医院感染管理工作计划 (六)

医院感染管理工作计划

医院感染管理工作计划「篇一」

根据《医院感染管理办法》、20xx省管理年检查标准的要求及我院工作的实

际情况，制定20xx年医院感染防控管理工作计划。

一.根据国家最新法律法规规章的要求，完善修订医院感染管理各项规章制

度，修订20xx医院感染检查考核标准。

二.每季度召开医院感染管理委员会会议、医院感染专家组、抗菌药物临床应

用专家组会议，讨论决策相关问题。

三.培训、考核

1、制定培训计划。

2、培训范围：医务人员、管理人员、工勤人员、新上岗人员。

3、培训内容：医院感染管理、消毒技术规范、新法律法规和规章等相关知

识。

4、培训时间：按照人员分类将医院感染相关知识分别进行培训，达到在职人

员每年6学时、岗前3学时。

5、除组织培训外，将以考试为重点，并给予适当奖励，达到促进学习目的。

6、专职人员参加国家、省、市级的培训。

四.监测工作:

（-）医院感染病例监测：全面综合性监测

1.逐步取消回顾性调查，以前瞻性调查为主，通过医生自报、专职人员对住

院病人的运行病历、化验室结果、发热、使用抗菌药物、介入性操作（如导尿、静

脉置管）危重病人、长期住院病人、免疫力低下病人为线索，同时到病房检查病

人，调查询问医生、护士等，对病人进行跟踪调查，发现感染病例，得出医院感染

发病率。以往年回顾性调查的监测数据为参考依据，与现得到数据对比分析。

2.目标监测：继续开展ICU目标监测，每月汇总，及时反馈。

3.通过以上监测及时发现医院感染病例，避免漏报现象，及时发现爆发流行

隐患。

4、汇总项目：每月汇总感染率、•类切口感染率、部位感染率、医院感染病

例标本送检率、阳性率等。

5、反馈方法：每月给科主任、监控医生发邮件，利用质控会、网上反馈等。

（二）环境卫生学监测，消毒效果监测：

1、每月一次对重点科室加手术室、供应室、妇产科、儿科、透析室、ICI的

空气、戊二醛、透析系统、高压灭菌器、内镜（每季度由科室采样一次）进行监

测，及对物表手、呼吸机、妇科儿科物表沙门氏菌、致病微生物（由院感办采样）

进行监测；院感办负责统计汇总分析全部监测结果，并针对发现的问题提出整改要

求。

2、与检验科协商，计划常规或对医院感染流行病学调查时开展对ICU、

NICU、手术室等部门空气、物表细菌分类监测项目。

（三）与医院感染有关的其它监测:

1、医院感染易感人群、高危因素、感染部位的监测。对下呼吸道感染的危险

因素吸痰（20xx年11月已经全部改为一次性用物，避免了操作污染）呼吸机消毒

工作进行监督检查。

2、加强静脉置管工作的监督管理，落实静脉置管管理措施，避免血管相关性

感染的发生。

3、对输液、输血引起的发热反应剩余液体进行监测，对发生的输液反应进行

调查，对发现的可疑情况采取预防措施。

4、加强日常工作的检查，善于发现各科室使用的危险物品、危险环节，对不

能确定的消毒效果或可能的感染危险因素进行监测。

（四）监督临床药学制定抗菌药物监测制度，开展抗菌药物相关监测，暂由院

感办继续对抗菌药物合理应用的进行回顾性调查和合理性评价，并进行干预，达到

规范临床合理应用抗菌药物的目的。

（五）由检验科细菌室开展耐药监测，并对监测结果进行汇总分析，指导临床

合理经验选药。院感办强调临床提高感染标本的送检率、采集标本的正确率。根据

耐药监测汇总结果社区感染标本送检率低的现状，下一步要提高标本采集率，特别

是治疗用药病人的采样率。治疗用药的采样率进行检杳。

五.各项管理工作：

（一）加强科室医院感染管理小组工作，要求每月召开一次会议，对科内医院感

染管理各项工作的自查、整改情况进行分析、讨论，并有工作、会议记录，院感办

加强监督检查。

（二）落实“多重耐药菌感染消毒隔离措施”，每天杳看细菌室监测结果，对

MRSA、VRE等多重耐药菌感染病人临床消毒隔离工作、用药进行检查进行监督检

查。

（三）推进“手卫生制度”的落实。洗手步骤、擦干方式、肥皂、洗手液、水龙

头、水池快干手消毒剂等。

（四）全院各科室内镜、器械酶洗落实。

（五）深入开展对一次性医疗用品和消毒产品审核，真正做到先审核后进货。

（六）医疗废物管理：严格执行医疗废物管理制度，加强分类、收集等检查，督

促医疗废物暂存点的规范建设，加强一次性医疗用品的回收管理，控制非法买卖的

监督检查。

（七）重点部门管理：加强全院医院感染管理制度、消毒隔离制度的落实检查，

包括门诊、急诊、病房、医技、后勤，特别是洁净手术室、血液透析、口腔、烤磁

室、内镜、泌尿外科、妇产科门诊内镜、器械、高压灭菌器的管理。

（八）加强传染病医院感染管理：加强冬季人禽流感防控工作，定期检查发热门

诊、肠道门诊、发热预检分诊处、挂号室及儿科、急诊、呼吸科接诊发热病人流

程、问诊、筛查程序是否正确等。

（九）职业暴露防护：加强工作人员职业健康安全教育，加强职业暴露防护的管

理及发生职业暴露后的登记、检查、观察和应急处理，与管道局CDC协商处理乙肝

阳性暴露的免费应急注射。

（十）关注医院新建、改建项目，适时提出有关医院感染控制的合理化建议。

（十一）负责医院感染管理工作咨询、指导;

