(2026版)中国老年糖尿病诊疗指南

(2026版)中国老年糖尿病诊疗指南年龄≥65岁、病程中发生的糖尿病即为老年糖尿病，包括进入老年期的原有糖尿病患者与老年期新诊断的糖尿病患者，中国目前65岁及以上人群糖尿病患病率约为32.1%，已成为老年人群最常见的慢性疾病之一。诊断标准与成人糖尿病一致，即空腹静脉血糖≥7.0mmol/L，口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白≥6.5%；对于无典型糖尿病症状者，需改日重复检测确认，由于老年人群肾糖阈随增龄升高，尿糖检测阴性不能排除糖尿病，不可将尿糖作为筛查诊断依据。所有老年人群均应定期开展糖尿病筛查，住院老年患者无论既往有无糖尿病病史均需常规检测血糖，存在肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病家族史、心血管疾病等高危因素的老年人群每半年筛查一次，普通老年人群每年筛查一次。临床需根据老年人群的健康状态分层制定个体化诊疗方案，健康状态良好指：日常活动能力独立，认知功能正常，仅合并0-2种控制稳定的慢性疾病，预期生存期超过10年；健康状态中等指：合并3种及以上慢性疾病，或存在轻度认知功能障碍、日常活动能力轻度受损，预期生存期5~10年；健康状态差指：需要长期专业照护，合并终末期慢性疾病、中重度痴呆、晚期恶性肿瘤等，日常活动能力明显受损，预期生存期不足5年。血糖控制目标需严格遵循分层原则：健康状态良好的老年患者，糖化血红蛋白控制目标为<7.0%，空腹或餐前血糖控制在4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L；对于年龄相对较轻、病程较短、无低血糖史、无严重心血管并发症的患者，可进一步控制至<6.5%以获得长期获益。健康状态中等的患者，糖化血红蛋白控制目标为7.0%~8.0%，空腹或餐前血糖控制在5.0~8.0mmol/L，餐后2小时血糖<11.1mmol/L。健康状态差的患者，糖化血红蛋白控制目标为8.0%~8.5%，空腹或餐前血糖控制在5.5~9.0mmol/L，餐后2小时血糖<12.0mmol/L；对于预期生存期更短、反复发生低血糖的患者，可进一步放宽至糖化血红蛋白不超过9.0%，以避免高血糖急症同时降低低血糖风险。生活方式干预是老年糖尿病的基础治疗，需兼顾老年人群营养需求与耐受度，避免过度节食；需保证充足蛋白质摄入，每日每公斤理想体重摄入1.2~1.5g蛋白质，合并慢性肾功能不全非透析期患者也无需过度限制蛋白质摄入，同时常规补充钙与维生素D，预防骨质疏松与肌少症。运动干预需根据健康状态调整，可自主活动的老年患者推荐每周完成150分钟中等强度有氧运动，如快走、太极、慢跑等，搭配每周2次轻中度抗阻运动以维持肌肉量；平衡功能差、合并骨关节疾病的患者需避免剧烈运动，做好防跌倒防护，已经活动受限的老年患者也需尽量保持离床活动，能坐不躺、能站不坐，开展适合自身能力的床上或床边活动。体重管理方面，不推荐老年患者追求过低体重，推荐将BMI维持在20~26kg/m²，BMI低于18.5kg/m²的消瘦患者需通过营养干预适度增加体重，改善整体营养状态。需严格戒烟，包括避免吸入二手烟，不推荐饮酒，确需饮酒者每日酒精摄入量男性不超过25g、女性不超过15g，禁止空腹饮酒以预防低血糖。血糖监测方面，血糖控制达标且稳定的患者每周监测2~4次空腹或餐后血糖即可，调整治疗方案或血糖波动较大的患者每日监测4~7次血糖，覆盖空腹、三餐前后、睡前时段；使用胰岛素或胰岛素促泌剂治疗的患者需增加监测频率，警惕无症状低血糖。每3个月检测一次糖化血红蛋白，控制稳定者可每6个月检测一次；对于反复发生低血糖、存在隐匿性低血糖、血糖波动大的患者推荐使用持续葡萄糖监测，将目标葡萄糖时间占比（TIR）作为糖化血红蛋白的补充，健康状态良好者TIR≥70%，健康状态中等者TIR≥50%，健康状态差者TIR≥40%即可。药物治疗需遵循优先选择兼顾心肾获益、低血糖风险低、使用简便的药物原则，无禁忌证时二甲双胍仍为老年糖尿病一线首选用药，起始需从小剂量开始，逐渐加量以减少胃肠道不良反应，根据估算肾小球滤过率调整剂量，eGFR<30ml/min/1.73m²时停用，eGFR30~45ml/min/1.73m²时减量使用。二甲双胍不耐受或存在禁忌证者，优先推荐胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），无论是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性肾脏病，只要无禁忌证均推荐优先选用上述两类药物，已证实其可明确降低心血管事件风险、延缓慢性肾脏疾病进展，适合老年患者长期使用。