医学26年：低血糖昏迷急救处理 查房课件

1临床病例引入演讲人01.02.03.04.05.目录临床病例引入低血糖昏迷的基础认知低血糖昏迷的临床表现与识别要点低血糖昏迷的规范急救处理低血糖昏迷的预防要点医学26年：低血糖昏迷急救处理查房课件各位住院医师、规培学员，今天的教学查房我们来讨论低血糖昏迷的急救处理。我从医26年，在急诊和病房累计接诊过近百例低血糖昏迷患者，这个疾病说常见也常见，说凶险也凶险，它起病隐匿，表现多变，很容易和急性脑血管病、代谢性脑病混淆，处理及时可以完全不留后遗症，处理不及时几个小时就会造成不可逆脑损伤，甚至夺走患者生命。今天我们就结合上周我组收治的典型病例，由浅入深梳理低血糖昏迷的急救全流程，帮助大家建立规范的临床思维。01临床病例引入1病例基本情况患者男性，72岁，因“发现意识不清4小时”入院。患者有2型糖尿病病史12年，长期口服格列齐特缓释片30mgqd控制血糖，平素血糖监测不规律。近1周患者因为急性胃炎出现纳差、恶心，进食量减少至平日的1/3，未自行调整降糖药物剂量，子女晨起呼叫患者起床时发现呼之不应，大小便失禁，急诊送入我院。2接诊初步判断的思考接诊时我们规培医师第一反应是“老年糖尿病患者突发昏迷，首先排除急性脑梗死”，准备直接开具头颅CT检查，我当时提醒先查指尖血糖，结果回报指尖血糖1.7mmol/L，即刻按低血糖昏迷处理，推注50%葡萄糖40ml后10分钟患者意识恢复，复测血糖升至6.2mmol/L，后续持续监测24小时血糖稳定，调整降糖方案后出院，整个过程不到2小时就解决了问题。这件事也给年轻医生提了醒：对于昏迷患者，低血糖永远是第一个要排除的可逆性急症，漏诊的代价我们承受不起。结合这个病例，接下来我们先明确低血糖昏迷的基础概念和常见病因，这是后续识别和处理的核心基础。02低血糖昏迷的基础认知1定义与诊断标准葡萄糖是中枢神经系统唯一的供能物质，当血糖下降至一定水平，中枢神经细胞供能障碍，出现意识丧失，即可诊断为低血糖昏迷。这里需要区分两类人群的诊断阈值：对非糖尿病患者，低血糖的诊断标准为血糖＜2.8mmol/L；对糖尿病患者，只要血糖≤3.9mmol/L就属于低血糖范畴，当血糖进一步下降即可进展为昏迷。这个阈值差异大家一定要记牢，糖尿病患者长期适应高血糖状态，即使血糖在3.0~3.9mmol/L之间，也已经可能出现严重的中枢症状。2常见病因分类2.1糖尿病相关性低血糖昏迷这是临床最常见的类型，占我接诊病例的90%以上，常见诱因包括：第一，降糖药物使用不当，胰岛素过量、磺脲类/格列奈类促泌剂剂量过大，尤其是老年合并慢性肾功能不全患者，长效磺脲类代谢减慢，容易在体内蓄积引发持续低血糖；第二，摄入不足，像我们本次的病例，生病后食欲下降、呕吐腹泻，没有及时减少降糖药物剂量；第三，消耗过多，空腹大量运动、发热等情况，没有额外补充能量；第四，空腹饮酒，酒精抑制肝脏糖异生作用，很容易引发迟发性低血糖。2常见病因分类2.2非糖尿病相关性低血糖昏迷这类相对少见，但也不能忽视，常见病因包括：胰岛素瘤自主分泌过多胰岛素，重症肝炎/肝硬化导致肝糖原合成储备不足，肾上腺皮质功能减退导致升糖激素分泌不足，恶性肿瘤副肿瘤综合征引发的消耗增加或异常胰岛素样物质分泌。明确了基础认知，接下来我们讲怎么快速识别低血糖昏迷，这是急救成功的核心前提。03低血糖昏迷的临床表现与识别要点1典型临床进展过程1.1交感神经兴奋期这是低血糖的早期阶段，多发生在血糖下降速度较快时，患者会出现心悸、手抖、出汗、强烈饥饿感、面色苍白、烦躁等表现，这个阶段及时补充葡萄糖就能完全逆转，不会进展到昏迷。1典型临床进展过程1.2中枢神经抑制期也就是昏迷进展期，血糖持续得不到补充，中枢神经供能持续不足，先出现头晕、视物模糊、言语不清、行为异常，很多患者这个阶段会被误认为急性脑血管病或者精神疾病，之后进一步进展为嗜睡、意识丧失、肌张力下降，严重时会出现呼吸心跳骤停。2特殊人群的不典型识别要点这里我要结合我从医多年的经历强调，我碰到的所有漏诊病例，几乎都是不典型表现：2特殊人群的不典型识别要点2.1老年糖尿病患者老年患者交感神经兴奋性下降，很多时候没有明显的前期交感兴奋症状，直接出现意识障碍，我10年前碰到过一位81岁的老年女性，睡前还正常看电视，早起发现呼之不应，家属直接说“肯定是中风了”，当地医院准备直接送CT室，接诊医师常规测了个指尖血糖，结果是1.5mmol/L，推糖后10分钟就醒了，虚惊一场。2特殊人群的不典型识别要点2.2夜间发作的低血糖低血糖好发于凌晨1~3点，前期患者只有噩梦、多汗、烦躁，自己醒不过来，家属发现时已经进入昏迷阶段，很容易耽误就诊时间。