六.监督检查反馈：

检查标准化、制度化、全面化、重点化。制定检查标准，每季度对各科室进行

全面检查，不漏科，不漏项。对发现的问题反复查，对新要求布置的工作连续查。

对医院感染管理情况、监测结果汇总分析，通过质控会、网上等形式向主管院长及

相关科室反馈。

医院感染管理工作计划「篇二」

一、政治思想方面

全科人员在邓院长的领导下，掀起了“爱岗敬业、以院为家”的热潮，我科人

员积极响应院里各项号召，遵规守制、献计献策，时时刻刻与医院保持一致，经常

参加院里各种学习和培训，人人有笔记，通过学习、使全科人员的政治素质有了提

高，同时也增加了工作责任心和事业感，提高了工作效益和工作质量。

二、传染病管理

1、严格执行传染病法律法规，建立健全各项规章制度并组织实施。做到有法

必依，执法必严、有章可循。

2、定期对传染病防治知识和技能的培训，使医务人员掌握传染病报告种类、

报告时限、报告程序，使我院的法定传染病报告率达到100%。对传染病患者实行

有效的隔离措施，未发生院内传染病的局部流行。

3、新上岗人员做到即上即培训，即培即考核原则。

三、处理突发事件

我院是当地最有权威的医疗机构，承担着突发公共卫生事件和灾害事故的紧急

医疗救援任务，所以我院建立了应急预案和组织，做到了定期演练和相应培训，增

强应急能力，备好了救谖物资等，随时处于应急状态(含通讯联络)，并且做到了

及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

1、医院感染管理：制度健全，监督指导到位，对新上岗人员、进修生、实习

生、医务人员按时培训，医务人员知晓率达到了1()0机医院感染监测到位，病例

监测、卫生学监测做到准确、达标。

2、重点部门的医院管理：抓好手术室、供应室达标改建、口腔科、腔镜室、

感染性疾病科、血液透析室、检验科等这些重点科室的管理，从室内的保洁、消

毒、医务人员的操作，物品器械的清洗、消毒、灭菌等环节入手，使之达到医院感

染管理规范的标准。

医院感染管理工作计划「篇三」

20xx年是我院接受“二甲”复审，谋求新发展的决胜之年。根据《传染病防

治法》《医院感染管理办法》等法律法规的要求，医院医院感染管理工作，将进一

步认真执行医院感染管理的各项规章制度，加强监控力度，落实防控措施。降低医

院感染发病率和漏报率，严防医院感染突发事件发生，提高医疗质量，确保医疗安

全。现结合医院实际情况特制定20xx年工作计划如下：

一、加强领导，严格要求

据《传染病防治法》《医院感染管理办法》的要求，继续加强医院感染管理委

员会、传染病管理小组建设，加强对院感、传染病的领导；医院感染管理科要以

“二甲”复审为契机，加大管理力度，定期召开医院感染管理委员会，传染病管理

小组会议，总结工作，交流信息，严格执行医院感染、传染病管理制度，落实防控

措施，加大监测、监督、检查力度。

二、加强院感、传染病防治知识培训和教育

按照《医院感染管理办法》要求，采取多种形式进行院感、传染病防治知识培

训和教育，如继续教育、职工大会、质控会、远程网络教育等;专职人员每年外出

学习不少于15学时，新上岗人员岗前院感、传染病防治知识培训不少于5学时，

其他管理与医务人员每年培训时间不少于6学时，培训后进行测试，要求培训考核

合格率达100M使工作人员掌握院感、传染病的诊断标准，防治措施，管理制

度，进一步提高职工的院感、传染病防治意识。要积极参加上级举办的学术交流及

参观学习活动，不断提高我院院感、传染病防治水平。

三、切实抓好医院感染、传染病防治综合治理工作。

（一）加强防控网络监控力度，杜绝医院感染暴发、传染病流行事件发生。

充分发挥三级网络监控作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过早发现、

早报告、早治疗，早控制，认真落实传染病、医院感染病例报告和监测制度，严格

执行奖罚制度，促进医院感染控制制度、传染病管理制度的落实，杜绝恶性医院感

染暴发、传染病流行事件的发生。

（二）继续加强重点科室、部门的医院感染管理。

加强重点科室和部门（手术室、产婴室、口腔科、内镜室、新生儿病房、消毒

供应室等）的医院感染管理。各种侵入性操作都是导致院内感染的重要因素，年老

体弱、基础疾病复杂、新生儿、住院时间长及其他免疫力低下者，都是医院感染的

高危人群。要以科学规范为依据，重视消毒灭菌质量管理以及无菌操作技术，最大

限度控制与减少医院感染的发生。20xx年质控重点：手卫生、新生儿感染的预防

工作。

（三）认真落实监督、监测、检查措施

每月定期或不定期对各科室进行督查、监测、检查;各临床科室做好医院感

染、传染病人登记上报工作、预防医院感染工作环节监测检查记录;每月对重点特

殊部门进行空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、灭菌物品等进行消毒灭菌效

果监测;对灭菌器进行生物学监测，发现不合格者，及时找出原因，并加以改进;紫

外线灯管强度监测每年一次，发现不合格者，立即更换;积极做好口腔科和内镜室

的消毒管理。同时积极配合上级部门对我院的例行监测、监督，对存在的不足，及

时加以整改。

（四）进一步加强传染病疫情报告管理

1、坚持每日下临床签收疫情报告卡片，每月对门诊医生就诊工作日志，住院

部工作日志，检验科登汜本，放射科登记本逐日核对;加强科查、院查、补报、堵

漏报措施，防止疫情漏毛，提高疫情登记、报告质量。

2、加强腹泻门诊和发热门诊的管理工作：按照《四川省腹泻门诊工作规范》

和《急性呼吸道发热病人就诊规定》在组织、人员、措施、药械上做到“四落

实”，发挥腹泻门诊、发热门诊在防治肠道传染病和呼吸道传染病流行第一线的作

用。

3、强化肺结核病人的管理：确诊或疑诊的肺结核病病人，病情许可的情况

下，一录转县疾控中心治疗，转诊率达90%以上;对住院治疗的肺结核病人，一律

