面神经麻痹定位诊断

面神经麻痹定位诊断

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日期：2026年**月**日面神经解剖基础面瘫分类与临床表现体格检查方法体系神经电生理诊断技术影像学定位诊断策略泪液分泌试验定位法镫骨肌反射检测技术目录味觉功能评估体系唾液分泌检测方法特殊综合征鉴别诊断创伤性面瘫评估流程肿瘤性面瘫鉴别要点治疗决策支持系统康复监测与随访方案目录面神经解剖基础01面神经核及中枢传导通路运动神经核定位关键性面神经核位于脑桥下部网状结构腹外侧，其分群支配特点（上核受双侧支配、下核仅受对侧支配）是区分中枢性与周围性面瘫的核心解剖依据。皮质核束经内囊膝部下行至脑干，交叉与非交叉纤维共同调控面部表情肌，通路损伤可导致特异性瘫痪模式（如中枢性面瘫仅影响下半面部）。明确核上性与核下性病变的传导差异，为定位诊断提供理论基础，例如核上性损害保留额肌功能，核下性损害则全面部受累。传导通路复杂性临床意义面神经管是颞骨内骨性通道，分为迷路段、鼓室段及垂直段，各段毗邻结构差异导致病变时伴随症状不同，是定位诊断的重要参考。自内耳道底至膝神经节，毗邻耳蜗及前庭，此处病变可合并听力异常（如贝尔面瘫早期耳鸣）。迷路段经前庭窗上方水平走行，紧贴镫骨肌，损伤易引发听觉过敏（镫骨肌麻痹导致声传导异常）。鼓室段自锥隆起至茎乳孔，邻近乳突气房，中耳炎或手术易损伤此段，表现为单纯运动功能障碍。垂直段面神经管分段解剖结构周围分支分布及功能特点颞支与颧支功能障碍颊支与下颌缘支临床关联颞支：支配额肌、皱眉肌及眼轮匝肌上部，损伤导致同侧抬眉无力、额纹消失，是周围性面瘫的标志性表现。颧支：控制眼轮匝肌下部及颧肌，病变引起闭眼不全（贝尔征阳性）及鼻唇沟变浅，需与中枢性损害鉴别。颊支：支配口周肌群（如口轮匝肌），损伤后出现鼓腮漏气、示齿不对称，常见于腮腺手术并发症。下颌缘支：分布于下唇方肌，病变时下唇运动障碍，影响发音与进食，需警惕颌下区外伤或肿瘤压迫。面瘫分类与临床表现02中枢性与周围性面瘫鉴别要点伴随症状中枢性面瘫常伴对侧肢体瘫痪（如脑卒中），周围性面瘫可伴听觉过敏、舌前2/3味觉丧失（鼓索支受累）。闭眼功能中枢性面瘫闭眼正常（眼轮匝肌受双侧支配），周围性面瘫患侧闭眼无力或不能闭合（面神经支配中断）。额纹变化中枢性面瘫额纹对称存在（因双侧额肌受上运动神经元支配），周围性面瘫患侧额纹消失（面神经核或核下病变）。贝尔面瘫特征性表现突发全面部瘫痪典型表现为24-72小时内进展的单侧额纹消失、眼睑闭合不全及口角下垂，患侧鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，微笑时面部不对称加重。贝尔现象阳性患者用力闭眼时患侧眼球向上外方转动，露出白色巩膜，此因眼轮匝肌麻痹而提上睑肌仍正常收缩所致，是周围性面瘫的特异性体征。伴随感觉异常约30%患者出现患侧耳后疼痛，可能为病毒侵犯膝状神经节所致；部分病例伴舌前2/3味觉减退，提示鼓索神经受累。自限性病程80%患者在3-4周开始恢复，完全性瘫痪需6个月以上，恢复期可能出现联带运动或鳄鱼泪综合征等后遗症。创伤性面瘫的特殊体征01.颞骨骨折相关表现纵行骨折伴鼓室积血时面瘫多为迟发性，横行骨折立即出现面瘫且常合并前庭功能障碍，高分辨率CT可显示骨折线累及面神经管。02.手术损伤特征中耳术后即刻出现的完全性面瘫提示神经离断，需急诊探查；迟发性面瘫多因水肿或血肿压迫，肌电图显示神经传导阻滞。