《骨质疏松症诊治指南(2025年版)》

《骨质疏松症诊治指南(2025年版)》一、概述与流行病学特征骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。随着人口老龄化的加剧，骨质疏松症已成为全球性的公共健康问题。根据最新的流行病学调查研究数据显示，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性约为30%，男性约为6%，而65岁以上老年人群的患病率更是显著升高。该疾病被称为“寂静的杀手”，因为在骨折发生前通常没有明显的临床症状，但一旦发生髋部骨折，患者的致残率和致死率均显著增高，给社会和家庭带来沉重的经济负担。2025年版诊治指南在既往版本的基础上，进一步强调了骨质疏松症的早期识别、精准分层以及综合管理，旨在通过规范化的诊疗流程，降低骨折风险，提高患者的生活质量。本指南不仅涵盖了原发性骨质疏松症（包括绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症），也对继发性骨质疏松症的诊断与治疗提出了更为详尽的建议。二、发病机制骨质疏松症的发病机制复杂，主要归结于骨重建失衡。在正常的生理状态下，人体的骨骼处于不断的更新代谢中，由破骨细胞吸收旧骨、成骨细胞形成新骨，两者保持动态平衡。当这种平衡被打破，骨吸收大于骨形成时，便会导致骨量丢失和骨微结构破坏。1.绝经后骨质疏松症：主要原因是雌激素水平显著下降。雌激素对骨骼具有保护作用，能够抑制破骨细胞的活性。雌激素缺乏会导致破骨细胞功能增强，骨转换加速，骨量快速丢失，尤其是小梁骨更为明显。2.老年性骨质疏松症：随着年龄增长，成骨细胞的功能衰退，骨形成能力下降，同时肠钙吸收减少，继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨吸收增加。此外，老年人体内维生素D合成能力降低也是重要诱因。3.继发性因素：包括影响骨代谢的疾病（如甲亢、糖尿病、慢性肾病、风湿免疫性疾病等）和药物（如糖皮质激素、抗癫痫药物、促性腺激素释放激素激动剂等）。三、临床表现与危险因素（一）临床表现骨质疏松症早期常无明显症状，通常在发生骨折后经检查才发现。典型的临床表现包括：1.疼痛：腰背疼痛是最常见的症状。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立后伸或久立、久坐时疼痛加剧。日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。2.脊柱变形：严重骨质疏松症患者可有身高变矮、驼背、脊柱畸形等体征。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能。3.脆性骨折：指在受到轻微暴力或日常活动中即发生的骨折，是骨质疏松症最严重的后果。常见部位为椎体、髋部（股骨颈、转子间）和桡骨远端。（二）危险因素骨质疏松症的危险因素分为不可控因素和可控因素。1.不可控因素：种族：白种人、黄种人风险高于黑种人。种族：白种人、黄种人风险高于黑种人。老龄：年龄越大，风险越高。老龄：年龄越大，风险越高。女性绝经：绝经年龄越早，风险越高。女性绝经：绝经年龄越早，风险越高。母系家族史：尤其是髋部骨折家族史。母系家族史：尤其是髋部骨折家族史。体格瘦小。体格瘦小。2.可控因素：生活习惯：吸烟、过量饮酒、缺乏户外运动、过多摄入咖啡因及碳酸饮料、营养失衡（低钙、高蛋白、高盐饮食）。生活习惯：吸烟、过量饮酒、缺乏户外运动、过多摄入咖啡因及碳酸饮料、营养失衡（低钙、高蛋白、高盐饮食）。药物因素：长期使用糖皮质激素、抗凝药、抗癫痫药等。药物因素：长期使用糖皮质激素、抗凝药、抗癫痫药等。疾病因素：性腺功能减退、甲亢、甲旁亢、糖尿病、胃肠道疾病等。疾病因素：性腺功能减退、甲亢、甲旁亢、糖尿病、胃肠道疾病等。跌倒风险：视力障碍、肌力减退、平衡能力差、使用镇静药物等。跌倒风险：视力障碍、肌力减退、平衡能力差、使用镇静药物等。四、诊断标准与评估工具骨质疏松症的诊断基于病史、体格检查、骨密度测定及影像学检查等综合判断。