按正规板式药治疗，出院后转县疾控中心治疗。

4、长抓不懈小儿AFP病管理：各科应严格执行《全国急性弛缓性麻痹(AFP)病

例监测方案》，“XX人民医院(AFP)监测报告程序云口工作制度”；认真履行重点医

院监测职责，积极参与全国消灭脊灰强化免疫活动，对疑似小儿AFP病例及时报告

县疾控中心。

5、继续抓好新生儿预防接种工作：对我院新出生的新生儿接种乙肝疫苗针和

卡介苗，24小时接种率力争100册并加强乙肝疫苗、卡介苗流通过程冷链管理工

作，决不可将过期、有质量问题疫苗为新生儿接种。

6、及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情，

为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据。

四、加强临床抗生素使用监测

每月对各科室抗生素使用情况进行监测、汇总、分析，结合检验科细菌培养及

药敏实验结果，每季度以简报形式反馈到

五、加强医院感染发病率监测

医院各部门。

按照《医院感染管理办法》的要求，对全院医院感染率、漏报率、手术切口、

气管插管、尿道插管目标性监测、院感病人病原学监测率统计与分析，争取在全面

综合监测基础上抓好目标监测工作。

六、加强医院污水监控

污水有专人负责管理，在集中处埋达标后排放，每日进行余氯监测2次，有记

录。

七、做好一次性用品的管理

一次性用品严格执行《一次性使用无菌医疗用品》的管理规定，索证齐全有

效，日常管理符合有关规定。

八、加强医疗废物处置的管理

继续健全各项医疗废物处置的规章制度，采取定期和不定期相结合的方式检查

医疗废物处置情况，每月定期检查医疗废物处置登记本，交接均有登记和双签名，

安全及时处置率100以

医院感染管理工作计划「篇四」

20xx年院感科将按照医院工作目标，认真履行督导管理职能，注重医院感染

质量持续改进，加强医院感染的监测，不断提高、规范医院感染管理水平。现将一

年的工作计划制定如下：

一、加强质量控制，进一步降低医院感染发生率

1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，

通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持

“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。

2、落实医院感染管理会议制度，每半年召开医院院感管理委员会会议一次，

讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结工作。督导临床科室定期召开科室

院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措

施，积极整改。

二、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识

采取全员集中讲座、针对性专题培训等灵活多样的形式，针对医院工作人员医

院感染防控的薄弱环节有针对性的每年组织全员培训两次，主要内容包括医院感染

管理相关法律法规，医院感染诊断标准、医院感染隔离技术，多重耐药菌的管理，

医疗废物的管理要求等。让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，

培训后进行考试。对新进人员进行岗前培训，培训后进行考试。对卫生员进行一次

消毒隔离、物表消毒灭菌知识的培训，使其掌握消毒隔离知识及日常工作中物品的

消毒灭菌方法，减少交叉感染。

三、开展各项感染监测，杜绝医院感染暴发事件发生。

（■）感染病例监测

临床科室出现医院感染病例时由临床医师报告，院感科专职人员进行汇总，主

要关注医院感染病例聚集性发生，出现医院感染暴发事件，及时报告与处置。每周

下科室了解情况，抽查病历进行，督促临床科室对院内感染病例的报告，对全院的

院内感染情况进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报。

（二）目标性监测

根据河北省医院感染控制中心《关于开展河北省I类切口感染目标性监测的通

知》要求，本年度继续开展I类切口感染目标性监测，监测周期拟定为20xx年1

月1日一20xx年12月31日，每天到各科室收集资料，定期对所有监测资料分类

汇总、分析、反馈，每季度对监测进行小结、反馈。

继续开展ICU目标性监测，了解ICU医院感染的发病率及危险因素，及时采取

措施，有效控制ICU住院病人医院感染的发生。每季度对所有监测资料进行分类汇

总、分析二反馈，针对问题提出措施并指导实施。

（三）环境卫生学监测

根据《卫生部医院感染监测规范》、《医院空气净化管理规范》、的要求，每

季度对感染高风险部门进行环境卫生学监测，手术室、产房、ICU新生儿病房、导

管室可适当增加监测频次；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测。

按规范要求对灭菌器进行监测，每季度对使用中的消毒剂进行消毒效果监测。

医院感染管理科每月将监测结果下发各科室。对不合格者，下发书面通知，科室拿

出整改措施并落实后，申请二次监测。

（四）多重耐药菌监测

为了加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在

医院内的传播，进行多重耐药菌（MDRO）的目标性监测：监测的目标菌为耐甲氧西

林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱内酰胺酶

（ESBLs）的细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌实施目标

