(2022版)《中国带状疱疹诊疗专家共识》核心要点

中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）一、摘要本共识针对水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引起的带状疱疹疾病，系统梳理其流行病学、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗及预防等内容，为临床医生提供规范化的诊疗指导，旨在提高带状疱疹的早期诊断率、优化治疗方案、减少并发症尤其是带状疱疹后神经痛（PHN）的发生，进而改善患者生活质量。二、前言带状疱疹是一种常见的感染性皮肤病，不仅会引发皮肤损害，还常伴随显著的神经痛，部分患者皮疹愈合后神经痛仍可持续数月甚至数年，严重影响睡眠、情绪及日常活动。随着人口老龄化加剧及免疫功能低下人群的增加，带状疱疹的发病率呈上升趋势，规范化的诊疗对改善患者预后至关重要。为此，国内相关领域专家结合国内外最新研究成果及临床实践经验，制定本共识。三、流行病学全球普通人群带状疱疹发病率为（3~5）/1000人年，且随年龄增长显著上升：50岁以上人群发病率可达（5~10）/1000人年，80岁以上人群累计患病率高达50%。免疫功能低下或抑制人群（如恶性肿瘤、艾滋病、接受免疫抑制剂或生物制剂治疗、器官移植术后患者）发病率进一步升高，为普通人群的2~10倍。此外，女性发病率略高于男性，存在基础慢性疾病（如糖尿病、慢性肾病、心血管疾病）的人群发病风险也明显增加。四、发病机制人初次感染VZV后，可表现为水痘或隐性感染，病毒随后沿感觉神经纤维逆行转运，潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内，处于休眠状态。当机体免疫力下降时（如衰老、创伤、劳累、精神压力大、恶性肿瘤、使用免疫抑制剂、感染其他病原体等），潜伏的VZV被激活并大量复制，病毒沿感觉神经纤维向所支配的皮肤区域扩散，导致神经组织炎症、坏死，引发神经痛；同时在皮肤表皮细胞内复制，形成簇集性水疱。若神经组织的炎症反应持续存在，可导致神经纤维变性、坏死，进而发展为PHN。五、临床表现（一）前驱期发疹前1~5天，约50%~70%的患者可出现全身不适、轻度乏力、低热、纳差等非特异性症状，受累皮肤区域可出现灼热、刺痛、痛觉敏感或瘙痒等神经痛表现，疼痛可为阵发性或持续性，程度轻重不一，易被误诊为心绞痛、胸膜炎、胆囊炎、阑尾炎、肋间神经痛等疾病。（二）发疹期典型皮损为沿单侧周围神经支配区域分布的簇集性水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损多发生在身体的一侧，严格不超过身体正中线，好发部位依次为肋间神经（53%）、颈神经（20%）、三叉神经（15%）和腰骶神经（12%）支配区域。病程一般2~3周，水疱逐渐干涸、结痂，脱落后可留有暂时性淡红斑或色素沉着，严重者可出现瘢痕。（三）并发症带状疱疹后神经痛（PHN）：是带状疱疹最常见且最严重的并发症，定义为带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的神经痛，发生率为9%~34%，随年龄增长而升高，60岁以上患者发生率可达50%~75%。疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样，常伴有感觉过敏、感觉异常（如蚁行感、麻木感），严重影响患者睡眠、情绪及生活质量，甚至导致抑郁、焦虑等心理障碍。眼部并发症：三叉神经眼支受累时可出现角膜炎、结膜炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎、葡萄膜炎等，表现为眼痛、畏光、流泪、视力下降等，严重者可导致角膜溃疡、穿孔、青光眼甚至失明，发生率约为10%~25%。耳部并发症：膝状神经节受累时可出现Ramsay-Hunt综合征，表现为外耳道或鼓膜疱疹，同时伴有同侧周围性面瘫、耳痛、听觉过敏、眩晕、恶心、呕吐等症状，严重者可遗留永久性面瘫、听力障碍。其他并发症：包括运动神经麻痹（如面神经麻痹、肢体瘫痪）、脑炎、脑膜炎、脊髓炎、胃肠道及泌尿系功能障碍（如尿潴留、便秘）等，相对少见，但免疫低下人群发生率较高，严重时可危及生命。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据典型的单侧簇集性水疱伴神经痛的临床表现即可明确诊断；对于临床表现不典型者（如无疹性带状疱疹、顿挫型带状疱疹，仅出现神经痛而无皮肤损害），可结合实验室检查明确诊断：疱液涂片：Giemsa染色查找多核巨细胞及核内包涵体，操作简便，但敏感性较低。病原学检测：采用PCR法检测疱液或皮损组织中的VZVDNA，敏感性和特异性高，是确诊的金标准；也可采用免疫荧光法检测皮损细胞内的VZV抗原。血清学检测：急性期血清VZV特异性IgM抗体阳性提示近期感染，IgG抗体滴度呈4倍及以上升高也支持诊断，但不能区分原发感染与再激活。（二）鉴别诊断单纯疱疹：好发于皮肤黏膜交界处（如口唇、鼻周、生殖器），皮疹为簇集性小水疱，易复发，疼痛较轻，无明显神经痛前驱症状，病原学检测可发现单纯疱疹病毒（HSV）。