03.外伤后联带运动恢复期出现眨眼时口角抽动或咀嚼时眼睑闭合，此为轴索再生错配所致，肌电图可见异常肌电募集模式。体格检查方法体系03面部运动功能分级评估动态功能记录要求患者完成皱眉、示齿、吹哨等标准化动作，记录不对称范围和运动幅度，中重度（IV级）表现为静止畸形且运动微弱，V级仅存轻微肌肉收缩。中枢性与周围性鉴别中枢性面瘫表现为下半部面肌瘫痪（保留额肌运动），周围性面瘫则同侧全部面肌受累，需通过抬眉、闭眼等动作区分，额纹消失是周围性损伤的关键特征。House-Brackmann分级系统国际通用标准，分为I-VI级。I级为正常功能，VI级为完全瘫痪，通过观察静态对称性、额纹、闭眼、鼓腮等动作量化损伤程度，尤其注意联动运动和肌肉挛缩的鉴别。患者注视远方，检查者从颞侧用无菌棉絮轻触角膜外缘，避免直视或接触瞳孔区，观察双侧眨眼反应速度及对称性，测试需重复2-3次确保准确性。标准化操作流程眼部疾病、疼痛或近期外伤者禁用，检查前移除隐形眼镜，避免使用局麻药，操作后观察角膜有无划伤，异常结果需结合MRI或电生理进一步评估。禁忌与注意事项反射弧依赖三叉神经（传入）和面神经（传出），单侧反射消失提示同侧三叉神经或对侧面神经病变，双侧消失需排查脑干损伤或深昏迷。神经通路解析泪液分泌减少（岩浅大神经受累）或听觉过敏（镫骨肌支损伤）时，角膜反射异常可辅助定位病变在膝状神经节附近或更高位。临床意义延伸角膜反射测试技术要点01020304味觉功能检查操作规范测试材料与方法使用棉签分别蘸取糖、盐、醋溶液，涂于舌前2/3区域（面神经鼓索支支配区），患者示意味觉感知，避免刺激舌后1/3（舌咽神经支配）。误差控制措施测试前清洁口腔，避免食物残留干扰，溶液浓度需标准化（如4%蔗糖、1%食盐），双侧对比测试以减少主观偏差，重复3次提高可靠性。结果判读标准味觉减退或丧失提示病变位于鼓索神经分出部位以上，需结合泪液分泌和听觉检查综合定位，如膝状神经节病变常伴泪液减少。神经电生理诊断技术04神经传导速度测定方法运动神经传导检测通过刺激运动神经远端和近端，记录肌肉收缩的潜伏期差值，计算电信号在单位时间内传导的距离。检测时需控制皮肤温度在32-34℃以避免误差。感觉神经传导检测采用逆向法或顺向法记录感觉神经动作电位，通过测量感觉神经电信号传导速度，评估感觉神经纤维功能状态。混合神经传导检测同时评估运动和感觉神经纤维功能，适用于腕管综合征等嵌压性神经病变的诊断，需结合波幅和潜伏期参数综合分析。肌电图检测指标解读自发电位分析观察静息状态下是否存在纤颤电位或正锐波，判断神经轴索是否发生变性。失神经电位出现提示不可逆损伤。运动单位电位评估肌肉随意收缩时运动单位电位的形态、时限和波幅变化。神经再生时可出现多相电位增多现象。募集模式分析检测最大用力收缩时运动单位放电频率和数量，完全失神经支配时呈电静息状态。神经再生电位监测新生神经纤维重新支配肌肉的过程，表现为低波幅、长时限的多相运动单位电位。神经兴奋性测试标准兴奋阈值测定健康人双侧面神经兴奋阈值差应≤2mA。发病7天内阈值差3-5mA预后良好，≥10mA提示预后较差。最大刺激测试比较患侧与健侧复合肌肉动作电位波幅，波幅下降>30%预示2个月内可恢复，下降<10%提示恢复困难。神经变性百分比发病14天内变性达95%以上预后不良，超过90%需考虑手术干预，是判断预后的客观指标。