靶向药物治疗医疗知情同意书

靶向药物治疗医疗知情同意书医师已向我详细告知了我所患疾病的诊断、分期与生物学特征，我的基因检测结果提示存在明确的靶向治疗驱动基因位点改变，符合靶向药物治疗的指征，同时医师也向我逐一说明了目前针对我病情可选择的所有治疗方案，包括手术治疗、传统化疗、放射治疗、免疫治疗、靶向药物治疗以及最佳支持治疗等，我已经充分了解不同治疗方案各自的获益、风险与费用情况，经本人及家属共同慎重考虑，我自主选择接受靶向药物治疗。医师已经向我充分告知并解释了靶向药物治疗的所有相关信息，我已经完全理解上述内容，我知晓靶向药物治疗的预期获益为，可针对性作用于肿瘤细胞的特定靶点，抑制肿瘤细胞的增殖、侵袭与转移，控制肿瘤进展，延长我的生存时间，改善我的生活质量，部分患者可实现肿瘤缩小，甚至获得长期带瘤生存或临床缓解。我也清楚知晓靶向药物治疗可能发生的各类不良反应，常见的不良反应包括皮肤黏膜反应，可出现皮疹、瘙痒、皮肤干燥脱屑、甲沟炎、手足综合征，严重时可能出现皮肤破溃、反复感染，需要调整用药剂量甚至永久停药；胃肠道不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、便秘、食欲下降、口腔黏膜炎，少数患者可能出现严重消化道溃疡、消化道出血、胃肠穿孔，危及生命；肝功能损伤可表现为转氨酶升高、胆红素升高，严重时可能出现爆发性药物性肝衰竭，危及生命，即使恢复也可能残留不可逆的肝功能损伤；肾功能损伤可表现为蛋白尿、血尿、肾功能异常，严重时可出现急性肾衰竭，需要透析治疗；心血管毒性可表现为新发高血压或原有高血压加重、心肌缺血、心肌梗死、心律失常、心力衰竭，部分靶向药物可能导致QT间期延长，诱发恶性室性心律失常，突发猝死；肺毒性可表现为间质性肺炎，出现咳嗽、胸闷、活动后呼吸困难，严重时可出现急性呼吸衰竭，需要呼吸机辅助通气，甚至危及生命；血液学毒性可表现为白细胞减少、中性粒细胞缺乏、血小板减少、贫血，会大幅增加重症感染、内脏出血的风险，严重时可致死；除此之外还可能出现脱发、乏力、关节肌肉疼痛、头痛头晕、周围神经病变、眼部炎症或损伤、甲状腺功能异常、血糖异常、伤口愈合延迟，以及过敏反应，轻度过敏仅表现为皮肤红斑瘙痒，严重过敏可出现喉头水肿、过敏性休克，抢救不及时可直接危及生命。以上并未涵盖所有可能发生的不良反应，由于个体体质差异，还可能发生现有医学认知范围内尚未明确记载的罕见不良反应，部分不良反应即使经过及时积极的对症处理，也可能残留永久性的身体损伤，甚至危及生命。我清楚知晓，靶向药物治疗无法彻底根治肿瘤，治疗期间肿瘤细胞很可能逐渐产生耐药性，导致药物失效、肿瘤进展，甚至出现肿瘤爆发性进展，缩短生存时间，需要及时更换治疗方案。我已经明确知晓，本次所用靶向药物的治疗费用，部分药物不在基本医保、大病保险的报销范围内，相关费用需要我个人全额承担，我已经做好了相应的经济准备，不会因费用问题影响正常治疗。我清楚知晓，治疗期间我必须严格按照医师的要求定期复查，复查项目包括血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、影像学检查等，以便及时评估治疗疗效，早期发现不良反应调整治疗方案，如果我未按时复查，导致不良反应不能及时干预、肿瘤进展不能及时发现处理，由此产生的一切不良后果由我自行承担。我清楚知晓，靶向药物可能对胚胎发育产生致畸、致死等严重不良影响，育龄期男女在治疗期间都必须严格采取避孕措施，如果治疗期间意外妊娠，需要第一时间告知医师，评估风险后采取相应处理措施，有生育需求的人群需要在治疗结束后，按照医师的建议间隔足够长的安全时间再备孕，哺乳期女性接受靶向药物治疗期间必须停止哺乳。我清楚知晓，治疗过程中医师会根据我出现的不良反应严重程度、治疗效果，动态调整用药剂量、更换药物或者终止靶向药物治疗，我会积极配合医师的诊疗安排，如果我自行调整用药剂量、更换药物品种、擅自停药，由此产生的所有风险由我自行承担。我已经就我关心的所有问题向医师提出了疑问，医师都给了我清晰详细的解答，不存在任何疑问，我完全是在自愿、知情的情况下做出的治疗选择，我知晓医疗行为存在不确定性，医师无法保证靶向药物治疗一定能达到我预期的治疗效果，也无法完全避免所有不良反应的发生，我愿意承担靶向药物治疗带来的所有风险。患者签字：________日期：______年______月______日授权委