。长期使用易产生抗体失效，建议疗程不超过3个月。促进骨形成药物甲状旁腺激素类似物(特立帕肽)刺激成骨细胞活性，促进骨形成严重骨质疏松、多发骨折每日皮下注射。疗程不超过24个月。高钙血症禁用，治疗期间需监测血钙。其他药物活性维生素D及其类似物(阿法骨化醇、骨化三醇)促进钙吸收，抑制PTH分泌老年OP，肾功能减退者小剂量开始，定期监测血钙尿钙。维生素K2(四烯甲萘醌)促进骨钙素羧化，促进骨矿化OP辅助治疗餐后服用。服用华法林患者禁用。中成药(仙灵骨葆等)补肾壮骨，增加骨密度OP辅助治疗根据辨证施治使用。3.药物联合与序贯治疗联合用药：通常不建议联合使用相同作用机制的药物（如两种双膦酸盐）。钙剂和维生素D是基础，可与任何抗骨松药物联用。对于极高危骨折风险患者，可考虑联合使用抑制骨吸收和促进骨形成药物（如特立帕肽+地舒单抗），但需权衡成本与获益，且证据尚不充分。序贯治疗：特立帕肽或阿巴洛肽（促进骨形成）治疗结束后，为维持疗效，应序贯使用抑制骨吸收药物（如双膦酸盐或地舒单抗），否则骨量会迅速下降。特立帕肽或阿巴洛肽（促进骨形成）治疗结束后，为维持疗效，应序贯使用抑制骨吸收药物（如双膦酸盐或地舒单抗），否则骨量会迅速下降。口服双膦酸盐转为静脉注射双膦酸盐，或反之，需根据患者依从性及肾功能情况决定。口服双膦酸盐转为静脉注射双膦酸盐，或反之，需根据患者依从性及肾功能情况决定。七、骨质疏松性骨折的治疗与处理骨质疏松性骨折的治疗原则是：复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗。与普通创伤骨折不同，骨质疏松性骨折愈合慢、再骨折风险高，因此抗骨质疏松治疗是骨折治疗不可或缺的一部分。1.常见部位骨折处理椎体压缩性骨折：保守治疗：适用于疼痛不剧烈、神经功能无损、椎体压缩不严重者。包括卧床休息、佩戴支具、镇痛及早期康复。微创手术：经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）。适用于疼痛剧烈、椎体塌陷严重、生活质量严重受影响者。能迅速缓解疼痛，恢复椎体高度。但需注意骨水泥渗漏风险及对邻近椎体的力学影响。髋部骨折：股骨颈骨折：对于移位明显或GardenIII-IV型骨折，首选人工关节置换术（全髋或半髋），以利于早期下床活动，减少卧床并发症。股骨颈骨折：对于移位明显或GardenIII-IV型骨折，首选人工关节置换术（全髋或半髋），以利于早期下床活动，减少卧床并发症。股骨转子间骨折：首选髓内固定（如PFNA、Gamma钉）或髓外固定（DHS、钢板），手术目的是获得坚强固定，允许早期活动。股骨转子间骨折：首选髓内固定（如PFNA、Gamma钉）或髓外固定（DHS、钢板），手术目的是获得坚强固定，允许早期活动。桡骨远端骨折：多采用手法复位外固定，对于不稳定骨折可考虑切开复位内固定。2.围手术期抗骨质疏松药物管理双膦酸盐：择期手术前可停用，以避免影响骨愈合（尽管证据尚存争议）。急性骨折术后，待伤口稳定后（通常术后2周）可恢复使用。地舒单抗：不抑制骨矿化，对骨折愈合影响较小，可在围手术期继续使用，但需注意低钙血症风险。特立帕肽：促进骨折愈合，可考虑在术后早期使用。八、随访与监测骨质疏松症是一种慢性疾病，需要长期管理。治疗期间应进行规范的随访，以评估疗效、监测不良反应、提高依从性。1.随访频率开始治疗后，建议每3~6个月随访一次，了解药物依从性、不良反应、新发骨折情况及跌倒风险变化。开始治疗后，建议每3~6个月随访一次，了解药物依从性、不良反应、新发骨折情况及跌倒风险变化。每年进行一次骨密度（DXA）复查，评估BMD变化。每年进行一次骨密度（DXA）复查，评估BMD变化。使用骨转换标志物（BTMs）的患者，可在治疗开始后3~6个月复查，以早期判断药物反应活性。使用骨转换标志物（BTMs）的患者，可在治疗开始后3~6个月复查，以早期判断药物反应活性。2.疗效评估骨密度变化：通常认为，腰椎和全髋部BMD增加≥3%或维持在稳定状态（变化在测量误差范围内）视为治疗有效。BMD下降超过测量误差范围（通常>1%-2%）提示治疗失败或依从性差。骨转换标志物变化：抑制骨吸收药物（如双膦酸盐）使用后，S-CTX或PINP应下降≥30%~50%；促进骨形成药物使用后，PINP应显著升高。BTMs的变化通常早于BMD。临床终点：未发生新发脆性骨折是评价治疗成功的金标准。3.药物假期对于口服双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）治疗3~5年后，若BMD稳定且无新发骨折，可考虑进入“药物假期”，期间需定期监测BMD和BTMs。一旦BMD下降或骨折风险增加，应重新开始治疗。对于口服双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）治疗3~5年后，若BMD稳定且无新发骨折，可考虑进入“药物假期”，期间需定期监测BMD和BTMs。一旦BMD下降或骨折风险增加，应重新开始治疗。静脉双膦酸盐（唑来膦酸）治疗3年后可考虑暂停。静脉双膦酸盐（唑来膦酸）治疗3年后可考虑暂停。地舒单抗、特立帕肽、雷洛昔芬等药物无药物假期概念，停药后需序贯其他药物。地舒单抗、特立帕肽、雷洛昔芬等药物无药物假期概念，停药后需序贯其他药物。九、特殊人群的骨质疏松管理1.糖尿病合并骨质疏松糖尿病患者骨折风险增加，不仅与BMD降低有关，还与骨质量下降（微结构破坏、胶原糖化）有关。治疗上应在严格控制血糖的基础上，首选抗骨吸收药物。注意二甲双胍可能影响维生素B12吸收，间接影响骨代谢。2.糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）糖皮质激素通过抑制成骨、增加破骨、减少肠钙吸收等多途径导致骨丢失。GIOP发生快、程度重。预防：预计使用泼尼松≥3个月且剂量≥2.5mg/d者，无论BMD如何，均应开始生活方式干预及补充钙剂和维生素D。治疗：若BMDT值≤-2