影像学定位诊断策略05先进行T1WI、T2WI平扫，再静注Gd-DTPA对比剂（0.1mmol/kg），延迟10分钟后行增强扫描，横断面显示面神经强化信号高于脑实质时为阳性，可定位炎症或肿瘤压迫。MRI增强扫描技术参数平扫与增强序列结合采用≤3mm层厚扫描，结合MPR（多平面重建）技术，清晰显示面神经迷路段、鼓室段及膝状神经节，提高微小病变检出率。薄层扫描与三维重建通过STIR或SPIR序列抑制脂肪信号，减少颅底脂肪干扰，突出面神经异常强化灶，尤其适用于腮腺区病变评估。脂肪抑制序列应用高分辨率CT重建方案冠状位、矢状位重组图像可精准测量面神经管各段（迷路、鼓室、垂直段）直径，辅助判断压迫性病变（如胆脂瘤）。采用0.5mm层厚螺旋CT扫描，通过骨算法重建，多角度显示面神经管走行，评估骨折、骨质侵蚀或先天性狭窄。对术后患者行CT随访，对比术前术后骨窗变化，评估减压效果或肿瘤复发，需结合软组织窗观察周围结构。针对儿童或需多次复查者，采用迭代重建技术降低辐射剂量，保持图像分辨率，避免关键结构漏诊。面神经管三维成像多平面重组技术动态观察与对比低剂量优化方案3D-TOF或CE-MRA技术无创显示椎基底动脉系统，排除血管襻压迫面神经根（如小脑前下动脉压迫综合征）。MR血管成像（MRA）血管成像在面瘫中的应用高分辨率CTA可评估颈内动脉岩骨段与面神经的解剖关系，辅助术前规划（如肿瘤切除时避开血管）。CT血管造影（CTA）金标准用于疑难病例，如动静脉畸形或外伤性假性动脉瘤导致的面神经压迫，可同步介入治疗。数字减影血管造影（DSA）泪液分泌试验定位法06滤纸放置规范将5mm×35mm的标准滤纸条一端折叠5mm，轻置于下睑中外1/3处结膜囊内，避免接触角膜，剩余部分自然垂于睑裂外。操作时需确保患者无揉眼动作，防止滤纸移位或污染。Schirmer试验操作流程闭眼时间控制嘱患者轻闭双眼5分钟，期间避免用力挤眼或频繁瞬目，以减少人为干扰。若患者因不适提前睁眼，需记录实际闭眼时间并标注于结果中。湿润长度测量5分钟后垂直取出滤纸，测量从折叠端至泪液浸润前沿的湿润长度（不包括折叠部分）。测量时需在自然光下观察，避免荧光素染色等干扰因素影响读数准确性。结果判读与分级标准基础分泌试验（无麻醉）正常值≥10mm/5分钟，5-10mm提示泪液分泌轻度减少，<5mm为显著异常，常见于干眼症或泪腺功能障碍。若双侧差值>30%，需警惕单侧神经损伤。反射分泌试验（含麻醉）正常值≥5mm/5分钟，<3mm提示副泪腺基础分泌功能严重受损，多见于自身免疫性疾病（如干燥综合征）或长期药物影响。动态对比分析结合基础与反射试验结果，若基础试验正常而反射试验异常，提示泪腺神经支配异常（如面神经膝状神经节近端病变）；若两者均异常，需考虑泪腺实质性损伤。干扰因素排除环境湿度>60%或<30%可能影响结果，需在恒温恒湿条件下操作。近期使用抗胆碱能药物或眼部局部麻醉剂需停药48小时后复测。大浅岩神经损伤定位解剖关联性大浅岩神经为面神经分支，支配泪腺分泌。若患侧Schirmer试验结果较健侧降低>75%，提示损伤位于膝状神经节近端，需结合镫骨肌反射进一步定位。合并舌前2/3味觉丧失及听觉过敏时，可定位至面神经迷路段（如亨特综合征）。若仅泪液减少伴镫骨肌反射消失，则病变多位于鼓室段。泪液分泌严重减少（<2mm）者，提示神经损伤程度较重，恢复可能性低，需早期考虑神经营养治疗或手术减压干预。联合诊断价值预后评估意义镫骨肌反射检测技术07静态声导抗测试分别采用同侧（ipsilateral）和对侧（contralateral）声刺激，观察镫骨肌反射阈值及波形变化，定位面神经病变节段（如膝状神经节近端或远端）。