(2021版)儿童分泌性中耳炎诊断和治疗指南核心要点

(2021版)儿童分泌性中耳炎诊断和治疗指南1定义与流行病学分泌性中耳炎（OtitisMediawithEffusion,OME）是以中耳积液（包括浆液、黏液或浆-黏液）为主要特征，伴或不伴听力下降，无急性中耳感染症状与体征的中耳非化脓性炎症性疾病。儿童是OME的高发人群，流行病学数据显示：6个月~2岁儿童发病率最高，约90%的儿童在6岁前至少患过1次OME，其中约50%的儿童会出现反复发作，10%的儿童病程可持续1年以上。OME发病率与季节相关，秋冬季节发病率显著高于春夏；同时与居住环境、喂养方式密切相关，拥挤居住环境、人工喂养儿童发病率更高。2病因与发病机制2.1咽鼓管功能障碍是OME最主要的发病机制，分为机械性阻塞与功能性障碍两类：机械性阻塞：儿童腺样体肥大是最常见原因，腺样体组织增生可直接压迫咽鼓管咽口；此外，急慢性鼻炎、鼻窦炎导致的鼻腔黏膜肿胀，鼻咽部良恶性肿瘤（如鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌），腭裂等先天结构异常也可引发咽鼓管阻塞。功能性障碍：儿童咽鼓管短、平、宽，且周围肌肉（腭帆张肌、腭帆提肌）发育不完善，主动开放功能不足；上呼吸道感染时，咽鼓管黏膜水肿、纤毛运动障碍，导致中耳通气引流功能下降，负压形成，进而引发中耳黏膜血管扩张、渗出增加，形成积液。2.2感染因素细菌与病毒感染是OME的重要诱因：细菌感染：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌是最常见的致病菌，即使无急性感染症状，约1/3的OME患儿中耳积液中可检测到致病菌，多为低毒性菌株的慢性感染。病毒感染：鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等可通过上呼吸道蔓延至咽鼓管及中耳，引发黏膜炎症反应，导致积液形成。2.3免疫反应儿童免疫系统发育不成熟，易发生免疫功能紊乱：变应性疾病：约40%的OME患儿合并变应性鼻炎，变应原刺激引发的鼻腔及咽鼓管黏膜过敏反应，可导致黏膜水肿、分泌物增多，阻塞咽鼓管。免疫缺陷：原发性免疫缺陷病或长期使用免疫抑制剂的儿童，中耳局部免疫防御功能下降，易发生慢性感染及积液。3诊断3.1临床表现听力下降：儿童常表现为对声音反应迟钝、看电视或听音频时音量调至过大、语言发育迟缓、注意力不集中等，部分患儿无明显主观听力下降主诉。耳部症状：可出现耳闷胀感、轻微耳痛（多为间歇性），婴幼儿可能表现为抓耳、哭闹不安。伴随症状：常合并鼻塞、流涕、张口呼吸等上呼吸道感染或腺样体肥大症状。3.2辅助检查耳镜检查：是诊断OME的基础检查，典型表现为鼓膜内陷、活动度下降，鼓膜色泽呈琥珀色、淡黄色或灰白色，可观察到液平或气泡征；急性期鼓膜可轻度充血，但无穿孔、流脓表现。声导抗检查：是诊断中耳积液的客观金标准，典型曲线为B型（平坦型），提示中耳积液；C型曲线（高负压型）提示咽鼓管功能障碍，部分患儿可进展为B型曲线。听力学检查：对于≥4岁儿童可行纯音测听，多表现为传导性听力损失，气骨导差为15~30dB；对于<4岁儿童可行行为测听或耳声发射检查，评估听力损失程度。鼻咽部检查：可行鼻咽镜或鼻咽侧位片检查，评估腺样体大小及形态，判断是否存在鼻咽部占位性病变。3.3诊断标准存在中耳积液的客观证据（耳镜或声导抗检查证实）；伴或不伴传导性听力下降；无急性中耳炎的典型症状（如剧烈耳痛、发热）及体征（如鼓膜穿孔、流脓）。3.4鉴别诊断急性中耳炎：有明显耳痛、发热症状，鼓膜充血明显，严重者可穿孔流脓，声导抗可表现为B型，但病程短，抗感染治疗后积液可迅速吸收。中耳胆脂瘤：鼓膜可见松弛部或紧张部穿孔，伴豆渣样分泌物，影像学检查（颞骨CT）可明确诊断，需及时手术治疗。内耳疾病：感音神经性听力损失儿童无中耳积液证据，纯音测听表现为气骨导差不明显或无气骨导差，需行听性脑干诱发电位等检查鉴别。4治疗4.1观察等待对于病程<3个月、无明显听力下降或仅轻度听力下降、无伴随症状（如言语发育迟缓、睡眠呼吸暂停）的患儿，尤其是<2岁的无症状患儿，可采取观察等待策略：随访时间：首次随访在观察开始后1~3个月，根据病情调整随访频率，观察期间需监测听力变化及中耳积液吸收情况。注意事项：观察期间需积极治疗上呼吸道感染、变应性鼻炎等原发疾病，避免被动吸烟、避免给婴幼儿平卧位喂奶。4.2药物治疗药物治疗仅作为辅助手段，不推荐长期使用：抗生素：不推荐常规使用抗生素，仅对病程<2周、合并急性上呼吸道感染或疑似细菌感染的患儿，可短期使用（10~14天），首选阿莫西林克拉维酸钾。糖皮质激素：可短期使用以减轻黏膜炎症反应，局部鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松鼻喷雾剂）可改善咽鼓管功能，全身糖皮质激素仅用于严重、反复发作的患儿，疗程不超过2周。黏液促排剂：如桉柠蒎肠溶软胶囊，可促进中耳黏膜纤毛运动，加速积液排出，疗程一般为2~4周。鼻用减充血剂：仅用于严重鼻塞影响咽鼓管功能的患儿，疗程不超过3天，避免长期使用导致药物性鼻炎。抗组胺药及白三烯受体拮抗剂：对于合并变应性鼻炎的患儿，可联合使用，减轻过敏反应，改善咽鼓管功能。4.3手术治疗手术指征包括：病程>3个月，经保守治疗无效，伴明显传导性听力损失（气骨导差≥20dB）；OME反复发作，1年发作≥3次，每次持续>1个月；合并腺样体肥大，出现睡眠呼吸暂停、张口呼吸等症状；怀疑中耳胆脂瘤、粘连性中耳炎等并发症；双侧OME伴言语发育迟缓。常用手术方式：鼓膜置管术：通过在鼓膜上放置通气管，改善中耳通气引流，缓解听力下降，适用于积液难以吸收、反复发作的患儿，通气管留置时间一般为6~12个月，多数可自行脱落。腺样体切除术：对于合并腺样体肥大的患儿，腺样体切除可改善咽鼓管通气功能，降低OME复发率，通常与鼓膜置管术联合进行。鼓膜切开术：适用于急性期积液黏稠、难以排出的患儿，切开鼓膜后可直接吸出积液，但术后鼓膜穿孔多可自行愈合，复发率较高，一般不作为首选。5随访与预防5.1随访管理保守治疗患儿：每1~3个月随访1次，行耳镜及声导抗检查，观察积液吸收情况及听力变化，若积液持续不吸收或听力下降加重，及时调整治疗方案。手术治疗患儿：术后1个月、3个月、6个月随访，检查通气管位置、鼓膜愈合情况及听力恢复情况，通气管脱落后需继续随访6~12个月，观察是否复发。5.2预防措施预防上呼吸