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文档简介

拔罐艾灸理疗治疗知情同意书本人已充分知晓拔罐、艾灸理疗属于传统中医理疗调理手段，并非针对疾病的根治性治疗手段，术前已经向操作医师/理疗师如实告知了本人的身体健康状况，包括是否患有高血压、心脏病、糖尿病、出血性疾病（如血小板减少症、血友病、凝血功能障碍等）、皮肤病、过敏史、传染病、良恶性肿瘤，是否处于妊娠期、哺乳期、月经期，是否有皮肤破损、手术史、用药史等所有相关情况，确认不存在任何隐瞒。本人已经清楚了解理疗师告知的拔罐、艾灸理疗的全部操作过程、调理目的以及可能出现的正常反应和相关风险：知晓拔罐后局部皮肤出现紫红色瘀斑、痧点属于正常理疗反应，多数可在3-10天内自行消退，因个人凝血功能、皮肤敏感度差异，部分人群可能出现消退延迟、局部色素沉着；操作过程中可能因个人体质、留罐时间等因素出现水疱，小水疱可自行吸收，大水疱需进行消毒引流处理，护理不当可能诱发局部皮肤感染，少数瘢痕体质人群可能遗留瘢痕；若本身存在血管脆性大、皮下脂肪薄等情况，拔罐过程中也可能出现局部皮肤破溃、皮下血肿的风险。知晓艾灸为温热性理疗，操作过程中若因局部皮肤感觉减退（如糖尿病周围神经病变）、操作移位等情况，可能出现局部烫伤，轻度烫伤仅表现为皮肤发红疼痛，重度烫伤可起水疱、破溃，愈合后可能遗留色素沉着或瘢痕，也存在感染风险。本人同时知晓，若本身处于空腹、过饱、过度劳累、情绪极度紧张状态，或本身体质虚弱、体位不当，理疗过程中可能出现晕罐、晕灸反应，表现为头晕、心慌、恶心、出冷汗、乏力甚至晕厥，多数经平卧休息后可自行缓解，少数严重情况需要就医处理。本人也明确知晓，理疗效果存在明显个体差异，针对本人目前的不适症状，理疗不一定能达到预期的调理效果，部分人群可能出现症状暂时加重的情况，若本身存在器质性病变，仅依靠拔罐艾灸无法达到根治疾病的目的，需要配合其他规范治疗。本人自愿选择接受拔罐艾灸理疗，愿意配合理疗师的操作，理疗过程中若有任何不适会第一时间告知操作人员，同意理疗师根据本人理疗中的实际情况调整操作方案，对于理疗操作过程中及理疗后出现的上述正常反应以及无法预料的合理风险，本人已经充分理解，自愿承担相应风险，不会就合理风险引发的不良后果追

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