医学26年：骨髓瘤分期系统解读 查房课件

202X演讲人2026-05-011骨髓瘤分期分层的核心临床价值骨髓瘤分期分层的核心临床价值01临床主流骨髓瘤分期系统的详细解读02不同临床场景下骨髓瘤分期系统的应用选择03目录医学26年：骨髓瘤分期系统解读查房课件各位进修医师、规培医师大家好，今天我们教学查房的核心内容是多发性骨髓瘤的分期系统解读。我从医26年，经手诊治的骨髓瘤患者超过千例，亲眼见证了这一疾病分期体系从单一粗糙到精准分层的整个发展过程，也深刻体会到准确分期是制定个体化治疗方案、判断患者预后的核心基础。今天我们从分期的核心临床价值出发，由浅入深梳理目前主流分期系统的内容、优缺点与临床应用场景，最后总结分期对临床实践的指导意义。01PARTONE骨髓瘤分期分层的核心临床价值骨髓瘤分期分层的核心临床价值骨髓瘤是一类高度异质性的浆细胞恶性增殖性疾病，不同患者的预后差异可以达到数年甚至十余年，而分期体系就是我们梳理这种异质性的核心工具，其价值主要体现在三个方面：1明确疾病负荷，指导治疗启动时机分期的基础作用是区分无症状的冒烟型骨髓瘤与活动性有症状骨髓瘤，明确肿瘤负荷的大小，帮助我们判断患者是否需要立即启动抗肿瘤治疗，避免过度治疗或治疗延误。我刚入行时曾遇到过1例仅体检发现M蛋白升高、无任何症状的患者，当时因为对分层认识不足，按照早期活动性病変启动了化疗，反而给患者带来了不必要的不良反应，这也让我对准确分期的重要性印象深刻。2分层判断预后，指导个体化治疗方案选择不同分期对应的预后差异显著，我们可以根据分期结果将患者分为低危、中危、高危，对应选择不同强度、不同组合的治疗方案，真正实现个体化诊疗，避免低危患者过度治疗、高危患者治疗强度不足的问题。3统一研究标准，推动多中心临床研究进展统一的分期标准可以让不同中心的临床研究结果具备可比性，方便筛选同质性的研究人群，推动骨髓瘤诊疗领域的循证医学进展，这也是分期体系从最初的DS分期不断更新，最终全球达成共识的核心动力。02PARTONE临床主流骨髓瘤分期系统的详细解读临床主流骨髓瘤分期系统的详细解读明确了分期的核心价值之后，接下来我们逐一解读目前临床常用的四大主流分期系统，梳理不同分期的判定标准、优势与局限性。1Durie-Salmon（DS）分期系统DS分期是1975年推出的全球第一个统一的骨髓瘤分期系统，也是我刚参加工作时临床上最常用的分期体系。1Durie-Salmon（DS）分期系统1.1DS分期的核心判定标准DS分期以肿瘤负荷为核心分层依据，分为I、II、III期，同时根据肾功能状态分为A、B两组：I期满足所有以下条件：血红蛋白＞100g/L，血清钙正常（≤2.65mmol/L），X线检查无骨破坏，单克隆免疫球蛋白水平IgG＜50g/L、IgA＜30g/L，24小时尿轻链定量＜4g；III期满足任意一项以下条件：血红蛋白＜85g/L，血清钙＞2.65mmol/L，X线检查发现多处进行性骨破坏，单克隆免疫球蛋白水平IgG＞70g/L、IgA＞50g/L，24小时尿轻链定量＞12g；II期介于I期与III期之间，不符合I期也不符合III期诊断标准；A组为血肌酐≤177μmol/L，肾功能正常；B组为血肌酐＞177μmol/L，合并肾功能不全。1Durie-Salmon（DS）分期系统1.2DS分期的临床价值与局限性DS分期的核心价值是第一次实现了骨髓瘤的全球统一分层，明确了肿瘤负荷对预后的影响，推动了早期骨髓瘤临床研究的发展。但DS分期的局限性也非常明显：一是仅反映肿瘤负荷，完全没有体现肿瘤本身的生物学行为，部分DSI期患者合并高危细胞遗传学异常，预后远差于分期提示，我早年就遇到过2例DSI期患者，确诊后不到2年就出现疾病进展死亡，后续回顾性检测才发现合并del(17p)高危异常；二是骨破坏评估依赖常规X线，对早期隐匿性骨破坏、骨髓内浸润的敏感度很低，容易低估肿瘤负荷；三是对预后的分层能力不足，DSII期患者的预后差异跨度非常大，无法给出准确的风险提示。2国际分期系统（ISS）为了弥补DS分期的不足，1999年国际骨髓瘤工作组推出了ISS分期，这也是曾经应用非常广泛的分期体系。2国际分期系统（ISS）2.1ISS分期的核心判定标准ISS分期仅基于两个常规可检测的血清学指标，操作非常简单：I期为血清β2微球蛋白＜3.5mg/L且血清白蛋白≥35g/L；III期为血清β2微球蛋白≥5.5mg/L；II期介于I期与III期之间。2国际分期系统（ISS）2.2ISS分期的优势与局限性ISS分期的优势是指标简单、可重复性强，不需要特殊检查，所有医疗机构都可以开展，对预后的分层能力优于DS分期。