加强对心力衰竭早期防治的认识

加强对心力衰竭早期防治的认识

摘要

心力衰竭（心衰）是各类心血管疾病进展导致的严重临

床综合征，对公共卫生系统造成的负担极大。心衰可防、可

治，早期发现及干预对改善患者预后、降低医疗成本至关重

要。随着我国分级诊疗政策的不断推进，全科医师和心血管

医师在心衰早期筛查和预防中均肩负着重要责任。

一、心力衰竭（心衰）带来的疾病负担是我国将面临的

重大公共卫生问题

随着我国社会经济发展、城镇化进程以及人口老龄化加

剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖和脂质代谢紊乱等心衰

危险因素的发病率呈上升趋势，心衰患病率随之上升。目前

我国按年龄标化的心衰患病率为1.1%,心衰发病率为275/10

万人年，推算我国现有心衰患者达1210万例，每年新发心

衰300万例。随着年龄增长，心衰的发病率和患病率明显增

长，280岁人群心衰患病率达7.55%,心衰发病率达1655/10

万人年。心衰造成的疾病负担难以通过改善已患病人群的生

存状况减轻，而应从降低心衰发病率着手。

因此，加强人群心衰筛查，对心衰高危人群及患者进行

早期干预，延缓心衰进展，对于我国心衰整体防控至关重要。

基于此，中国老年医学学会心电与心功能分会、中国心衰中

心联盟专家委员会以及中华医学会《中华全科医师杂志》编

辑委员会共同组织专家，根据国内外最新循证医学证据、参

考相关指南、结合我国国情及临床实践，制订了《心力衰竭

早期筛查与一级预防中国专家共识2024》。以促进临床上对

心衰预防的重视，加强对临床前心衰患者和心衰患者的早期

诊断，尽早给予现有指南推荐的治疗，从而降低心衰发病率

和病死率。

二、应对心衰危险因素进行积极有效的干预

心衰是一种复杂的临床综合征，其发病与多种危险因素

密切相关。2022年美国心衰管理指南将心衰的发生发展过程

分为4个阶段，即A阶段（有心衰风险）、B阶段（临床前

心衰）、C阶段（症状性心衰）和D阶段（晚期心衰）［3］o

心衰预防的重点人群为处于A、B阶段的人群，A阶段的人

群应进行危险因素干预，B阶段人群应进行危险因素干预和

器质性心脏病治疗，并尽早识别是否有心功能下降。心血管

医师和全科医师在上述人群的疾病管理中均扮演着重要角

色。

1.心衰危险因素评估：应对个体进行全面的危险因素评

估，包括年龄、性别、家族史、既往史、生活方式及药物使

用情况等。

2•做好冠心病的二级预防：冠心病是心衰的常见病因。

须遵循现有指南对冠心病患者进行规范化治疗，做好冠心病

的二级预防，加强对血脂、血糖、体重、血压、服用心脏毒

性药物等危险因素的管理。应检测冠心病患者的利钠肽水平,

以筛查出早期心衰患者并积极进行干预［。

3.有效控制高血压：高血压是心衰的重要危险因素。收

缩压水平与心衰发生密切相关，积极有效的降压治疗和健康

的生活方式需贯穿高血压患者管理全程，控制血压有助于预

防心衰的发生和改善患者预后。对于10年心血管疾病风险

＞10%的患者，推荐的降压目标为＜130/80mmHg(1

mmHg=0.133kPa),可耐受的患者收缩压应控制在＜120

mmHg,可进一步降低心衰的发生率与病死率。

4.治疗心房颤动(房颤)：房颤是心衰的重要诱因，其

本身也可导致心衰。应依据现有指南规范治疗房颤，包括控

制心室率、节律控制和预防血栓栓塞等。

5.管理糖尿病：糖尿病是心衰发生的独立危险因素。血

糖控制水平与心衰风险密切相关，糖化血红蛋白每下降1%,

心衰风险下降16%o糖尿病患者需定期监测血糖以及调整药

物治疗、饮食管理和运动计划。推荐合并心血管疾病或高危

因素的2型糖尿病患者使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2

(sodium-glucosecotransporter-2,SGLT-2)抑制剂以降低心

衰风险。需注意，研究显示左心室射血分数＜50%的患者使用

嘎嘎烷二酮类药物会增加心衰风险，应避免使用[4]o2023

年欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)