（一）骨密度测定双能X线吸收检测法（DXA）是目前诊断骨质疏松症的金标准。临床上常用的测量部位是腰椎1-4和股骨颈。基于DXA测定的骨密度值，通常使用T值进行诊断。T值=（实测值-同种族同性别正常青年人骨密度峰值）/正常青年人骨密度标准差。诊断分类T值范围正常T值≥-1.0骨量减少-2.5<T值<-1.0骨质疏松症T值≤-2.5严重骨质疏松症T值≤-2.5，且伴有一处或多处脆性骨折（二）脆性骨折史若患者在轻微外力下发生了脆性骨折（如髋部、椎体或前臂远端），无论骨密度值如何，临床上即可直接诊断为骨质疏松症。（三）骨折风险评估工具对于未发生骨折但骨量减少的人群，推荐使用WHO推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX®）。该工具结合了患者的年龄、性别、体重、身高、既往骨折史、父母髋骨骨折史、糖皮质激素使用、类风湿关节炎、继发性骨质疏松症、吸烟、饮酒等临床危险因素，计算患者未来10年发生主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、前臂、骨盆）及髋部骨折的概率。干预阈值建议根据各地区卫生经济学数据设定，一般情况下，若FRAX预测的10年髋部骨折概率≥3%，或主要骨质疏松性骨折概率≥20%，则建议启动治疗。（四）骨转换标志物骨转换标志物分为骨形成标志物（如P1NP、骨钙素）和骨吸收标志物（如β-CTX、NTX）。BTMs虽然不能用于诊断骨质疏松症，但有助于监测药物治疗反应、评估依从性以及预测骨丢失速率。在治疗前检测基线值，治疗后3-6个月复查，可评估药物疗效。（五）影像学检查1.X线片：可发现椎体压缩性骨折，但对骨量丢失的敏感性低，只有当骨量丢失30%-50%时才能在X线片上显示出来。2.CT和MRI：对于鉴别椎体压缩性骨折的新旧程度、排除肿瘤转移等具有重要价值。3.定量CT（QCT）：可测量体积骨密度，主要反映松质骨的骨密度，受椎体退行性变影响较小，但缺乏统一的诊断标准。五、鉴别诊断在确诊骨质疏松症之前，必须排除其他代谢性骨病或肿瘤性疾病。1.骨软化症：表现为骨矿化障碍，X线可见假性骨折，血钙磷代谢异常，常伴有维生素D缺乏或磷代谢障碍。2.多发性骨髓瘤：表现为骨痛、贫血、肾功能损害，免疫固定电泳可发现单克隆免疫球蛋白，X线可见虫蚀样骨破坏。3.原发性甲状旁腺功能亢进：表现为高血钙、低血磷、高尿钙，甲状旁腺激素水平升高，影像学可见甲状旁腺腺瘤或增生。4.转移性骨肿瘤：常有原发肿瘤病史，影像学可见骨质破坏，多伴有成骨或溶骨性混合改变。5.成骨不全：多见于青少年，有蓝巩膜、关节韧带松弛、听力障碍等特征。六、预防与基础治疗措施骨质疏松症的预防和治疗应采取综合策略，包括基础措施和药物治疗。（一）生活方式调整1.营养摄入：钙：钙是骨骼的重要成分。成人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁以上及绝经后女性每日推荐摄入量为1000-1200mg。饮食中钙摄入不足时，应补充钙剂。钙：钙是骨骼的重要成分。成人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁以上及绝经后女性每日推荐摄入量为1000-1200mg。饮食中钙摄入不足时，应补充钙剂。维生素D：维生素D促进钙吸收。建议成年人每日摄入400-800IU，65岁以上及骨质疏松症患者每日摄入800-1200IU。建议定期监测血清25(OH)D水平，目标值应达到30ng/mL（75nmol/L）以上。维生素D：维生素D促进钙吸收。建议成年人每日摄入400-800IU，65岁以上及骨质疏松症患者每日摄入800-1200IU。建议定期监测血清25(OH)D水平，目标值应达到30ng/mL（75nmol/L）以上。蛋白质：蛋白质是骨基质的重要成分。建议每日摄入蛋白质0.8-1.0g/kg体重，对于骨折或肌少症患者，可适当增加至1.2-1.5g/kg体重。蛋白质：蛋白质是骨基质的重要成分。建议每日摄入蛋白质0.8-1.0g/kg体重，对于骨折或肌少症患者，可适当增加至1.2-1.5g/kg体重。2.