老年人健康管理服务规范（2026版）

老年人健康管理服务规范（2026版）为积极应对人口老龄化国家战略，规范老年人健康管理工作，提升服务质量与效率，实现健康老龄化的目标，特制定本服务规范。本规范旨在为各级各类医疗机构、基层医疗卫生服务机构、养老机构及相关医务人员提供具有前瞻性、可操作性的技术指导与行为准则，确保老年人能够享受到连续、综合、适宜的健康服务。第一章总则1.1背景与目标随着预期寿命的延长和老年人口结构的改变，老年人健康需求已从单纯的疾病治疗向全生命周期健康管理转变。2026版规范的核心目标是构建“预防为主、医养结合、全程照护”的健康服务体系。通过标准化的服务流程，实现老年人健康信息的动态更新，慢性病的有效控制，功能状态的维护与改善，从而提升老年人的生活质量和生命尊严，减轻家庭与社会的照护负担。1.2服务原则（1）以人为本原则：尊重老年人的自主权、知情同意权和隐私权，服务过程中应充分考虑老年人的文化背景、生活习惯及价值观，提供个性化、有温度的医疗服务。（2）整体性原则：关注生理、心理、社会适应及道德层面的综合健康，打破单一器官诊疗的局限，提供全方位的整合式照护。（3）预防优先原则：将健康促进、疾病预防、早期筛查置于核心位置，通过干预手段降低疾病发生率及并发症风险。（4）连续性原则：建立从居家、社区到机构的无缝转诊机制，确保健康档案与医疗服务在不同层级机构间互联互通。（5）可及性原则：优化服务流程，利用数字化手段缩短等待时间，降低服务门槛，确保城乡老年人均能公平获取服务。1.3适用范围本规范适用于全国各级基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）、二级及以上综合医院老年医学科、康复医院、护理院及开展医养结合服务的养老机构。第二章服务对象与分类管理2.1服务对象界定辖区内65岁及以上常住居民均为基本服务对象。重点服务对象包括：（1）高龄老人（80岁及以上）；（2）空巢、独居、失能、半失能老人；（3）失智（阿尔茨海默病等）老人；（4）终末期患者；（5）计划生育特殊家庭老年人。2.2老年人功能状态分级标准为实施精准管理，依据日常生活活动能力（ADL）和认知功能，将服务对象分为三个层级，实行分级分类管理：分级定义描述管理频次要求重点服务内容自理老人ADL评分100分，认知功能正常，无明显慢性病急性期症状。每年至少1次面对面随访健康体检、生活方式指导、疫苗接种、心理健康筛查。弱能/半失能老人ADL评分61-99分，或存在轻度认知障碍，或患有2种以上慢性病且控制尚可。每季度至少1次面对面随访慢病规范化管理、用药安全指导、跌倒预防、营养干预、康复训练。失能/失智老人ADL评分≤60分，或中重度认知障碍，或处于疾病终末期。每月至少1次面对面随访（视情况增加）长期照护评估、压疮预防、并发症监测、家庭病床服务、安宁疗护指导。第三章健康信息采集与档案管理3.1基础信息采集在老年人首次建立健康档案时，必须详尽采集以下信息，并确保数据源头准确：（1）人口学特征：姓名、性别、身份证号、联系电话、居住地址、紧急联系人及关系、婚姻状况、医保类型等。（2）生活方式：吸烟、饮酒、膳食习惯（油盐摄入）、运动锻炼、睡眠状况。（3）既往史与家族史：既往确诊疾病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、恶性肿瘤等）、手术外伤史、输血史、过敏史、家族遗传病史。（4）生活环境评估：居家环境适老化程度（地面防滑、扶手安装、照明情况）、独居情况、社会支持系统。3.2体格检查规范年度健康体检应包含以下必查项目，并注重检查的舒适度与隐私保护：（1）一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、体质指数（BMI）计算。（2）五官检查：视力、听力（含听力学筛查）、口腔（牙齿、牙周黏膜）。（3）内科检查：心、肺、腹触诊叩诊听诊，神经系统浅反射及肌力检查。（4）外科检查：皮肤、淋巴结、脊柱四肢、肛门指检（针对肠道肿瘤筛查）。（5）辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂四项。