医院手术分级管理制度

医院手术分级管理制度

（一）定义

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难

易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

（二）基本要求

1、手术分级

按照手术风险性、手术过程的复杂性和手术技术难易程

度等要求，把手术分为四级：

一级手术：指风险较低、过程简单，技术难度低的手术。

二级手术：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定

技术难度的手术；

三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术：指风险高、过程复杂、难度大的手术。

2、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点

在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规

定手术医师的分级。

（1）住院医师：

低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士

生毕业2年以内；

高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士

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生毕业2年以上者。

(2)主治医师：

低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或

临床博士研究生毕业从事主治医师工作2年以内。

高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或

临床博士研究生毕业从事主治医师工作2年以上。

(3)副主任医师：

低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内。

高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上。

(4)主任医师

主任医师：从事主任医师岗位工作3年以内。

资深主任医师：从事主任医师岗位工作3年以上。

3、各级医师手术授权原则

(1)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主杵开

展一级手术。

(2)高年资住院医师：主持开展一级手术。在熟练掌

握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二

级手术。

(3)低年资主治医师：可主持开展一级、二级手术。

(4)高年资主治医师：主持开展一级、二级手术。经

上级医师批准，可逐步开展三级手术。

(5)低年资副主任医师：可主持开展一级、二级、三

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级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（6）高年资副主任医师：可主持开展一级、二级、三