同侧与对侧反射激发反射衰减试验持续高频声刺激下监测反射幅度衰减率，鉴别蜗后病变（如听神经瘤）与面神经本身病变导致的反射异常。通过测量中耳系统的静态顺应性，评估镫骨肌功能状态，辅助判断面神经损伤是否累及镫骨肌支。声导抗检测方法学传入神经通路声刺激经外耳道-鼓膜-听骨链传至耳蜗，由听神经将信号传递至脑干耳蜗腹侧核，再经上橄榄复合体交叉至对侧。此通路损伤可导致双侧反射消失。中枢整合区域脑桥面神经核接收双侧上橄榄复合体传入信号，通过中间神经元形成多突触联系。中枢病变时表现为同侧反射消失而对侧反射保留。传出神经支配面神经镫骨肌支自膝状神经节后方分出，经鼓室后壁垂直段进入中耳腔。该分支损伤会导致同侧反射消失，是定位鼓室段病变的特异性指标。反射弧通路解析鼓室段损伤定位价值4动态监测应用3鉴别诊断意义2预后判断指标1解剖特异性定期复查反射阈值变化可量化神经恢复进程。振幅恢复早于临床功能改善，是判断再生轴突成熟度的敏感electrophysiological指标。术后反射持续缺失提示神经断离或严重压迫，需考虑手术探查。若3周内反射恢复则预示良好预后，这与神经脱髓鞘病变的可逆性相关。结合泪液试验可区分鼓室段与迷路段损伤。反射消失伴泪液减少提示病变位于膝状神经节近端，常见于亨特综合征或内听道占位。镫骨肌支是面神经鼓室段唯一分支，其反射消失可精确定位损伤位于膝状神经节远端至鼓索神经分叉处之间，对中耳手术并发症评估具有关键价值。味觉功能评估体系08电味觉测定技术弱直流电刺激原理通过0.2～0.4μA的微弱电流刺激舌面特定区域，正常人群可感知金属酸味，该方法可定量评估味觉纤维的兴奋阈值，适用于鼓索神经传导功能的客观检测。双侧对比分析需在舌前2/3区域对称位置进行刺激测试，记录两侧诱发感觉的强度差异，单侧味觉感知减弱或消失提示同侧鼓索神经传导障碍，常见于茎乳孔近端面神经病变。动态监测价值对于贝尔麻痹急性期患者，系列电味觉测定可追踪神经恢复进程，若3周后阈值仍无改善，提示可能存在轴索变性，需调整治疗方案。化学试剂检测方案标准化试剂组合采用糖水（甜）、盐水（咸）、醋酸（酸）、奎宁（苦）四种基础味觉溶液，配合标有"酸、甜、苦、咸"的指示板，要求患者通过指认或手势反馈感知结果，确保测试结果客观可靠。01结果分级标准根据患者正确识别味觉的数量和强度进行分级，完全不能识别为Ⅳ级损伤，仅能识别强刺激为Ⅲ级，与年龄相关的生理性减退需排除舌苔增厚等局部因素。分区检测流程需严格限定试剂涂抹于舌前2/3特定象限，每测试一种味觉后立即漱口，避免交叉干扰，同时对比健侧与患侧的反应差异，准确识别单侧味觉减退。02舌前2/3味觉丧失合并唾液分泌减少，提示损伤位于鼓索神经分叉处至膝状神经节之间，是判断周围性面瘫损伤平面的关键指标。0403临床定位意义鼓索神经损伤定位结合泪液分泌试验（Schirmer试验）与镫骨肌反射检查，若三者均异常，提示病变位于膝状神经节近端，需考虑带状疱疹病毒感染（Hunt综合征）可能。多模态验证策略鼓索神经在面神经管内分出后加入舌神经，其损伤导致同侧舌前2/3味觉传导中断，但舌后1/3味觉（舌咽神经支配）保留，这种选择性损害是定位诊断的核心依据。解剖学关联特征单纯鼓索神经损伤的味觉障碍多在3-6个月内恢复，若持续超过1年伴异常味觉（如幻味觉），提示神经节细胞不可逆损伤，需考虑神经移植等干预措施。