性监测。从而督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，及时做细菌

培养，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科室、细菌室对

确立诊断的多重耐药菌（MDRO）要及时向检出耐药菌的临床科室、医院感染管理科

报告。感染管理科及时到细菌室了解细菌培养阳性结果，指导相关科室多重耐药菌

医院感染的预防控制措施的落实。感染管理科结合细菌室每季度公布医院常见致病

菌的流行和药敏情况，并以通报形式下发科室。

医院感染管理工作计划「篇五」

为进一步加强我院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据

《医院感染管理规范（试行）》及《医院感染监测规范》要求，结合我院感染预防

与控制工作现状，制定本年度工作计划。

一.医院感染管理质量控制目标要求

1、医院感染发病率（8%

2、医院感染漏报率＜20%

3.一类手术切口感染率＜0.5%

4.医疗器械消毒灭菌合格率100%

5.环境卫生学监测总合格率100o

6.逐步提高手卫生依从率，洗手方法正确率295机

7.医院感染病原微生物标本送检率250席

8.医院感染暴发为“0”

二.具体实施措施

（一）深化医院感染管理组织机构的三级管理职能

医院感染管理委员会会议每年至少召开2次，对医院感染管理科工作进行部

署、检查评估，对医院感染控制方面存在的问题，提出意见，形成决议，并监督执

行。在医院医院感染管理委员会指导F,医院感染管理办公室负责执行医院感染管

理委员会讨论通过的一切有关院感工作的决议，每月对临床医技科室进行检查、督

导。各临床医技科室的感染监控小组负责科室日常感控措施落实，每月进行一次科

室自查，对存在问题提出整改措施。

（二）完善医院感染监测，进行全面综合性监测和目标性监测。医院感染管理

科每季度进行汇总分析后通过院感通讯的形式向各科室反馈院感监测情况。

1.全面综合性监测

（1）医院感染病例监

按照医院感染诊断标准，对病人开展医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其

诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总、分

析，及时反馈给科室。

（2）利用调查医院感染现患率的方法，全年进行1次医院感染现患率调查。

了解我院医院感染现患率，通过医院感染现患率调查，及时发现医院感染管理中存

在的问题。

2.R标性监测

（1）开展多重耐药菌目标性监测

根据我院制定的《多重耐药菌多部门联合管理制度》，要求临床科室及时送病

原学标本，检验科发现多重耐药菌感染，按照《多重耐药菌预防与控制方案》，立

即电话报告院感科、临床科室，院感科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并

检查监督执行情况。

（2）开展一类手术部位感染目标性监测

我院对I类（清洁）手术患者进行目标性监测，由手术医师填写手术部位感染

监测登记表，如果发生手术切口感染病例，则填报医院感染病例监测报告表向院感

管理科报告。院感科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查监督执行情

况。严格执行各项标准操作规

程。院感科监督执行，并汇总分析，每季度进行反馈，及时发现问题，提出改

进措施，防止医院感染暴发。

（3）开展三管相关感染监测

进行三管（血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率和导尿管

相关泌尿系感染发病率）的目标性监测，获得我院三管相关感染资料，准确计算出

三管相关感染发病率，了解三管相关感染的危险因索，有效控制三管相关感染发病

3.消毒灭菌效果的监测

（1）消毒剂、灭菌剂微生物监测

使用中的灭菌剂每月进行•次微生物监测，消毒剂每季度进行•次微生物监

测。对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，并做好记录。

（2）压力蒸汽灭菌器

按照规定由使用科室按要求进行工艺监测、化学监测和生物监测，工艺监测每

锅进行，化学监测每包进行，生物监测每月进行，并做好记录。

（3）血液净化系统监测

必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，对反渗水及反渗水出水II等进行

监测.

（4）各种消毒灭菌后的内窥镜监测

各种消毒后的内窥镜每季度进行监测，灭菌后的内窥镜每月进行监测。

（5）消毒、灭菌后的医疗用品每季度进行生物监测

4.环境卫生学监测

空气、物体表面和医务人员手的监测：院内感染管理办公室每季度对全院高危

险感染科室（如手术室、内镜室、口腔科、血透室、微生物实验室、消莓供应室

等）进行环境卫生学等监测，院内感染管理科定期检杳，纳入质量控制考核指标。

（三）加强手卫生管理，进行手卫生依从率及洗手正确率的监测，逐步提高医

务人员手卫生依从性。

（四）加强职业暴露的预防

严格按照我院的’《医务人员职业防护制度》。对医务人员进行职业防护培

训，指导医务人员正确处理一次性用品，加强针的刺伤的预防，加强职业暴露防护

工作的技术指导。对重点科室进行职业暴露应急演练。按照“职业暴露个案登记

表”进行暴露处理、登汜及追踪管理，切实保障临床一线医务人员的职业安全。

（五）加强消毒灭菌产品的管理

消毒灭菌产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，设备

科要按照相关制度把好入口关，严格做好索证工作，使用科室严格按照标准执行，

医务科、护理部监督；院内感染管理办公室参与消毒产品的购入时证件审核、使用

和用后处理的监督指导.

