2026年新版十八项医疗全套核心制度

2026年新版十八项医疗全套核心制度首诊医师为患者首次就诊的接诊执业医师，对就诊患者的检查、诊断、治疗、转诊、抢救全程负责，无论是否属于本专业、本机构诊疗范围，均需完成首诊病历书写、基本处置，不属于本机构诊疗范围的，需联系对接接收机构、安排转运，全程跟进直至患者交接完成，急危重症患者不得推诿，需先抢救再完善手续，首诊医师下班前需将患者诊疗情况、注意事项书面交接给接班医师并签字确认，首诊机构对无主患者、流浪乞讨患者需先行救治，同步联系民政、公安部门，不得因费用、身份问题拒绝诊疗，首诊负责追溯期为患者就诊后72小时，期间首诊医师需对患者的检查结果回复、诊疗调整咨询给予2小时内响应，智慧诊疗端口的首诊线上接诊医师同线下首诊医师权责一致，线上首诊判断需到院的患者需跟进到院接诊衔接。主任医师每周至少查房2次，副主任医师每周至少查房3次，主治医师每日至少查房2次，住院医师每日上午、下午、夜间各查房1次，对术后、急危重症、新入院、诊断不明、治疗效果不佳的患者需增加查房频次，主任医师查房需解决疑难病例诊疗问题、审核诊疗方案、核查诊疗安全隐患、带教下级医师，副主任医师查房需审核患者诊断、调整治疗方案、核查核心制度落实情况，主治医师查房需评估患者病情变化、制定调整诊疗方案、检查住院医师病历书写质量，住院医师查房需详细询问病史、查体、记录病情变化、落实上级医师查房指令，查房时需按职称从低到高汇报病情，上级医师指令需书面记录在病程中，6小时内落实，无法落实的需第一时间向上级医师反馈说明，智慧查房系统需同步留存查房音视频资料，保存期限不少于30年，对长期住院患者每14天需组织一次多学科联合查房，查房意见需纳入诊疗方案调整。会诊按紧急程度分为普通会诊、急会诊、紧急会诊，普通会诊需24小时内完成，急会诊需10分钟内到达现场，紧急会诊需随叫随到，会诊医师需具备主治医师及以上职称，急会诊可由值班医师先行到场处置，后续由主治医师补签会诊意见，院内多学科会诊需由申请科室主任发起，医务部门统筹安排至少3个相关学科的副主任医师及以上人员参与，会诊意见需明确、可执行，申请科室需将会诊意见落实情况48小时内反馈给会诊科室，院外会诊需由科室提出申请，医务部门审核后联系对接机构，需外聘专家来院手术、诊疗的，需提前核验专家执业资质、办理多点执业备案，向患者告知会诊费用、风险并签署知情同意书，远程会诊资料需同步存入患者病历，会诊医师对出具的会诊意见承担相应诊疗责任，不得出具模糊性、推诿性会诊意见。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，由医师根据患者病情、自理能力评估后开具医嘱，特级护理适用于重症监护患者、各种危重症需抢救的患者、大面积烧伤患者、特殊重症患者，需24小时专人护理，每15分钟巡视一次，严密监测生命体征，准确记录出入量，落实各项护理措施，一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者、术后或者治疗期间需要严格卧床的患者、生活完全不能自理且病情不稳定的患者、生活部分自理但病情随时可能发生变化的患者，每小时巡视一次，观察病情变化，落实基础护理、专科护理措施，二级护理适用于病情稳定、仍需卧床的患者、生活部分自理的患者，每2小时巡视一次，观察病情变化，指导患者康复护理，三级护理适用于病情稳定、生活完全自理的康复期患者，每3小时巡视一次，开展健康指导，护理人员需每日评估患者护理级别适配性，发现不符合的及时告知医师调整，护理级别调整需医师重新开具医嘱并记录在病程中。医疗机构实行24小时值班制，临床科室值班医师需具备执业医师资质，进修医师、实习医师不得独立值班，值班人员需坚守岗位，不得擅离职守，确需离开的需向值班护士长、上级值班医师说明去向，保持通讯畅通，交接班需实行书面、口头、床旁三重交接，交接内容包括新入院患者、急危重症患者、手术患者、病情不稳定患者的诊疗情况、注意事项、待完成工作，值班期间的异常事件、耗材药品储备情况也需纳入交接内容，交接班双方需签字确认，接班后发生的诊疗问题由接班人员承担主要责任，交接班未完成的交班人员不得离岗，行政总值班、医疗总值班、护理总值班需24小时在岗，协调处理夜间、节假日的突发事件，值班记录需永久保存。