级、四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主

持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。

（7）主任医师：可主持开展四级手术及新技术、新项

目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风卷、

重大探索性科研项目手术。

4、高风险有创操作技术医师分级管理授权原则

（1）手术科室被聘为主治及以上技术职称的各级医师

可以承担高风险（二级）有创操作技术；非手术科室被聘为

副主任及以上技术职称的医师（根据业务工作需要的特欢科

室必要时可授权于主治医师）可以承担高风险（二级）有创

操作技术；其他各级执业医师可以承担普通有创操作技术。

（2）临床科室因特殊工作需要，须由下级医师承担上

一级手术、介入诊疗和高风险有创技术操作时，应经科室质

量管理小组讨论，科主任同意，报请医院医疗技术管理委员

会研究决定后给予授权。

5、限制类技术涉及手术的手术分级管理要求

（1）医院符合涉及手术的限制类技术相应的技术规范

要求，并纳入医院手术分级管理目录；

（2）涉及手术的限制类技术相关人员符合相应的姿质

与人员准入要求；

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④已经或预期可能引致医疗纠纷的。

⑤同一患者24小时内需再次手术/技术操作的。

⑥本院因术后并发症需再次手术/技术操作的。

⑦外院医师会诊主持手术/技术操作的。

⑧年龄N80岁的高龄患者。（眼科患者385岁）。

以上手术/技术操作须经科内讨论，填写《高风险或特

殊手术报告审批表》或《高风险或特殊技术操作报告审批表》,

科主任签字同意后报医务科（夜间及节假日报医院总值班），

由医务科负责人（夜间及节假日医院总值班人员）决定审批

或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发

手术通知单。

（3）急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知

并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限

级别时，应紧急报权限规定的上级医师审批，需要时再逐级

上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。

但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主

持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指

示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢

救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手

术超出自己的手术权限时，应立即上报，向权限规定的上级

医师或科主任请示，但同时应向医务科（夜间及节假日报医

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院总值班）报告C医务科负责人（夜间及节假日医院总值班

人员）在接到报告后，应立即协调有资质的医师前往现场，

如手术尚未结束，由该有资质的医师接续完成手术；如手术

已经完成，则由其对手术情况进行分析评估并指导后续治疗

方案，术后补签用关申请材料。

（4）邀请外院专家会诊及手术者，需填写《黄岛区中

心医院外专家会诊及手术邀请函》，报医务科审批（异地行

医必须按执业医师法和医院有关规定执行）。

7、手术医师资质与授权管理制度

（1）手术科室质量管理小组应建立手术医师技术档案，

包括但不限于：每一名手术医师个人资质文件（经审核的医

师执业证书、文凭、学位、教育和培训等资料复印件），医

师开展手术的年限、手术数量、手术效果、手术质量与安全

指标完成情况，培训情况及科室对手术医师年度考核结果等,

至少每年更新一次。

（2）手术科室质量管理小组应制定本科室手术医师分

级管理考评标准，建立手术医师定期手术能力评估与授权档

案，根据手术医师的专业能力、临床实践、手术质量安全和

培训情况，对手术医师的手术能力进行评估，对每一种手术

进行授权，确保手术医师的实际能力与其手术资质与授权情

况相一致，并发至医务科复核。

（3）医务科复核后，提交至医院医疗技术管理委员会

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审核批准，纳入手术医师资质认定与分级授权管理档案。（同

步纳入手术医师个人技术档案）。

（4）手术医师手术分级授权工作流程

个人申请，并填写《手术（介入）医师能力评定与授权

审批表（试行）》一科室进行评估与考核一医务科复核一医

院医疗技术管理委员会审核批准一医院行文公布一纳入手

术医师个人技术档案。

（5）制度落实定期自查

手术科室质量管理小组定期对手术分级管理工作制度

和手术分级授权管理机制进行定期自查，对存在问题有分析、

整改；职能部门进行督导、检查、反馈，并检查科室整改落

实及持续改进情况。

8、手术医师能力评估与再授权

（1）手术科室质量管理小组根据本科室手术医师分级

管理考评标准，建立手术医师定期手术能力评估与再授权档

案，对各级各类医师主持完成的每例手术（介入）进行定期

综合质量指标监测评价（包括：手术量、效果、预后、并发

症、非计划二次手术、预防用药、临床路径管理、病历书写

质量等）。动态调整医师对每一种手术的权限，确保手术医

师的实际能力与其手术资质与授权情况相一致。

（2）对定期评价考核达标的医师，科主任可继续授予

原手术（介入）授权级别；对评价考核不达标的医师，科主

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任可提出科内再培训要求，指定上级医师指导其开展原授权

级别的手术；再次考核不达标者，科主任可提请降一级手术

授权级别，注明取消原手术（介入）授权原因，并报医务科

备案。医务科汇总后报请医院医疗技术管理委员会研究决定,

并调整医师手术授权。

医院三级医师查房制度

（一）定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施

患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动

的制度。

（二）基本要求

1、医院实施科主任领导下的三个不同级别的医师开展

查房的制度。科主任可以根据科室/病区床位、工作量、医

师的专业资质和能力等要素可组建若干个医疗团队（或称主

诊医师制、医疗组长制、主任医师制等），指定医疗团队的

负责人（含主诊医师、医疗组长和带组的主任医师等），中

间级别和最低级别的医师可参照职称、个人技术能力等因素

选拔和认定，报医疗管理部门审核和相关委员会批准并定期

调整。

2、三个不同级别的医师查房制度，遵循下级医师服从

上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3、查房是最常见的患者评估方式。患者评估工作由在

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本院注册的执业医师、注册护士及注册药师，或是经医院授

权的其他岗位卫生技术人员来执行。患者评估是按照制度、

程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，并结

合患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据其结果制

定诊疗计划并实施规范的同质化服务。患者评估过程或结果

原则上应当记录在住院病历中。

4、严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非

工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周

至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必

须亲自在术前和术后24小时内查房。

5、明确各级医师的医疗决策和实施权限，有各级医师

相关权限的授权目录，各级医师按照授予的权限进行工作,

并定期调整。医疗行为的医疗决策权限包括但不限于诊疗方

案的制定与确诊，特别是手术（含介入、内镜下手术）、麻

醉等高风险操作的决策权；医疗行为的实施权限包括但不限

于处方权、特殊药品处方权、会诊权、手术（含介入、内镜

下手术）、麻醉等高风险操作的实施权等，部分实施权限与

决策权限是重叠的。

6、医院的查房规范，包括但不限于以下几项。

（1）上级医师查房一般有下级医师陪同。

（2）查房前，医师应当了解患者病情变化和检查、检

验结果。

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（3）首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。

（4）医师要仪容端正、衣着整齐。

（5）查房的，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相

关的话题。

7、各级医师查房的内容：

（1）最低级别医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、

待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查

化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查意见；核查当

天医嘱执行情况，必要时给予医嘱调整；询问、检查患者饮

食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

（2）中间级别医师查房，要求对所管患者进行系统检

查。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患

者进行重点检查与分析；倾听患者的陈述；听取住院医师和

护士的病情汇报及诊治意见；了解患者病情变化并征求对医

疗、护理、饮食等的意见；审查病历，重点给予诊断及治疗

等方面的指导；核查医嘱执行情况及治疗效果。

（3）最高级别医师查房，要解决疑难病例及其它问题；

审查对新入院、危重症患者的诊断、诊疗计划；决定重大手

术及特殊检查治疗；审查医嘱、病历、医疗、护理质量；听

取医师、护士对诊疗护理工作的意见；进行相应的教学工作。

决定患者出院、转