（六）加强医院感染知识培训

医院感染管理办公室、医务科、护理部及各临床医技科室按照各自的职责负责

医院感染预防和控制知溟的培训，培训的安排：医院感

染专职人员参加各级医院感染管理知识培训，每年不少于15学时。新上岗人

员、进修生、实习生上岗前必须接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年

应接受医院感染知识的培训，时间不少于6学时。后勤、保洁人员培训不少于3学

时。另外各科室要根据本科室的特点，每月最少组织一次科室内学习。

（七）加强医疗废物及医疗污水排放的监测和管理

1.临床科室及医技科室应遵照我院医疗废物管理制度在医疗废物产生的开始进

行分类、收集，然后院内医疗垃圾暂存处兼职人员进行统一收集并转交医疗垃圾焚

烧处理中心，感染管理科、医务科、护理部、办公室（总务科）定期检查监督。

2.对医疗机构污水排放要定期进行监测，要达到国家环保局和国家质监检验检

疫局发布的《医疗机构污水排放标准》要求。

（A）加强各科室医院感染管理工作的监督、检查、指导。

院感科根据《医院感染管理质量考核标准》，每月进行督导检查，对存在的问

题进行整理分析，提出持续改进措施。

（九）全院各科室应根据本计划制定本科室的医院感染工作计划，并落实好。

医院感染管理工作计划「篇六」

医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容，是医院管理的

重要内容之一。为了有效的加强医院感染管理，防范医院感染，配合三级中医院的

评审，今年计划从以下几方面开展工作：

一、加强医院感染管理

根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《三级中医医院评审细

则》中相关医院感染质量管理内容，并针对20xx年自治区卫生厅、银川市卫生局

等检查考核中存在的问题进一步修订各部门考核细则，依据考核细则将平时考核与

月底考核相结合，加强考核力度，进一步规范各项工作。

二、开展医院感染监测

1、全面综合性监测开展规范的医院感染前瞻性监测，通过对具有高危因素的

病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等，及时发

现院内感染病例，督促医生填报医院感染卡，并及时发现可疑暴发的线索。

2、开展手术部位感染的目标性监测逐步规范开展手术部位感染的监测，及时

反馈信息给临床科室，为降低手术部位感染提供可靠信息。

3、抗菌药物临床应用调查

在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上，尝试开展住院患者抗菌药物使用率

及围手术期抗菌药物使用监测。

4、开展医院感染现患率调查

配合全国医院感染监控管理培训基地20xx年的全国医院感染现患率调查。8

月筹备，9月开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上报全国医院感染监控管

理培训基地。

5、开展细菌耐药性监测

加强同检验科及临床科室联系，及时发现多重耐药菌感染，及时指导、监督科

室采取消毒、隔离措施，严防多重耐药菌的医院内感染及暴发发生。

三、感染病例汇总、上报院感基地

每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总，按规定向院感基地上报

院内感染监测报表。

四、加强多重耐药菌医院感染的控制

针对重点科室、重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发现

多重耐药菌感染，加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导，有

效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感染暴发。

五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理

1、根据《三级医院评审细则》的要求对重点区域包括手术室、治疗室换药室

等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监

测，每月1次。

2、消毒、灭菌后的胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜及口腔科器械每月监测1次。

3、紫外线灯管的强度监测，由科室每半年监测一次并有记录，于月考核时检

查。

4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测（随

机）。

对监测不合格的科室协助分析原因，提出整改措施并加强监督管理。

六、加强院感知识的培训

1、以科室为单位，由院感小组开展每月1次的院感知识学习，月底考核时以

提问形式考核，使院感知识培训落到实处。

2、邀请外院专家来院及本院专职管理人员对全院医务人员进行三级医院评审

院感防控迎评内容讲座1次及手卫生与医院感染专题培训1次。

3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。

七、加强对消毒药械的管理

监督一次性医疗用品质量加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核。

八、加强对洗衣房、污水处理的院感监督和指导

九、加强医疗废物的管理

严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，严格防范医疗废

物混人生活垃圾污染周围环境。

十、规范供应室工作

根据《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》的规定，与护理部配合，进

一步规范医院消毒灭菌物品的清洗、消毒灭菌。

十一、医院感染暴发

如有感染流行或暴发时立即上报，积极采取措施，防范及控制疾病蔓延。

医院感染管理工作计划「篇七」

一、健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度

按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理，并进一

步加强监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，

保证诊疗安全。

1、进一步完善医院感染管理制度；至少每半年开展一次医院感染管理委员会

会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题C如遇到问题随时召开专题

会议，充分发挥感染管理委员会的领导和决策能力。

2、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制；积极开展医院感染管理KJ各

项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科、信息科等相关科室积极配

合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

3、临床科室医院感染管理小组加强管理；及时监控各类感染环节，采取有效

措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科室医师合理用药和合理使用抗菌

药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障诊疗安

全。

二、严格监测和监督工作

1、医院感染的监测；按照《医院感染监测规范》实行有效的医院感染监测。

医院感染管理科每月对特殊科室（血透室）进行微生物监测、普通科室每季度监测

一次（附表），并对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室，每半年向医院感

染管理委员会汇报，特殊情况及时报告和反馈。

2、消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、火菌、环境卫生学监测、对临床科室

使用中的消毒液、医务人员手、物体表面、室内空气、内镜室、高压灭菌锅进行定

期或不定期随机抽样监测。

三、加强重点部门的医院感染管理

1、加强ICU医院感染的管理：

（1）所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子、戴口罩入内，尽量减

少人员流动，严格控制人员入室，探视者应穿探视衣、鞋套、戴帽子入内。

（2）所有人员应遵循洗手规则，在处理不同病人前后均须洗手，严格执行无

菌操作。手卫生微生物监测每季度一次。

（3）病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不可交叉使

用，应专人专用。病人转室后均应消毒备用。

（4）各种抢救物品与监护仪器在交换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种

导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范消毒灭菌。

（5）加强对多种耐药菌的监测和防控。

2、对于手术病人的管理；要求全院医务人员严格执行各项无菌技术操作规

程，严格执行消毒管理制度，强化无菌操作意识。

四、开展目标性监测；

1、呼吸机相关性肺炎及发病率。

2、中心静脉导管相关血流感染及发病率。

3、留置导管相关的泌尿道感染及发病率。

4、不同感染风险指数手术部位感染及发病率。

五、加强落实执行《手卫生规范》

制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。

要求医院给每个科室安装干手纸盒，特殊科室安装非接触式水龙头（ICU、手术

室、产房、血透室、口腔科、介入室、胃镜室、新生儿室、急诊科）。加强手卫生

的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手

与消毒效果。

六、加强医务人员职业防护

1、按照《职业病防治法》及其配套感染规章和标准，制订医务人员的卫生防

护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制

订具体措施，提供针对性的、必要性的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2、加强全院医务人员的职业暴露知识培训，对全院各科室及部门的医务人员