预后评估作用唾液分泌检测方法09唾液流量测量技术静态唾液收集法通过让患者静坐并自然流出唾液，使用预称重的棉球或吸管收集，计算单位时间内的唾液分泌量，适用于基础分泌功能评估。采用柠檬酸或咀嚼石蜡等化学/机械刺激，通过专用导管收集腮腺或颌下腺分泌液，量化分析神经反射通路完整性。静脉注射锝-99m标记的高锝酸盐，利用γ相机追踪唾液腺摄取和排泄功能，精准定位病变累及腺体及神经支配异常区域。动态刺激测量法放射性核素显像技术局麻后插入塑料导管至颌下腺导管口，柠檬酸刺激下收集1分钟唾液量，取3次平均值以减少误差，操作需避免机械性阻塞。检测结果受个体差异、口腔环境及操作技巧影响，需排除导管阻塞或腺体自身病变的干扰。颌下腺唾液分泌检测是面神经麻痹定位诊断的核心手段之一，结合味觉试验可精准判断鼓索神经受累程度，为临床分型及治疗提供依据。导管插管标准化操作健侧数据作为基线（100%），患侧分泌量下降25%即具临床意义，提示鼓索神经传导功能障碍，需结合电生理检查进一步验证。双侧对比分析局限性说明颌下腺功能评估多模态联合诊断结合泪腺分泌试验：若唾液分泌减少伴泪腺分泌异常（滤纸浸湿长度差≥50%），提示损伤位于膝状神经节近端，涉及岩大浅神经与鼓索神经双重受累。电生理验证：神经电图（ENoG）显示振幅降低50%以上时，佐证茎乳孔上段神经轴索变性，需紧急干预以防不可逆损伤。临床决策支持手术指征评估：唾液分泌≤25%且电反应异常者，需考虑面神经减压术，尤其外伤性面瘫患者，早期干预可改善预后。预后分层：唾液流量恢复早于肌电图表现，动态监测可预测功能恢复程度，指导康复计划制定。茎乳孔上段损伤判断特殊综合征鉴别诊断10亨特综合征特征表现约98%患者在发病前或发病时伴有单侧耳部簇集性水疱，疱疹多分布于耳廓及外耳道，常伴随剧烈耳痛。疱疹初期为红色丘疹，逐渐发展为含清亮液体的水疱，后期结痂可能遗留暂时性色素沉着。耳部带状疱疹除周围性面瘫外，典型表现为膝状神经节受累三联征（面瘫、耳痛、听力下降）。可伴鼓索神经损伤导致舌前2/3味觉丧失，镫骨肌支受累引起听觉过敏，部分患者出现眩晕、眼球震颤等前庭症状。多神经损害表现梅尔克松-罗森塔尔综合征三联征表现典型病例表现为复发性面部肿胀（尤其口唇）、裂纹舌和面瘫的三联征。唇部肿胀呈非凹陷性，质地坚实，可反复发作持续数周。舌背出现深沟纹似阴囊样，面瘫多为单侧且可复发。组织病理特征活检可见非干酪样肉芽肿性炎症，淋巴细胞围绕上皮样细胞聚集。肉芽肿多位于真皮层或黏膜下层，伴淋巴管扩张和血管周围炎性浸润，需与结节病、克罗恩病等肉芽肿性疾病鉴别。诊断标准符合两项主要表现（复发性面瘫、持续性口面水肿、裂纹舌）即可临床诊断。影像学检查可见面神经增粗，神经电生理显示传导速度减慢，需排除感染性、过敏性和自身免疫性疾病。莱姆病面瘫特点多发生于蜱虫活跃地区，面瘫前常有游走性红斑（牛眼样皮疹）或流感样症状。面瘫多为单侧突发，可伴多组脑神经受累，如双侧面瘫或三叉神经痛。疫区暴露史通过ELISA筛查和Westernblot确认伯氏疏螺旋体抗体阳性。脑脊液检查可发现淋巴细胞增多和特异性抗体鞘内合成，需与贝尔面瘫、病毒感染等鉴别。血清学证据创伤性面瘫评估流程11颞骨骨折分型诊断混合型骨折兼具纵行与横行骨折特征，临床表现复杂，需结合影像学与电生理检查综合判断损伤范围。横行骨折骨折线与颞骨长轴垂直，占10%-20%，易累及内耳及面神经迷路段，导致感音神经性耳聋、眩晕及严重面瘫。纵行骨折骨折线与颞骨长轴平行，约占80%，常损伤中耳结构，表现为外耳道出血、传导性耳聋，面神经损伤多发生在膝状神经节远端。