运动：负重运动：如快走、慢跑、太极拳、瑜伽等，通过重力刺激骨形成。负重运动：如快走、慢跑、太极拳、瑜伽等，通过重力刺激骨形成。抗阻训练：如使用弹力带、举哑铃等，增加肌肉力量，改善平衡能力，降低跌倒风险。抗阻训练：如使用弹力带、举哑铃等，增加肌肉力量，改善平衡能力，降低跌倒风险。建议每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，每周2-3次抗阻训练。建议每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，每周2-3次抗阻训练。3.戒烟限酒：吸烟和过量饮酒会抑制骨形成，促进骨吸收，应严格戒烟并限制酒精摄入。4.预防跌倒：改善居住环境（如安装扶手、防滑垫），进行视力矫正，减少使用镇静催眠药物，穿戴合适的鞋子，进行平衡功能训练。（二）基础药物1.钙剂：包括碳酸钙、枸橼酸钙等。碳酸钙含钙量高，需在餐中服用，依赖胃酸溶解；枸橼酸钙含钙量较低，水溶性好，不依赖胃酸，适合胃酸缺乏者或老年人。2.维生素D及其类似物：包括普通维生素D（D3）和活性维生素D（如阿法骨化醇、骨化三醇）。活性维生素D适用于肾功能不全或肠道吸收不良者，但使用过程中需监测血钙、尿钙水平，防止高钙血症。七、药物治疗干预对于确诊骨质疏松症（T值≤-2.5）或脆性骨折患者，以及骨量减少但FRAX评估高风险者，应在基础治疗之上加用抗骨质疏松药物。抗骨质疏松药物主要分为两大类：抑制骨吸收药物和促进骨形成药物。（一）抑制骨吸收药物1.双膦酸盐类：作用机制：通过抑制破骨细胞活性，减少骨吸收。是目前应用最广泛的抗骨质疏松药物。作用机制：通过抑制破骨细胞活性，减少骨吸收。是目前应用最广泛的抗骨质疏松药物。常用药物：常用药物：阿仑膦酸钠：口服，每周一次，70mg/次。需晨起空腹用200ml温水送服，服药后30分钟内避免进食、平卧。阿仑膦酸钠：口服，每周一次，70mg/次。需晨起空腹用200ml温水送服，服药后30分钟内避免进食、平卧。唑来膦酸：静脉滴注，每年一次，5mg/次。输液时间不少于15分钟。使用前需水化，并监测肾功能。唑来膦酸：静脉滴注，每年一次，5mg/次。输液时间不少于15分钟。使用前需水化，并监测肾功能。利塞膦酸钠：口服，每月一次或每周一次。利塞膦酸钠：口服，每月一次或每周一次。依替膦酸二钠：间歇性周期性服用。依替膦酸二钠：间歇性周期性服用。注意事项：长期使用（超过3-5年）应评估疗效，考虑“药物假期”。罕见不良反应包括下颌骨坏死（ONJ）和非典型股骨骨折（AFF）。注意事项：长期使用（超过3-5年）应评估疗效，考虑“药物假期”。罕见不良反应包括下颌骨坏死（ONJ）和非典型股骨骨折（AFF）。2.RANKL抑制剂（地舒单抗）：作用机制：特异性结合RANKL，阻断破骨细胞形成、功能和存活。作用机制：特异性结合RANKL，阻断破骨细胞形成、功能和存活。用法：皮下注射，每6个月一次，60mg/次。用法：皮下注射，每6个月一次，60mg/次。特点：抗骨吸收作用强于双膦酸盐，起效快。无药物假期，停药后骨转换指标会迅速回升，骨量丢失加速，因此停药后应序贯使用其他药物（如双膦酸盐）。特点：抗骨吸收作用强于双膦酸盐，起效快。无药物假期，停药后骨转换指标会迅速回升，骨量丢失加速，因此停药后应序贯使用其他药物（如双膦酸盐）。注意事项：治疗期间需补充钙和维生素D，注意低钙血症风险。注意事项：治疗期间需补充钙和维生素D，注意低钙血症风险。3.选择性雌激素受体调节剂：作用机制：选择性作用于雌激素受体，在骨骼产生类似雌激素的激动作用，在乳腺和子宫产生拮抗作用。作用机制：选择性作用于雌激素受体，在骨骼产生类似雌激素的激动作用，在乳腺和子宫产生拮抗作用。常用药物：雷洛昔芬。常用药物：雷洛昔芬。用法：口服，每日一次，60mg/次。用法：口服，每日一次，60mg/次。适用人群：绝经后骨质疏松症，特别是有乳腺疾病风险或不愿使用激素替代治疗的患者。适用人群：绝经后骨质疏松症，特别是有乳腺疾病风险或不愿使用激素替代治疗的患者。注意事项：增加静脉血栓栓塞风险，有深静脉血栓病史者禁用。注意事项：增加静脉血栓栓塞风险，有深静脉血栓病史者禁用。4.