疑难病例包括诊断不明、治疗效果不佳、预估治疗费用超过DRG付费标准150%、出现严重并发症、涉及多学科诊疗的病例，由科室主任发起，至少3名副主任医师及以上人员参与，必要时邀请医务部门、伦理委员会、医保部门人员参与，讨论需明确诊断意见、调整后的诊疗方案、风险应对措施，讨论内容需详细记录在病程中，所有参与讨论人员需签字确认，讨论结果需向患者及家属告知并签署知情同意书，对讨论后仍无法明确诊疗方案的，需及时申请院外会诊或者转诊，疑难病例讨论需在患者入院72小时内、治疗效果不佳3天内组织完成。所有二级及以上手术、四级手术、急诊手术、有严重基础疾病的手术患者均需组织术前讨论，四级手术、高风险手术需由科室主任发起，至少3名副主任医师及以上人员参与，必要时邀请麻醉科、输血科、医务部门、医保部门人员参与，讨论内容包括患者手术指征、禁忌症、手术方案、麻醉方案、风险预判及应对措施、术后护理方案、费用预估，讨论结果需记录在术前小结中，所有参与人员签字确认，术前讨论未完成的不得安排手术，急诊抢救生命的手术可先手术，术后24小时内补行术前讨论，患者及家属需对讨论确定的手术方案知情同意并签字后方可实施手术。手术安全核查分为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查，核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险、手术物品准备、植入物信息、标本处置、生命体征等，每一步核查均需三方口头确认无误后签字，手术部位需术前由主刀医师在患者体表做标识，标识需清晰可见，未经标识的不得进入手术室，核查中发现问题的需立即暂停手术，整改完成后方可继续，核查记录需存入手术病历，保存期限不少于30年，门诊小手术、侵入性操作也需参照本制度执行双人核查。所有死亡病例均需在患者死亡后7天内组织讨论，特殊病例、疑似医疗纠纷的病例需在24小时内组织讨论，由科室主任发起，至少3名副主任医师及以上人员参与，必要时邀请医务部门、病理科、伦理委员会人员参与，讨论内容包括死亡原因、诊断是否正确、治疗措施是否得当、抢救流程是否规范、存在的问题及改进措施，讨论内容需详细记录在死亡病例讨论专册中，所有参与人员签字确认，讨论结果需如实告知家属，涉及医疗纠纷的按相关流程处理，死亡病例讨论资料不得对外泄露，仅用于医疗质量改进和医学教学。危急值是指检验、检查结果提示患者可能处于生命危险状态的数值，医疗机构需每年度更新危急值目录，报医务部门审核后执行，检验检查科室发现危急值后，需第一时间复核结果，10分钟内报告给临床科室，报告时需复述患者姓名、就诊号、危急值项目及数值，接报人员需复述确认无误后记录，临床科室接到危急值报告后，需15分钟内处置患者，将处置措施记录在病程中，处置后2小时内复查相关指标，追踪结果，危急值报告及处置记录需全程可追溯，保存期限不少于30年，智慧检验检查系统需设置危急值自动弹窗提醒、短信提醒双重预警，确保报告及时到位。病历包括门急诊病历、住院病历、电子病历、远程诊疗记录、影像资料、护理记录等所有与患者诊疗相关的资料，医疗机构需设置专门的病历管理部门，统一管理病历，门急诊病历保存期限不少于30年，住院病历保存期限为永久，电子病历需符合国家电子病历应用水平分级评价4级及以上要求，全程留痕、可追溯、不可篡改，病历书写需客观、真实、准确、及时、完整、规范，住院病历需在患者入院24小时内完成入院记录，术后24小时内完成手术记录，出院24小时内完成出院记录，病程记录按要求及时书写，患者及家属申请复印病历的，需按规定提供可复印的病历资料，涉及医疗纠纷的病历需第一时间封存，医患双方共同签字确认，不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历，违者承担相应法律责任。抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三级，非限制使用级抗菌药物可由住院医师及以上职称人员开具，限制使用级抗菌药物需由主治医师及以上职称人员开具，特殊使用级抗菌药物需由副主任医师及以上职称人员开具，且需经过抗菌药物管理工作组会诊同意，紧急情况下可越级使用抗菌药物，使用量不得超过1天量，后续24小时内需补办会诊审批手续，医疗机构需每月开展抗菌药物使用情况点评，抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物使用率需符合国家相关标准，对不合理使用抗菌药物的医师予以通报、暂停处方权等处理，细菌耐药率超过75%的抗菌药物需暂停临床使用，根据耐药监测结果动态调整使用目录。临床用血需严格遵循指征，不得浪费、滥用血液，医疗机构需成立临床用血管理委员会，负责临床用血的审核、监管，用血前需对患者进行输血前九项检查，向患者及家属告知输血风险、替代方案，签署输血知情同意书，同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由主治医师提出申请，上级医师核准签发，备血量在800毫升至1600毫升的，由主治医师提出申请，上级医师审核，科室主任核准签发，备血量超过1600毫升的，需报医务部门批准，紧急抢救用血可先备血，术后24小时内补办审批手续，输血前需由两名医护人员共同核查患者身份、血型、血袋信息、交叉配血结果，无误后方可输注，输血过程中严密观察患者反应，出现输血反应立即停止输注，采取对应处置措施，输血记录需存入病历，剩余血样需保存至少7天备查。医疗机构医疗信息系统需符合国家网络安全等级保护三级及以上要求，设置防火墙、入侵检测、数据加密、异地备份等安全措施，患者诊疗信息、个人隐私信息需严格保密，不得泄露、出售、非法向他人提供，医务人员需使用本人账号登录信息系统，不得转借账号、泄露密码，操作日志需全程留存，保存期限不少于30年，信息系统需定期开展漏洞排查、应急演练，每年至少开展2次信息安全专项培训，发生信息泄露、系统瘫痪等突发事件的，需第一时间启动应急预案，报网信、卫健等相关部门处理，智慧医疗设备、远程诊疗系统的信息安全也需纳入本制度管理，确保诊疗数据安全、完整，所有医疗数据调用需经过审批并留存调用记录。医务人员在患者入院时、诊疗方案调整前、手术前、输血前、使用高值耗材前、发生不良事件后、出院时均需与患者及家属充分沟通，沟通内容包括患者病情、诊疗方案、风险、预后、费用、注意事项等，沟通需使用通俗易懂的语言，避免晦涩专业术语，尊重患者的知情权、选择权，对沟通内容需如实记录在病程中，患者及家属签字确认，对沟通困难、有纠纷倾向的患者，需上报科室主任、医务部门，安排专人沟通，医疗机构需设置专门的医患沟通办公室，负责接待患者投诉、咨询，24小时内响应患者诉求，沟通中需尊重患者隐私，不得泄露其他患者的诊疗信息，对听力障碍、语言不通的患者需配备相应的翻译辅助人员，确保沟通有效。医疗机构需成立医疗质量安全管理委员会，每月对核心制度落实情况进行全覆盖督查，督查覆盖所有临床、医技、行政、后勤科室，督查内容包括制度执行情况、存在的问题、整改措施，督查结果与科室绩效考核、医师职称评定、评优评先直接挂钩，对落实不到位的科室和个人予以通报批评、绩效扣除、暂停执业等处理，每季度开展一次医疗质量安全分析会，通报督查情况，梳理共性问题，制定可落地的整改措施，持续改进医疗质量，每年至少开展2次核心制度全员培训，考核合格后方可上岗，新入职人员需完成核心制度培训考核后才可独立执业。医疗机构开展新技术新项目需经过科室申请、医务部门初审、伦理委员会审查、医疗质量安全管理委员会终审后方可实施，新技术新项目包括新的诊疗技术、手术方式、三类医疗器械、创新药品临床应用等，申请时需提交技术可行性报告、风险评估报告、伦理审查申请、人员资质证明、前期研究资料等，审批通过后需开展临床预实验，预实验期间每半个月评估一次安全性、有效性，预实验完成后经评估合格方可正式临床应用，开展过程中出现不良事件的需立即暂停，上报卫健部门，整改完成经审核通过后方可继续开展，严禁未经审批擅自开展新技术新项目，违者追究科室负责人及直接责任人责任。医疗安全不良事件