每年进行健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露

时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定

期随访。

七、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识

1、加强医院感染管理队伍建设按照《医院感染管理办法》医院感染管理专职

人员应积极参加医院感染控制培训班，每年外出学习培训至少二次，努力提高业务

水平和自身素质，使医院感染管理制度化、规范化。

2、医院感染管理知识的全员培训制定医院感染培训计划、实施方案和具体措

施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识

岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染

工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，以保证各项诊疗工作的安全

八、加强和深化清洁手术切口预防应用抗生素药物的管理

1、与药剂科、检验科、手术科室等多科室的协调沟通。

2、加强多部门合作机制，提高临床医生对预防术后感染的正确认识，以减轻

术后感染的发生。

九、每年年终评选出3名优秀感控医生、3名优秀感控护士，并给予奖励，以

提高感控人员的积极性和体现感控工作的重要性。

医院感染管理工作计划「篇八」

感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部分，医院感染管理的质量

直接影响着全院的医疗质量和声誉。随着医疗质量与安全管理工作的深入，感控工

作的重要性也日益凸显。即将迈入新的一年，医院感染管理办公室（以下称院感

办）按照医院感染法律、法规和规范等，以医院感染规范化防控为主题，树立督导

临床、服务临床的工作理念，加强医院感染风险防控，防止医院感染暴发流行，突

出院感监测前瞻性、时效性等，结合我院实际，制定20xx年度工作计划如下：

一、组织管理与制度建设

（-）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：按照三甲医院评审的要求，

结合我院实际，拟修W院感防控制度和措施，重点是国家出台的新规范在临床的实

施办法、科室院感绩效考核办法及奖惩办法、院感风险报告及防控办法、后勤部清

洁保洁质量管理等。

（-）减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记录等。拟修订临床相关

院感表格，尽可能规范、简洁、有效。

（三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议，会议以解决问题为导

向，明确职责，以保证各项工作正确执行、落实到位。

（四）加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理，充分发挥院感办职

能，督导科室管理人员树立“院感防控第一责任人”意识和“院感高风险”防控意

识。拟修订科室绩效考咳方案和相关质量标准。同时对院感重点科室、重点部门的

管理人员强化院感防控第一责任人意识、高危环节风险防控意识，杜绝院感爆发。

同时加强院感员及管理人员院感管理知识培训。

（五）结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒隔离质量标准，不流于

形式，充分发挥消毒管理小组职能。

（六）加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部门合作、联动机制；规

范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管理小组工作，通过院感QQ群密

切沟通，解决临床院感防控工作中的疑点和难点。

（七）强化院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念；着力

培养医务人员慎独和坚持精神，养成自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感

控水平。院感办坚持每周一次的科务会、每季度质控督导前准备会、质控检查后总

结、分析会。

二、教育与培训

（-）专职人员参与教育与培训：

1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。

2、参加或省级学术年会交流学习新动态。

3、参与其他会议交流学习与经验探讨。

4、院感办坚持每周常规1次的院感学习及院感病例讨论。

（二）针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群的管理人员及院感员进

行院感风险防控培训，消除院感高风险隐患，杜绝医院感染暴发。医生重点培训

“医院感染诊断”，以达到院感病例准确上报及减少漏报、多重耐药菌防控；外科

医务人员重点培训“手术部位感染防控”、换药及无菌操作等。

（三）举办省继续教育培训1次，题为“手术部位感染防控”，重点提高我院

外科医务人员手术部位防控意识和行为，提升我院知名度，同时为我市医院感染防

控工作做贡献。

（四）全院各类人群院感知识培训及考核。加强科室管理人员、感控医生、感

控护士等院感知识技能培训，以在科室发挥督导和引领作用。针对全院手卫生依从

性差，重点加强手卫生培训，同时严格考核，养成手卫生习惯。

（五）院感相关知浜课件制作与发布。院感办每次培训后，为科室提供电子版

课件，并在院感群发布，方便科室组织学习与参考。

三、院感监测与质量控制

认真做好各项监测工作，院感办每季度编辑制作《院感通讯》，让临床及时得

到信息。

（一）院感综合性监测

1、医院感染病例筛查、确认与反馈

加强上报和疑似医院感染病例筛杳力度，减少院感漏报病例，及时与漏报与错