轻度损伤（Ⅰ级）神经外膜完整，仅水肿或轻微压迫，House-Brackmann分级为II-III级，90%患者可经保守治疗恢复。中度损伤（Ⅱ级）神经部分断裂或骨片嵌压，House-Brackmann分级IV级，需手术减压或神经松解。重度损伤（Ⅲ级）神经完全断裂或严重撕脱，House-Brackmann分级V-VI级，需一期或二期神经移植修复。根据面神经管CT三维重建及电生理检查结果，将损伤分为三级，指导治疗方案选择与预后评估。面神经管损伤分级手术指征评估标准影像学指征高分辨率CT显示面神经管明显骨折移位或骨片压迫神经，尤其累及迷路段或膝状神经节者。MRI提示神经连续性中断或伴血肿形成，增强扫描显示神经节段性强化。临床指征完全性面瘫（House-BrackmannVI级）持续3周无改善，或进行性加重。合并脑脊液漏、反复发作性脑膜炎等并发症，需同期处理骨折及神经损伤。电生理指征发病2周后神经电图显示患侧与健侧振幅差异>90%，或肌电图无再生电位。神经兴奋性试验阈值差>3.5mA，提示轴索严重变性。肿瘤性面瘫鉴别要点12CT或MRI可见患侧内听道呈漏斗状或喇叭口样扩大，骨窗显示内听道后壁骨质吸收，这是听神经瘤的特征性表现之一。内听道扩大听神经瘤影像特征桥小脑角占位冰淇淋征MRIT1加权像呈等或稍低信号，T2加权像呈高信号，肿瘤多呈圆形或分叶状，与脑组织分界清晰，增强扫描后呈明显均匀或不均匀强化。典型听神经瘤在增强MRI上可见肿瘤主体位于桥小脑角区，延伸入内听道，形似冰淇淋球与蛋筒的连接，这一征象具有高度特异性。面肌功能障碍影像学特点早期可出现面部肌肉抽搐或跳动，随病情进展表现为完全性面瘫，包括鼻唇沟变浅、口角歪斜、讲话漏风等，与听神经瘤以听力症状为主不同。MRI显示肿瘤多沿面神经走行分布，呈梭形或结节状，T1加权像呈稍低信号，T2加权像呈稍高信号，增强后明显强化，可伴面神经管扩大。面神经鞘瘤表现疼痛与麻木约30%患者出现面部疼痛或麻木感，疼痛性质多为持续性钝痛，与三叉神经受压或受刺激有关。听力保留与听神经瘤不同，面神经鞘瘤早期多保留听力功能，仅当肿瘤较大压迫听神经时才出现耳鸣或听力下降。转移瘤筛查策略原发灶排查对于疑似转移性面瘫患者，需系统筛查常见原发灶如乳腺癌、肺癌、前列腺癌等，包括乳腺超声、胸部CT、前列腺特异性抗原检测等。脑脊液检查对于脑膜转移病例，腰椎穿刺检测脑脊液中的肿瘤标志物及细胞学检查可提高诊断率，但需注意颅高压禁忌证。全身骨扫描颅底转移瘤常伴骨质破坏，全身骨扫描有助于发现多发性骨转移灶，对判断肿瘤性质及分期有重要价值。治疗决策支持系统13保守治疗适应症贝尔麻痹早期阶段全身状况不耐受手术者发病72小时内无严重并发症（如听力下降、眩晕）时，优先采用糖皮质激素联合抗病毒药物保守治疗。轻度至中度神经损伤House-Brackmann分级Ⅱ-Ⅲ级患者，神经电生理检查显示轴索变性＜90%时适用营养神经药物及物理康复治疗。合并严重基础疾病（如凝血功能障碍、心肺功能不全）或高龄患者，需选择针灸、低频电刺激等非侵入性疗法。肌电图显示纤维性颤动电位或运动单位电位完全消失，应考虑面神经减压术完全性面瘫超过3周手术干预时机选择高分辨率CT显示颞骨骨折伴神经管破损时，需在伤后2-4周行神经吻合术外伤性面神经断裂MRI证实听神经瘤等占位病变时，应在保留神经功能前提下限期手术切除肿瘤压迫病例规范治疗6个月后House-Brackmann分级仍为IV级以