2特殊人群的不典型识别要点2.3反复发作的慢性低血糖多见于胰岛素瘤患者，很多患者反复出现意识异常，长期被误诊为癫痫、脑血管病，治疗多年才发现病因。识别完成后，最核心的内容就是规范的急救处理流程，接下来我们系统梳理全流程的处理要点。04低血糖昏迷的规范急救处理1初始评估与快速诊断1.1生命体征基础评估第一步永远是评估气道、呼吸、循环，患者如果发生呕吐，立刻将头偏向一侧，清除口腔内分泌物和异物，防止误吸窒息，血氧饱和度低的给予氧疗，第一时间建立静脉通路，这是所有昏迷急救的基础，不能因为急着升糖就忽略了基础生命支持。1初始评估与快速诊断1.2快速血糖检测我在这里再强调一遍底线原则：所有不明原因的昏迷，不管你怀疑什么疾病，第一个操作必须是测指尖血糖排除低血糖。这个操作只需要几十秒，成本几块钱，但能救一条命，我早年见过一例基层转来的患者，70岁糖尿病患者昏迷，没测血糖直接按脑梗死做了CT，耽误了2个小时，送来的时候已经出现不可逆脑损伤，最后遗留了认知障碍，这个教训我一直记到现在。1初始评估与快速诊断1.3快速采集病史测血糖的同时，询问家属或陪护患者的基础病史：有没有糖尿病、平时用什么降糖药、最近进食和用药情况、有没有其他基础病，快速判断病因和后续风险。2明确诊断后的急救用药方案2.1一线首选方案50%高渗葡萄糖静脉推注是首选，起效最快最可靠，我的临床经验是首剂给予50%葡萄糖注射液40~60ml静脉推注，推注速度控制在5~10分钟，推注完成后15分钟复测血糖，如果血糖仍然低于3.9mmol/L，重复推注一次，直到患者意识恢复、血糖升至安全范围。2明确诊断后的急救用药方案2.2后续维持给药患者意识恢复、血糖达标后，绝对不能直接停药观察，因为超过一半的低血糖昏迷是长效降糖药导致的，药物半衰期长，代谢慢，很容易再次发生低血糖。正确的做法是推注高糖后，给予10%葡萄糖注射液持续静脉滴注，将血糖维持在7.8~11.1mmol/L之间，这个范围既可以保证中枢供能，也不会因为血糖过高引发并发症。2明确诊断后的急救用药方案2.3特殊情况的处理第一，推注高糖后患者仍然持续昏迷，或者意识恢复后再次昏迷，要考虑低血糖引发的脑水肿，这个时候需要加用20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注脱水降颅压，同时可以给予地塞米松10mg静脉推注，促进糖原异生，稳定血糖；第二，院前急救找不到静脉通路的，可以给予胰高血糖素1mg肌肉或皮下注射，这个药物对药物性低血糖效果很好，但对酒精性低血糖、肝病性低血糖效果差，因为它的作用机制是促进肝糖原分解，肝糖原储备不足时无法起效；第三，酒精性低血糖昏迷，一定要常规补充维生素B1100mg静脉滴注，酒精会抑制维生素B1吸收和转化，不及时补充很容易诱发韦尼克脑病，留下永久后遗症，我早年就碰到过这样的病例，救过来低血糖之后，患者遗留了眼球运动障碍和认知障碍，就是漏了补维生素B1，这个细节大家一定要记住。3急救后的监测与并发症管理3.1血糖监测时长对于长效降糖药物引发的低血糖，监测时间至少要维持24~72小时，急救刚结束的时候每15~30分钟测一次血糖，血糖稳定后改成1~2小时一次，直到药物基本代谢、血糖连续24小时维持在安全范围，才能停止监测。3急救后的监测与并发症管理3.2并发症评估对于昏迷时间超过6小时的患者，一定要常规评估脑功能和心肌功能，长时间低血糖会造成神经元不可逆坏死，还会诱发交感兴奋，引发心肌缺血甚至急性心肌梗死，早评估早干预能改善远期预后。讲完急救处理，我们也要明确，最好的处理是预防，接下来我们梳理临床和患者层面的预防要点。05低血糖昏迷的预防要点1患者层面的自我管理指导糖尿病患者规律进食、规律运动、遵医嘱用药，不能自行增加降糖药物剂量，如果出现纳差、呕吐、进食减少，要及时停药或减量，规律监测血糖；要求所有糖尿病患者随身携带糖果、苏打饼干，同时随身携带急救身份卡，标注清楚自己的糖尿病病史、常用降糖药物、联系人信息，方便突发昏迷时他人能快速识别。2临床层面的规范管理对于老年糖尿病患者，尤其是合并慢性肾功能不全的患者，尽量选择低血糖风险低的降糖药物，避免大剂量使用长效磺脲类药物，从小剂量开始滴定；对于住院需要禁食检查、手术的患者，要及时调整降糖方案，增加血糖监测频率，避免隐性低血糖的发生。今天我们从病例引入到基础认知、识别、急救再到预防，系统梳理了低血糖昏迷的全部临床要点，接下来我做一个总结。总结今天我们结合我从医26年的临床经验和真实病例，系统梳理了低血糖昏迷的定义、病因、识别要点、规范急救流程和预防措施