血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂四项。心电图（常规12导联）。心电图（常规12导联）。腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾）。腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾）。胸部影像学检查（低剂量螺旋CT或DR，优先推荐CT用于肺癌筛查）。胸部影像学检查（低剂量螺旋CT或DR，优先推荐CT用于肺癌筛查）。3.3感觉功能与运动功能专项评估针对2026版规范新增的专项评估要求，重点加强以下功能测评：（1）认知功能：采用简易精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行初筛，对可疑阳性者转诊进行深度神经心理学测评。（2）情感状态：采用老年抑郁量表（GDS-15）或焦虑自评量表（SAS）进行筛查。（3）跌倒风险：采用Morse跌倒风险评估量表，评估平衡能力、步态及既往跌倒史。（4）营养状况：采用微型营养评定简表（MNA-SF），筛查营养不良风险。3.4档案动态更新机制健康档案不应是“死档”。每次随访、体检、转诊结束后，需在24小时内将数据录入电子健康档案系统。系统应具备自动提醒功能，对逾期未检、指标异常（如收缩压≥160mmHg、空腹血糖≥11.1mmol/L）的老年人自动弹窗预警，并推送给责任医生。第四章慢性病管理与健康干预4.1高血压健康管理（1）筛查与确诊：对首次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的老年人，需在去除非同日静息状态干扰后复查确诊。（2）分层干预：一级管理（低危）：血压控制达标且无并发症者，每3个月随访1次。二级管理（中危）：血压控制达标但有1-2个其他危险因素者，每2个月随访1次。三级管理（高危/很高危）：血压未达标或伴有靶器官损害、临床并发症者，每月随访1次。（3）非药物治疗：严格限制钠盐摄入（<5g/日），增加钾盐摄入；规律进行中等强度有氧运动（快走、太极拳等）；减轻精神压力。（4）药物治疗：遵循小剂量开始、优先长效制剂、个体化治疗原则。关注体位性低血压风险，指导老年人起床遵循“三个半分钟”原则。4.22型糖尿病健康管理（1）控制目标：对于高龄、一般状况差、预期寿命有限的老年人，应实施“去强化”的个体化控制目标，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标可放宽至7.5%-8.0%，以避免低血糖带来的严重危害。（2）并发症筛查：每年至少进行1次眼底检查（筛查视网膜病变）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR，筛查肾病）及足部感觉筛查（10g尼龙丝单丝试验，筛查糖尿病足）。（3）饮食指导：推行“手掌法则”控制食量，均衡碳水化合物、蛋白质和脂肪比例，定时定量进餐。4.3慢阻肺（COPD）健康管理（1）肺功能监测：对有长期吸烟史、职业粉尘暴露史的老年人，定期进行肺功能检查。（2）康复训练：教授缩唇呼吸、腹式呼吸训练；坚持长期家庭氧疗（LTOT）指征教育。（3）疫苗接种：强烈建议每年接种流感疫苗及每5年接种肺炎球菌疫苗，以减少急性加重频率。4.4中医药健康管理服务（1）体质辨识：依据《老年人中医药健康管理服务技术规范》，采用中医体质辨识量表进行辨识，分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九类。（2）保健指导：情志调摄：依据五行相生相克理论进行心理疏导。饮食调养：根据体质偏颇推荐适宜食物（如气虚质推荐山药、大枣）。运动保健：推荐八段锦、五禽戏、太极拳等传统功法。穴位按摩：教授家庭易掌握的保健穴位（如足三里、三阴交、涌泉穴）按摩方法，以增强免疫力、改善睡眠。第五章医养结合与居家医疗服务5.1家庭病床服务对于符合住院条件但在家庭就医更有利于康复、行动不便、生活不能自理的老年人，可建立家庭病床。（1）建床标准：明确诊断，治疗方案确定，护理需求明确，家属同意并配合。