降钙素类：作用机制：抑制破骨细胞活性，同时具有中枢镇痛作用。作用机制：抑制破骨细胞活性，同时具有中枢镇痛作用。常用药物：鲑鱼降钙素、依降钙素。常用药物：鲑鱼降钙素、依降钙素。适用人群：骨质疏松症伴骨折引起的剧烈骨痛，或双膦酸盐禁忌者。适用人群：骨质疏松症伴骨折引起的剧烈骨痛，或双膦酸盐禁忌者。用法：鼻喷或皮下/肌内注射。用法：鼻喷或皮下/肌内注射。注意事项：长期使用可能产生抗体而失效，建议使用时间不超过3个月。注意事项：长期使用可能产生抗体而失效，建议使用时间不超过3个月。（二）促进骨形成药物1.甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）：作用机制：间歇性小剂量刺激PTH受体，促进成骨细胞活性，显著增加骨密度，改善骨微结构。作用机制：间歇性小剂量刺激PTH受体，促进成骨细胞活性，显著增加骨密度，改善骨微结构。用法：皮下注射，每日一次，20μg/次，疗程最长不超过24个月。用法：皮下注射，每日一次，20μg/次，疗程最长不超过24个月。适用人群：高骨折风险的绝经后骨质疏松症，或双膦酸盐治疗失败者。适用人群：高骨折风险的绝经后骨质疏松症，或双膦酸盐治疗失败者。注意事项：治疗期间需监测血钙，停药后必须序贯使用抗骨吸收药物以维持疗效。注意事项：治疗期间需监测血钙，停药后必须序贯使用抗骨吸收药物以维持疗效。2.硬骨素抗体（罗莫佐单抗）：作用机制：抑制硬骨素，解除硬骨素对Wnt信号通路的抑制，从而促进骨形成并轻度抑制骨吸收。作用机制：抑制硬骨素，解除硬骨素对Wnt信号通路的抑制，从而促进骨形成并轻度抑制骨吸收。用法：皮下注射，每月一次，210mg/次，疗程12个月。用法：皮下注射，每月一次，210mg/次，疗程12个月。特点：具有双重作用机制，增加骨密度的效果优于特立帕肽或阿仑膦酸钠。特点：具有双重作用机制，增加骨密度的效果优于特立帕肽或阿仑膦酸钠。注意事项：禁用于有心血管疾病史（如心肌梗死、脑卒中）的患者。注意事项：禁用于有心血管疾病史（如心肌梗死、脑卒中）的患者。（三）其他药物1.激素替代疗法（HT）：主要用于绝经症状明显的女性，在绝经早期（<60岁或绝经<10年）开始使用，对骨骼有保护作用。但需评估乳腺癌、子宫内膜癌和心血管疾病风险。2.维生素K2：作为辅助治疗，参与骨钙素羧化，促进骨矿化。3.中医药：根据中医辨证分型（如肾阳虚、肾阴虚、肝肾亏虚等），选用补肾壮骨、活血化瘀的中药复方或中成药。八、疗效监测与随访骨质疏松症是一种慢性病，需要长期管理。疗效监测主要依据骨密度变化、骨转换标志物变化以及新发骨折情况。1.随访频率：开始治疗后，建议每6-12个月随访一次。2.骨密度复查：由于骨密度变化较慢，通常建议在治疗1-2年后复查DXA。同一部位（如腰椎、全髋）的骨密度变化达到最小有意义变化量（LSC）才认为具有临床意义。3.骨转换标志物监测：在治疗开始后3-6个月复查，评估药物反应。抗吸收药物治疗后，BTMs应下降50%左右；促骨形成药物治疗后，BTMs应显著升高。4.临床评估：关注身高变化、新发背痛、骨折事件及药物不良反应。若治疗期间发生骨折，或骨密度持续下降，或BTMs无预期变化，需重新评估诊断是否正确、是否存在继发性因素、患者依从性如何，并考虑调整治疗方案。九、特殊人群骨质疏松症诊治（一）糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）糖皮质激素（GC）是继发性骨质疏松症最常见的原因。GC通过抑制成骨细胞、促进破骨细胞、减少肠道钙吸收等多途径导致骨丢失。1.预防与治疗指征：只要患者准备使用GC≥3个月，且泼尼松剂量≥2.5mg/d，无论骨密度如何，都应进行生活方式干预和补充钙剂、维生素D。若存在骨折风险或骨量减少，应立即启动抗骨质疏松药物治疗。2.药物选择：首选双膦酸盐（如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠）。对于极高危患者，可选用特立帕肽或地舒单抗。（二）糖尿病性骨质疏松症1型糖尿病和2型糖尿病均增加骨折风险，且骨折风险与骨密度水平不完全平行（即T值可能未达到骨质疏松标准，但