报医生反馈和沟通，必要时与科主任沟通。拟运行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统

（新版本），拟增加预警功能、提高信息数据自动化及工作效率。

2、提高医生对医院感染病例诊断水平、减少漏报

针对目前部分医生医院感染诊断标准不明确，医院感染信息收集遗漏或病程记

录太滞后，院感漏报病例较多，拟开展相关JJ乍：

（1）加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管床医生准确、及时记录

感染相关病程，及时上果院感病例等。拟在来年省继教外请院感知名作专题培训。

（2）加强院感办人员院感诊断知识学习，提高诊断水平，同时多与临床医生

（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）交流学习与讨论。

（3）鼓励科室真实地开展医院感染疑难病例讨论，主动请院感办、临床医生

（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）参与，每次视效果给予绩效鼓励加分2—6

分。

3、院感监测指标与质量控制体系

细化医院感染监测由标与质量控制指标，使我院的院感管理质量指标均达国家

卫计委院感质量指标要求。

（1）院感监测数据及监测总结、院感通讯等定期反馈临床，公布于医院网站

或医院感控群，必要性时实时、同步反馈，尽可能及时督导和防控。

（2）要求科室及时提取涉及自己科室的相关数据信息，院感小组进行数据分

析和数据运用，持续质量改进。

4、查找、分析院感暴发高危风险科室或院感重点科室开展院感暴发处置演练

并组织相关人员参与观摩。确保全院全年无院感暴发事件发生。

（二）目标性监测

加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理，通过院感风险评估，及

时查找出可能导致院感事件发生的危险因素并进行有效防控。

1、加强院感重点科室、重点部门、重点环节的医院感染管理。

（1）鼓励科室主动上报“科室风险评估报告与分析解决问题”单，发现风险

点及时报告院感办，院感办将与科室共同分析、解决。根据院感规范、风险等级及

解决效果，院感办进行督促与讨论，视风险等级与解决效果，每次奖励绩效分2—

6分。

（2）院感办督导发现的院感高风险环节，科室应及时尽努力解决改进，如效

果显著，进步明显，给予进步奖加分，每次奖励绩效分2—6分。

2、加强对ICU、PICU、新生儿等院感防控督查。

3、继续开展手术风险分级（NNIS分级）感染监测。

4、拟定调整手术部位目标性监测项目：部分外科医生院感防控观念及知识需

更新，特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、手卫生等方面都需改

进和提升。下一步将重点对外科医务人员进行培训及考核。继续开颅手术（脑血管

疾病与脑肿瘤切除）手术部位感染监测，因产科手术部位感染监测意义不大，拟停

止，调整目标性监测项目。

5、开展全院“三管”监测,尤其ICU、PICU、CCU的“三管”感染监测,拟在

新系统中增补三管监测数据提取，避免科室人工上报数据的不准确，同时分析和运

用数据，指导临床院感防控工作。

（三）卫生学监测

1、每季度科室空气自采：院感重点部门治疗室、无菌物品存放间、母婴同

室、特殊要求病房等需要空气重点监控的，要求及引导科室人员慎独、严谨，避免

不规范操作导致采样无意义、无价值。

2、每月消毒灭菌效果监测：如手术室、内镜中心使用内镜，以及透析用水等

卫生学采样。

3、每季度卫生学采样：医务人员手、物体表面、消毒内镜、使用中消毒液

等。

4、根据规范要求，拟按规范增补洗浆房半年采样，包括人员手、物体表面

等。

（四）现患率调查

按照省医院感染质量控制中心要求，继续开展20xx年度现患率调查，并进行

横向纵向比较分析。

四、细菌耐药监测与多重耐药菌管理

（-）继续开展全院耐药菌监测，定期向全院公布院感发生数据。

（二）加强多重耐药菌医院感染管理，计划召开两次多重耐药菌多部门联席

会，体现多部门共同参与管理的合作机制，充分发挥职能，加大防控措施落实督查

力度，定期分析多耐菌院感数据，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相关情况。

五、手卫生管理

我院医务人员手卫生依从性太差、正确率较低，与全国三甲医院及三甲评审要

求差距大，医务人员手卫生观念及行为需重点提升。下一步，建议医院是否考虑在

院感重点科室安置手卫生信息系统，以督促及统计手卫生执行情况。根据《三级综

合医院评审标准实施细则》及《手卫生规范》，强化全院各类人群手卫生培训和考

核，加大手卫生管理力度、培训力度、奖惩力度。

（一）外科手消毒监测与管埋

院感办、医务部、抵理部，质管办等每周不定时通过院感实时监控系统共同查

看手术室及院感重点监控部门外科洗手执行情况，必要时请院领导督查。如外科洗

手不规范立即与科室负责人沟通，要求立即整改并纳入考核。

（二）全院手卫生依从性督查

1、科室自查手卫生执行情况，要求真实，并每季度分析手卫生变化趋势，认

真落实、持续改进。

2、手卫生专项调查小组每季度进行依从性调查，向全院反馈调查数据，分析

原因，要求改进，以提高手卫生依从性和正确率。

3、开展清洁手的'ATP荧光监测、消毒后手细菌监测。

4、拟在世界手卫生H（5月5H）开展院感知识竞赛及手卫生落实评比、宣

传活动，把手卫生意识在全院再次强化。

六、医院感染质控检查

（一）拟修订临床质控检查表，力求规范、简洁、实用。

（二）质控检查：院感专职人员每月不定期对临床、医技各科室进行院感质控

抽查，实现每季度全院全覆盖。

（三）督查过程中发现问题，实时反馈并要求立即整改。必要时要求科室书面

提交整改，院感办再次督查改进情况。

（四）院感办每月对质控情况进行汇总分析，得分计入科室绩效考核，同时在