急慢性心衰诊治指南中建议在2型糖尿病合并慢性肾脏病患

者中，使用SGLT-2抑制剂(达格列净或恩格列净)以降低

心衰住院或心血管死亡风险，使用新型盐皮质激素受体拮抗

剂非奈利酮以降低心衰住院风险。

6.管理肥胖和代谢综合征：肥胖和代谢综合征是心衰特

别是射血分数保留的心衰(heartfailurewithpreservedejection

fraction,HFpEF)的危险因素,体重指数每增加5kg/m2,

心衰发生风险增加41%,风险阈值％23〜24kg/m2。可通过

合理饮食、适量运动及改善不良生活方式等达到控制体重、

预防心衰的目的。对于体重指数225kg/m2的人群，建议至

戒烟限酒、加强运动、注意心理健康，并定期随访，应加强

与心脏专科医师的沟通、做好衔接工作，站好心衰预防的第

一班岗。

三、重视心衰的早期筛查

临床前心衰阶段（B阶段）的患者尚未表现出心衰的症

状和体征，但存在心脏结构的改变和/或功能下降。从心衰危

险因素到出现心脏结构和功能改变再到出现心衰的症状和

体征，是一个进行性发展的过程。心衰的早期筛查主要是指

在有心衰风险的人群（A阶段）中早期检出已进展至临床前

心衰（B阶段）或症状性心衰（C阶段）的患者。可通过询

问病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学和功能检查等

进行心衰的早期筛查。

1.症状和体征的评估：心衰的主要症状包括呼吸困难、

运动耐量下降，伴或不伴肺循环、体循环淤血。应向患者进

行健康宣教，使其知晓心衰的常见症状，以便能及时报告新

出现或恶化相关的症状，患者的及时反馈对预防心衰进展、

改善生活质量、减少医疗支出至关重要。

2.心电图：心电图对发现危险因素和心脏结构改变具有

重要的提示价值。心衰患者通常都有心电图异常。心电图简

单、可操作性强，若心电图提示有陈旧性心肌梗死、左心室

肥厚、心房扩大，应及时转诊上级医院进一步检查和评估。

3.利钠肽：B型利钠肽（B-typenatriureticpeptide,BNP）

/N末端B型利钠肽原（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide,

NT-proBNP）被推荐用于心衰的筛查、诊断、鉴别诊断以及

严重程度和预后的评估。BNP/NT-proBNP可作为心室功能障

碍的筛查指标，是新发心衰的独立预测因子。对于有心衰风

险的人群，即使无症状也可通过检测BNP/NT-proBNP指导

干预策略，有效预防左心室功能障碍和新发心衰的发生。可

通过BNP检测筛查心衰患者，BNP>50ng/L的患者需进行超

声心动图检查并转诊至心脏专科。若无检测条件可建议患者

去上级医院进行检测，发现异常应及时去心血管专科就诊。

4.X线胸片：疑似心衰的患者应行X线胸片检查，有助

于识别或排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，可提供

肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外

心衰。

5.超声心动图：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能

的首选方法。超声心动图检查心脏结构和/或功能障碍是诊断

B阶段心衰的重要依据。目前心衰筛查时推荐采用生物标志

物或心电图阳性结果在前，超声心动图检查在后的两步法。

然而，在心衰风险更高的人群中，如接受化疗或免疫治疗的

肿瘤患者、265岁的A阶段心衰人群，则推荐直接行超声心

动图检查。超声心动图的新技术可以更好地评估心脏结构和

功能，如心肌组织斑点追踪、运动负荷超声心动图等。若无

检测条件可以建议患者去上级医院进行检查，发现异常应及

时到心脏专科就诊。掌上超声心动图可能是更具前景的心衰

筛查手段，可作为心衰筛查的第1步。通过培训，心血管医

师或全科医师可以利用掌上超声心动图快速筛查心衰患者。

6.新发心衰预测模型：目前已有多种心衰预测模型，如

Framingham心衰风险评分、HealthABC心衰评分、ARIC风

险评分等，对于预测结果为高风险的人群应予以关注。但目

前尚缺乏针对中国人群的心衰预测模型。

总之，基层全科医师在心衰的早期筛查和预防中起着关

键作用，通过识别相关危险因素、适当的评估及实施有效的

预防策略，可以减轻心衰对个人和医疗卫生系统造成的负担。

二级及以上医院需与社区医疗卫生机构密切合作，对社区居

民进行有关心衰防治的健康宣教，提高居民对心衰危险因素

和预防策略的认知水平。应进一步促进心脏专科医师与基层

全科医师的沟通与协作，弥合裂痕，进一步推进心衰的早期

筛查与预防。

2016年由中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中

国心血管健康联盟联合启动了心衰中心建设项目，制定了

《中国心衰中心认证标准》《心衰诊断与治疗质量评价和控

制指标专家共识》等。截至2023年8月，中国心衰中心注册

单位已达2302家，其中789家通过认证，493家为标准版心

衰中心，296家为基层版心衰中心。2019年国家卫生健康委

员会和国家中医药管理局发布了《心力衰竭分级诊疗服务技

术方案》，明确了不同级别医院的定位和工作重点、分级诊

疗路径和转诊标准等「鼓励有条件的二级以上医院开展心衰

中心建设，形成心衰疾病诊治网络体系心衰中心建设项目

也荣获了2022年中华医学科技奖一等奖、2019年