(2022)中国缺血性卒中T1A二级预防指南核心要点

(2022)中国缺血性卒中/TIA二级预防指南本指南在2014版指南基础上，结合近年来国内外缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防领域的新证据、新进展进行修订，旨在为临床医师提供科学、规范的缺血性卒中/TIA二级预防诊疗策略，降低卒中复发风险，改善患者预后。1.危险因素控制1.1高血压推荐意见：（1）缺血性卒中/TIA患者发病后数天内应启动血压管理，除非存在禁忌证；（2）对于合并高血压的缺血性卒中/TIA患者，长期血压控制目标为<140/90mmHg，耐受良好者可进一步降至<130/80mmHg；（3）优先选择钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂等单药或联合治疗，个体化调整方案。1.2血脂异常推荐意见：（1）所有缺血性卒中/TIA患者均应筛查血脂，包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；（2）对于极高危患者（缺血性卒中/TIA合并动脉粥样硬化性心血管病、或LAA型卒中、或伴有多个血管危险因素），LDL-C目标值应为<1.4mmol/L（55mg/dl）或较基线水平降低≥50%；（3）推荐使用高强度他汀类药物作为初始治疗，若未达标可联合依折麦布，仍不达标可考虑加用PCSK9抑制剂；（4）他汀类药物不耐受者，可选用依折麦布或PCSK9抑制剂替代。1.3糖尿病与糖尿病前期推荐意见：（1）缺血性卒中/TIA患者应常规筛查血糖，包括空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）；（2）对于合并糖尿病的患者，HbA1c目标值应控制在<7%，避免低血糖发生；（3）对于糖尿病前期患者，推荐生活方式干预，必要时可使用二甲双胍预防糖尿病发生。1.4吸烟推荐意见：（1）所有缺血性卒中/TIA患者均应戒烟，避免被动吸烟；（2）建议采用行为干预联合药物治疗（如尼古丁替代疗法、伐尼克兰、安非他酮）提高戒烟成功率；（3）医护人员应强化戒烟教育，定期随访监督。1.5饮酒推荐意见：（1）缺血性卒中/TIA患者应限制酒精摄入，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g；（2）不饮酒者不建议通过饮酒预防卒中复发；（3）酗酒者应逐步减少饮酒量直至戒酒，必要时寻求专科干预。1.6肥胖与体重管理推荐意见：（1）缺血性卒中/TIA患者应定期监测体重指数（BMI）和腰围，BMI目标值为18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm；（2）推荐通过控制饮食（减少高热量、高脂肪食物摄入）和增加运动实现体重管理；（3）必要时可寻求营养科或减重专科的专业指导。1.7缺乏运动推荐意见：（1）缺血性卒中/TIA患者在病情稳定后应尽早开始规律的体力活动；（2）推荐每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），或75分钟高强度有氧运动，同时每周至少2次抗阻训练；（3）对于行动不便的患者，可进行适应性运动或康复训练，减少静坐时间。2.病因分型与分层治疗缺血性卒中/TIA的二级预防需基于TOAST病因分型实施个体化治疗：2.1大动脉粥样硬化型（LAA）推荐意见：（1）对于非心源性栓塞的LAA型缺血性卒中/TIA患者，首选抗血小板治疗；（2）发病24小时内评估为轻度卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD₂评分≥4分）的患者，推荐阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗21天，之后改为单药抗血小板治疗；（3）对于症状性颈动脉狭窄≥50%且手术耐受良好的患者，可考虑颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS），术前应充分评估获益与风险；（4）长期抗血小板治疗可选择阿司匹林（100mg/日）、氯吡格雷（75mg/日）或西洛他唑（100mgbid），根据患者耐受性和合并症调整。