（2）服务内容：定期查房（每周1-2次）、护理操作（换药、导尿、鼻饲、压疮护理）、康复指导、物理治疗。（3）查房要求：责任医师需携带便携式医疗设备上门，书写家庭病床病历，记录病情变化。5.2长期照护服务衔接建立医疗护理与生活照护的转介绿色通道。（1）评估转介：当老年人病情稳定仅需生活照料时，医疗机构应出具照护建议，协助对接养老机构或社区居家养老服务中心。（2）急症转介：养老机构或居家老人出现急危重症时，通过绿色通道快速转入医疗机构救治，实行“先救治、后结算”。5.3穿戴设备与远程监测（1）设备配置：鼓励为独居、失智及患有严重心脏病的老年人配置智能手环、防走失定位器、跌倒报警器、睡眠监测仪及远程血压计、血糖仪。（2）数据应用：建立物联网健康数据平台，实时监测生命体征。当监测数据超出安全阈值（如心率>120次/分或<40次/分、血氧饱和度<90%）时，系统自动向家属和签约医生发送警报，实现“零距离”监护。第六章心理健康与认知障碍干预6.1心理健康服务（1）筛查机制：利用老年人心理关爱项目，在健康体检中必测GDS-15量表。对评分≥10分者，需进行深入访谈。（2）干预措施：支持性心理治疗：倾听、共情、鼓励宣泄情绪。认知行为疗法（CBT）：纠正非理性信念，改善睡眠和焦虑。社会交往促进：鼓励参与社区老年大学、兴趣小组，减少孤独感。（3）危机干预：对有自杀意念或行为的老年人，立即启动危机干预流程，通知家属并实施24小时监护，必要时转介精神专科医院。6.2认知障碍（痴呆）防治（1）早期识别：加强对记忆减退、定向力障碍、性格改变等早期信号的识别。（2）非药物干预：认知训练：进行计算力、记忆力、逻辑推理力训练（如益智游戏、阅读）。怀旧疗法：利用老照片、老物件引导老人回忆往事，改善情绪。音乐疗法：选择老人年轻时熟悉的音乐，刺激大脑皮层。（3）照护指导：对痴呆老人的照护者提供专业培训，教授应对精神行为症状（BPSD）的技巧，如应对激越行为、游走、睡眠颠倒等，并提供喘息服务支持。第七章服务质量评价与持续改进7.1绩效评价指标体系建立量化的服务质量评价指标，定期开展考核。评价指标类别具体指标内容考核标准/参考值数量指标老年人健康管理率≥70%健康体检表完整率≥95%质量指标体格检查项目开展率100%辅助检查结果异常检出率符合当地流行病学特征中医药服务利用率≥65%慢病患者规范管理率≥60%效果指标高血压控制率≥45%糖尿病控制率≥40%老年人跌倒发生率较基线下降或维持低水平满意度指标服务对象满意度≥85%7.2质量控制流程（1）随机抽查：每季度从电子档案系统中随机抽取5%-10%的档案进行核查，核实电话真实性、体检数据逻辑性（如身高体重矛盾、血压值异常未处理）。（2）电话回访：对接受过上门服务或随访的老年人进行电话回访，核实医务人员是否真实履约，服务态度是否良好，健康指导是否有用。（3）反馈整改：建立“问题清单—整改通知—销号管理”闭环机制。对弄虚作假行为实行“一票否决”。7.3不良事件上报与处理建立老年人健康管理不良事件（如跌倒、误吸、药物不良反应、在服务过程中突发意外）上报系统。发生不良事件后，应立即组织复盘分析，查找流程漏洞，完善防范措施。第八章信息安全与隐私保护8.1数据安全严格执行《数据安全法》及《个人信息保护法》。老年人电子健康档案数据应存储于政务云或医疗专有云平台，实行物理隔离。严禁未经授权导出、批量下载健康数据。8.2隐私保护（1）知情同意：在采集信息、建立档案、使用穿戴设备前，必须获得老年人或其监护人的书面知情同意。（2）权限管理：实行分级授权管理，家庭医生、公卫人员、管理人员仅能查看履职范围内的必要信息。系统操作全过程留痕，可追溯。（3）信息脱敏：在进行科研教学或统计分析时，必须对老年人姓名、身份证号、住址等个人敏感信息进行去标识化、脱敏处理。第九章人员培训与职业素养9.1团队配置组建由全科医生、专科医生、社区护士、公卫医师、康复师、心理咨询师、营养师及社会工作者组成的“多学科团队（MDT）”。全科医生作为核心枢纽，负责协调团队资源。9.2能力建设（1）全科培训：重点加强老年综合征（衰弱、肌少症、多重用药）的识别与处理能力，以及临终关怀的人文关怀技能。（2）沟通技