但它的局限性也非常突出：一是β2微球蛋白水平会受肾功能影响，骨髓瘤患者合并肾损伤时β2微球蛋白会非特异性升高，导致分期偏晚；二是没有整合骨髓瘤最重要的预后影响因素——细胞遗传学异常，仍然无法反映肿瘤的生物学特性；三是不涉及肿瘤负荷、骨病、髓外病变等关键预后因素，对危险分层的准确性仍然不足。3修订版国际分期系统（R-ISS）2015年，国际骨髓瘤工作组基于大量循证医学数据推出了R-ISS分期，也就是目前国内外指南推荐的首选分期体系，也是我们临床工作中最常用的分期。3修订版国际分期系统（R-ISS）3.1R-ISS的修订依据与判定标准R-ISS在ISS分期的基础上，新增了两个独立预后因素：高危细胞遗传学异常（包括del(17p)、t(4;14)、t(14;16)三种类型）和血清乳酸脱氢酶（LDH），具体判定标准为：R-ISSI期为ISSI期、细胞遗传学正常、LDH水平正常；R-ISSIII期为ISSIII期合并高危细胞遗传学异常或LDH水平升高；其余均归为R-ISSII期。3修订版国际分期系统（R-ISS）3.2R-ISS的临床价值与不足我们中心回顾性分析了近10年收治的426例初治骨髓瘤患者，R-ISSI期患者中位总生存期超过10年，R-ISSIII期患者中位总生存期仅为35个月，分层差异非常明确，其预后预测能力显著优于DS和ISS分期。当然R-ISS也存在一定不足：它没有纳入目前已经明确的其他高危预后因素，比如1q21扩增、del(1p)、TP53双等位基因突变、髓外病变等，对部分超高危患者的识别仍然不足。2.4Durie-SalmonPlus（DSPlus）分期系统2019年，Durie团队在原DS分期的基础上推出了更新后的DSPlus分期，适配了目前现代影像学和分子遗传学的发展。3修订版国际分期系统（R-ISS）4.1DSPlus分期的核心判定标准DSPlus在原DS分期的基础上，新增了分层因素：只要符合任意一项——存在高危细胞遗传学异常、存在髓外病变、全身影像学检查提示＞3处活动性骨病变，即可在原分期基础上归为Plus亚组。3修订版国际分期系统（R-ISS）4.2DSPlus分期的临床价值DSPlus兼顾了传统DS分期对肿瘤负荷的评估，整合了现代PET-CT、MRI等影像学对骨病变和髓外病变的评估结果，同时加入了细胞遗传学的生物学预后因素，弥补了R-ISS对肿瘤负荷和骨病评估不足的缺点，目前越来越多的中心开始将DSPlus与R-ISS联合应用，进一步提高分层准确性。03PARTONE不同临床场景下骨髓瘤分期系统的应用选择不同临床场景下骨髓瘤分期系统的应用选择刚才我们已经系统解读了四大主流分期系统的内容，临床实践中我们不需要生搬硬套某一种分期，而是要根据患者的不同临床场景合理选择，组合应用。1冒烟型无症状骨髓瘤的分期分层对于初诊的冒烟型骨髓瘤，我们首先需要区分低危和高危冒烟型，分期上我们需要常规完善细胞遗传学检测和全身PET-CT/MRI检查，采用R-ISS联合DSPlus进行分层：高危冒烟型（合并高危细胞遗传学、高肿瘤负荷）目前已经按活动性骨髓瘤启动治疗，准确分期可以帮助我们确定治疗强度，低危冒烟型则可以定期观察，避免过度治疗。2初治活动性有症状骨髓瘤的分期分层这是我们临床最常见的场景，我目前的常规策略是R-ISS联合DSPlus：R-ISS作为基础危险分层，DSPlus补充评估肿瘤负荷、骨病和髓外病变，两者结合可以得到最准确的预后判断。比如昨天我们新收入的58岁IgG型骨髓瘤患者，检查结果提示β2微球蛋白2.7mg/L，白蛋白37g/L，细胞遗传学正常，LDH正常，全身PET-CT仅发现1处轻度活动性骨破坏，无髓外病变，因此分期为R-ISSI期、DSPlusIA期，属于低危，我们后续计划采用VRd方案诱导后联合自体造血干细胞移植，患者预期预后很好。如果是R-ISSIII期合并DSPlus的患者，属于超高危，我们会推荐患者进入临床研究，采用三代蛋白酶体抑制剂联合CD38单抗的强化方案，符合条件的患者考虑异基因造血干细胞移植，尽可能延长患者生存。3复发难治性骨髓瘤的预后分层目前主流分期系统都是基于初治患者开发的，但对复发难治患者仍然有参考价值：初治时的分期可以提示复发后的预后，初治R-ISSIII期的患者复发后预后远差于低危患者，同时我们会在复发时重新完善检测，按R-ISS重新分期，帮助判断复发后的预后，选择后续治疗方案。总结今天我们从分期的核心临床价值出发，逐一梳理了四大主流骨髓瘤