2.2心源性栓塞型（CE）推荐意见：（1）对于合并心房颤动（AF）的缺血性卒中/TIA患者，若无禁忌证，推荐长期口服抗凝治疗；（2）优先选用新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班），若无法使用NOACs，可选用华法林（INR目标值2.0~3.0）；（3）对于合并其他心源性栓塞病因（如人工心脏瓣膜、风湿性心脏病、心肌梗死附壁血栓）的患者，需根据具体病因选择抗凝或联合抗血小板治疗，建议心血管专科会诊。2.3小动脉闭塞型（SAO）推荐意见：（1）推荐单药抗血小板治疗，可选择阿司匹林、氯吡格雷或西洛他唑；（2）强化危险因素控制，重点管理高血压、高血脂、糖尿病，以降低复发风险。2.4其他明确病因型针对明确的罕见病因（如血管炎、烟雾病、高凝状态等），需采取特异性治疗措施，如免疫抑制剂、血管重建术、抗凝治疗等，建议多学科协作制定治疗方案。2.5不明原因型推荐意见：（1）对于隐源性卒中患者，应进一步完善检查排查潜在病因；（2）若排除心源性栓塞，可考虑单药抗血小板治疗；（3）对于合并卵圆孔未闭（PFO）的隐源性卒中患者，若存在高危解剖或临床特征，可考虑PFO封堵术联合抗血小板治疗。3.特殊人群的二级预防3.1老年患者推荐意见：（1）≥75岁的缺血性卒中/TIA患者，血压控制目标可适度放宽至<150/90mmHg，耐受良好者仍可降至<140/90mmHg；（2）抗血小板治疗需评估出血风险，可选择小剂量阿司匹林（75~100mg/日）或氯吡格雷，避免长期双抗治疗；（3）他汀类药物治疗需监测肝功能、肌酶，起始剂量可适当降低，逐步滴定至目标剂量。3.2女性患者推荐意见：（1）女性缺血性卒中/TIA患者应注意避孕药、激素替代治疗对卒中风险的影响，避免使用含雌激素的避孕药物；（2）妊娠期间发生的缺血性卒中/TIA，需在产科与神经内科协作下制定治疗方案，优先选择低分子肝素抗凝，避免使用华法林；（3）绝经后女性不推荐使用激素替代疗法预防卒中复发。3.3合并认知障碍推荐意见：（1）缺血性卒中/TIA合并认知障碍的患者，需进行全面的认知评估，明确认知障碍程度；（2）强化危险因素控制，抗血小板、他汀类药物治疗方案与一般患者一致；（3）可选用胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐、卡巴拉汀）或NMDA受体拮抗剂（美金刚）改善认知功能，同时进行认知康复训练。3.4合并肾功能不全推荐意见：（1）缺血性卒中/TIA合并肾功能不全的患者，应定期监测肾功能（肌酐、eGFR），调整药物剂量；（2）抗血小板治疗优先选择氯吡格雷，避免使用阿司匹林联合PPI增加胃肠道出血风险；（3）他汀类药物需根据肾功能调整剂量，避免使用经肾脏排泄为主的他汀；（4）降压药物可选用钙通道阻滞剂、ACEI/ARB（注意监测血钾和肌酐）。3.5合并冠心病推荐意见：（1）缺血性卒中/TIA合并冠心病的患者，需同时管理卒中与冠心病的危险因素，LDL-C目标值<1.4mmol/L或降幅≥50%；（2）对于近期发生急性冠脉综合征（ACS）或植入支架的患者，可考虑阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗12个月，之后改为单药抗血小板治疗；（3）若同时合并心房颤动，需评估出血与血栓风险，选择抗凝联合单药抗血小板或单独抗凝治疗。3.6颈动脉狭窄推荐意见：（1）症状性颈动脉狭窄≥50%的患者，在发病2周内（越早越好）可考虑颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS），术前需评估手术风险；（2）无症状性颈动脉狭窄≥70%的患者，可考虑CEA或CAS，需严格评估获益与风险；（3）所有颈动脉狭窄患者均需强化他汀类药物治疗和血压管理，LDL-C目标值<1.4mmol/L或降幅≥50%。4.随访管理推荐意见：（1）缺血性