SGLT2i使用期间需指导患者做好会阴部清洁，预防生殖器真菌感染，用药初期监测容量变化，警惕血容量不足引发的体位性低血压与跌倒，根据不同药物品种调整eGFR使用阈值，目前新型SGLT2i可用于eGFR≥15ml/min/1.73m²的患者。GLP-1RA有每周一次的长效制剂，使用简便，依从性好，适合记忆力减退、用药依从性差的老年患者，起始从小剂量开始，逐渐加量以减轻恶心、呕吐等胃肠道不良反应，有急性胰腺炎病史者不推荐使用。二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）安全性好，不增加低血糖风险，不影响体重，每日一次口服，适合老年人群使用，对于GLP-1RA胃肠道不良反应不耐受的患者可优先选择。α-糖苷酶抑制剂主要降低餐后血糖，适合以碳水化合物为主要饮食的中国老年人群，从小剂量起始可减轻腹胀、排气增多等不良反应，其中伏格列波糖全身吸收少，不良反应更低，更适合老年肾功能轻度异常的患者。胰岛素促泌剂中，磺脲类降糖作用强，但低血糖风险高，老年患者避免使用长效的格列本脲，可选择小剂量格列美脲、格列吡嗪控释片等中短效制剂，从小剂量起始，密切监测低血糖；格列奈类属于餐时促泌剂，主要降低餐后血糖，低血糖风险低于磺脲类，适合餐后血糖升高明显的老年患者。噻唑烷二酮类增敏剂可增加水肿风险、升高骨流失风险，合并心力衰竭、骨质疏松的老年患者禁用，一般不推荐作为老年糖尿病的常规用药。胰岛素治疗适用于口服药控制不佳、糖尿病急性并发症、应激状态、围手术期、终末期糖尿病的患者，起始治疗优先选择每日一次基础胰岛素，方案简便，依从性好，根据空腹血糖调整剂量，餐后血糖升高明显者可联合餐时胰岛素，尽量简化治疗方案，优先选择一日1~2次的注射方案，避免一日多次注射增加老年患者的用药错误风险，预混胰岛素一日两次注射方案也适合老年患者使用，胰岛素起始剂量需偏小，调整剂量速度放缓，避免低血糖。心血管危险因素管理需同样遵循分层原则，合并高血压的老年患者，健康状态良好者血压控制目标<130/80mmHg，健康状态中等者<140/90mmHg，健康状态差者<150/90mmHg，避免血压降得过低增加脑灌注不足风险，降压药物优先选择ACEI或ARB类，合并冠心病者可联合β受体阻滞剂，需注意β受体阻滞剂可能掩盖低血糖的心动过速症状，需加强血糖监测。合并血脂异常的患者，合并动脉粥样硬化性心血管疾病者低密度脂蛋白胆固醇控制目标<1.8mmol/L，高风险者<2.6mmol/L，健康状态差者可适当放宽，首选中等强度他汀类药物治疗，不耐受者可联合或换用依折麦布。抗血小板治疗方面，确诊动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防，无禁忌证者推荐常规使用小剂量阿司匹林，一级预防需充分评估出血风险，70岁以上老年患者不推荐常规使用阿司匹林进行一级预防，避免增加出血风险。慢性并发症管理方面，糖尿病肾病需定期检测尿微量白蛋白与肾功能，无禁忌证者常规使用SGLT2i或GLP-1RA延缓肾病进展，终末期肾病需根据肾功能调整所有降糖药物的剂量；糖尿病视网膜病变需每年常规筛查眼底，合并白内障的老年患者需注意区分视力下降原因，及时干预；糖尿病周围神经病变需控制血糖基础上对症镇痛，日常做好足部防护，避免烫伤、外伤；糖尿病足病需定期筛查足部感觉与血管情况，指导患者穿宽松合脚的鞋袜，尽早干预溃疡高危因素。老年糖尿病患者认知功能障碍、抑郁焦虑的患病率显著升高，需常规开展认知与情绪筛查，控制血糖在合理范围，避免反复低血糖损伤认知功能，轻度认知障碍者可开展认知训练，情绪异常者及时给予心理或药物干预。低血糖是老年糖尿病最危险的不良事件，血糖<3.9mmol/L即可诊断低血糖，无论是否存在症状都需要及时处理，血糖<3.0mmol/L为严重低血糖，反复无症状低血糖会增加认知障碍、跌倒骨折、急性心血管事件甚至死亡的风险，治疗中需优先选择低血糖风险低的药物，避免过度降糖，指导患者及照护者识别低血糖，随身携带碳水化合物食物，发生低血糖及时处理。合并肌少症与骨质疏松的老年糖尿病患者，需常规筛查肌力与骨密度，保证蛋白质与维生素D摄入，坚持适当运动，必要时给予抗骨质疏松治疗，做好防跌倒措施。老年患者常合并多种疾病，同时使用多种药物，需注意药物相互作用，糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、部分抗精神病药物、非甾体类抗炎药等可能升高血糖，联合用药时需加强血糖监测，及时调整降糖方案。围手术期老年糖尿病患者，中小手术术前空腹血糖控制在4.4~7.8mmol/L，餐后血糖<10.0