院感群公示，全年汇总分按排名公示，前十名备选院感先进集体；后五位的科室，

医院的其它评先、评优一票否决。后十位的科室人员，院感先进个人一票否决。

（五）重点加强消毒供应中心管理。消供中心是医院的心脏，是院感防控的重

要部门，手术室内部的供应室管理一直是难点和薄弱点。因管理及设备因素，择期

手术器械应规范到下江北消供中心统一处理，否则安全隐患大，要求器械处理确保

其质量和转运完好、及时。

（六）重点加强后勤服务保障系统及清洁保洁质量管理。后勤管理职能差及工

人服务意识差，消供中心器械转运不能满足临床应急需求，洗浆房工人管理及质量

标准不能满足院感规范及临床需求。手术室、供应室、ICU、透析室等院感重点部

门尤需加强。工人清洁保洁意识和行为差、无责任感，清洁工具需改进及增补，应

加强全院清洁保洁质量管理，改进考核办法和加大管理力度。

七、其他工作

（-）严格执行医院的各项决策和规定，完成卫计委、质控中心、医院的指令

性工作和临时性任务等。

（二）注重协调与各科室间，与各职能部门间，与各兄弟医院间和各上级医院

相关科室间的关系，维抵医院形象和声誉，为医院的院感管理工作的发展打下良好

的资源基矶I。

（三）对医院新建、改建、扩建项目进行审核，把好院感安全关。

（四）参与全院大会诊、大查房，提出院感防控建议。

（五）对消毒药械和一次性医疗器械用品进行审核及管理。

（六）指导下级医疗机构院感工作，起好川中南区域医疗中心的引领作用。

（七）院感信息系统不能满足院感防控要求，院感相关数据无法提取或不吻

合，部分数据还需科室上报及人工统计，距很多三甲医院的院感信息系统存在差

距，需更新和完善，拟增补相关预警功能。

医院感染管理工作计划「篇九」

一、医院感染监测：

采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人

医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流

行。每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏

报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。

1、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测。根据《消毒技术规范》及《医院感

染管理办法》要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭

菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。

2、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预

防与控制技术规范》的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作。

二、抗菌药物合理使用管理：

根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药

物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。

三、督促检验科：

定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提

供依据。

四、医院感染管理知识培训:

进行全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，主要培训内容为感染预防

控制新进展、新方法，医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识等。对护理人

员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。

保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员

手卫生消毒等。

五、病区环境卫生学及医疗废物监督管理：

定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用

品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。

六、传染病管理：

按照要求搞好法定芍染病管理及肠道门诊、发热门诊的管理，防止传染病漏报

及流行。尤其要加强对重点传染病的监控与防治力度。杜绝疫情漏报而导致疫情扩

散的发生。

七、医院改扩建工作：

供应室、手术室的改建，应严格区分无菌区、清洁区、污染区；污染物品的清

理、消毒和灭菌必须有明确的循环路线，不能逆行。

医院感染管理工作计划「篇十」

为了进一步搞好木科医院感染管理工作，保障医疗安全，认真落实《传染病防

治法》和新颁布《医院感染管理办法》，在我院感染管理科的指导下，今年工作如

下：

1、严格执行院内感染管理小组制定的消毒隔离制度。

2、科室需要坚持每月对本病区的治疗室进行空气培养。

3、科室内需要坚持每日对治疗室、病房进行空气消毒。

4、对一次性医疗用品使用后及时毁形、浸泡集中处理，并定期检查督促。

5、治疗室、操作室坚持消毒液拖地每日2次，病房内定期用消毒液拖地，出

院病人床单位进行终末消毒（清理消毒柜，并用消毒液擦拭）。

6、医师在查房时体检每一位患儿均需用速干手消毒液消毒双手，避免交叉感

染。

7、医生、护士各顼操作中严格执行无菌操作原则。

8、每一季度至少对全科人员进行医院感染的培训，医院感染管理小组需每一

季度开一次会议。

9、发现有院内感染病例药及时上报，防止医院感染暴发流行，做好多重耐药

菌的监控、隔离和治疗。

10、监督本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏结果对感染病