接触性皮炎：有明确的接触史（如接触化妆品、金属、化学品等），皮损与接触部位一致，边界清楚，表现为红斑、丘疹、水疱，瘙痒明显，无神经痛，去除接触物后经治疗可较快痊愈。丹毒：表现为边界清楚的水肿性红斑，皮温升高，伴发热、寒战等全身症状，疼痛为压痛，无簇集性水疱，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，病原学检测可发现乙型溶血性链球菌。肋间神经痛：无皮肤损害，疼痛沿肋间神经分布，呈刺痛或灼痛，咳嗽、深呼吸或转身时疼痛加重，心电图、胸部X线或CT检查可排除心脏、肺部及胸膜疾病。隐翅虫皮炎：有隐翅虫接触史，皮损为条索状、斑片状水肿性红斑，上有密集丘疹、水疱及脓疱，瘙痒或灼痛明显，无神经痛前驱症状。七、治疗治疗目的是缓解急性期疼痛、缩短皮疹持续时间、防止皮疹扩散、预防或减轻并发症。治疗应尽早开始，发疹后48~72小时内启动抗病毒治疗可获得最佳疗效，即使超过72小时，对于疼痛明显、皮疹广泛或免疫低下的患者，抗病毒治疗仍能获益。（一）系统药物治疗抗病毒药物：阿昔洛韦：口服，每次800mg，每日5次，疗程7~10天；静脉滴注，每次10mg/kg，每8小时1次，适用于重症带状疱疹（如播散性带状疱疹、眼部带状疱疹、Ramsay-Hunt综合征）或免疫低下患者，疗程7~10天，需注意补充水分，防止药物结晶肾损伤。伐昔洛韦：口服，每次1000mg，每日3次，疗程7天；为阿昔洛韦的前体药物，生物利用度高于阿昔洛韦，服药更方便，疗效相当。泛昔洛韦：口服，每次250mg，每日3次，疗程7天；对VZV的抑制作用较强，生物利用度高。溴夫定：口服，每次125mg，每日1次，疗程7天；特异性抗VZV，疗效优于阿昔洛韦，且不良反应少，适用于免疫功能正常的成人带状疱疹患者。膦甲酸钠：静脉滴注，每次60mg/kg，每8小时1次，疗程10~14天；适用于阿昔洛韦耐药的VZV感染患者，主要用于免疫低下人群。止痛药物：根据疼痛程度采用阶梯治疗：轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药（NSAIDs），如布洛芬每次0.3~0.6g，每日3~4次；对乙酰氨基酚每次0.5~1g，每日3~4次，每日最大剂量不超过4g。使用NSAIDs时需注意胃肠道、心血管及肾毒性。中度疼痛：可选用钙离子通道调节剂，如加巴喷丁起始剂量每日300mg（睡前服用），逐步递增至每日900~3600mg，分3次服用；普瑞巴林起始剂量每日150mg，分2~3次服用，逐步递增至每日300~600mg。也可选用三环类抗抑郁药，如阿米替林起始剂量每日12.5~25mg，睡前服用，逐步递增至每日75~150mg，需注意其镇静、抗胆碱能不良反应。重度疼痛：可选用阿片类药物，如吗啡起始剂量每次5~10mg，每4小时1次；羟考酮起始剂量每次5mg，每12小时1次，根据疼痛程度调整剂量，注意避免成瘾及呼吸抑制等不良反应。也可采用阿片类药物联合钙离子通道调节剂或三环类抗抑郁药的联合治疗方案，增强止痛效果。神经营养药物：可促进神经修复，常用药物包括甲钴胺每次0.5mg，每日3次；维生素B1每次10mg，每日3次；维生素B12每次500μg，每日3次。疗程一般2~4周，严重神经痛或PHN患者可延长至8~12周。糖皮质激素：对于急性期疼痛剧烈、皮疹广泛或伴严重神经痛的患者，在足量抗病毒治疗的基础上，可短期使用糖皮质激素以减轻神经炎症反应，缓解疼痛，降低PHN的发生率。常用泼尼松起始剂量每日30~40mg，晨起顿服，逐渐减量，疗程1~2周。禁忌证包括活动性消化性溃疡、严重高血压、糖尿病、感染未控制、青光眼、骨质疏松等。使用期间需密切监测不良反应。（二）局部治疗水疱未破时：可外用炉甘石洗剂，每日多次，起到收敛、止痒作用；也可外用阿昔洛韦乳膏每日5次或喷昔洛韦乳膏每日4~5次，抑制病毒复制。水疱破溃时：可外用3%硼酸溶液湿敷，每次15~20分钟，每日2~3次，起到清洁、收敛作用；待局部干燥后，可外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏或复方多粘菌素B软膏，每日2~3次，预防细菌感染。眼部受累时：可外用阿昔洛韦滴眼液每日4~6次、更昔洛韦眼用凝胶每日4次，夜间可涂用更昔洛韦眼膏；若合并细菌感染，可加用左氧氟沙星滴眼液或妥布霉素滴眼液；严重者需眼科专科会诊，给予散瞳、糖皮质激素滴眼液等治疗。耳部受累时：可外用3%过氧化氢溶液清洁外耳道，再外用阿昔洛韦乳膏，同时需耳鼻喉科专科会诊处理面瘫、听力障碍等问题。（三）物理治疗可促进皮疹消退、缓解疼痛，常用方法包括：紫外线局部照射（红斑量，每日1次，疗程5~7天），可促进水疱干涸、结痂；红外线照射、氦氖激光照射、微波治疗，每日1次，疗程5~7天，可改善局部血液循环，减轻神经炎症及疼痛。（四）PHN的治疗PHN的治疗目标是缓解疼痛、改善睡眠及生活质量，采用综合治疗方案：药物治疗：一线药物包括钙离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）、三环类抗抑郁药（阿米替林）、局部外用利多卡因贴剂或凝胶；二线药物包括阿片类药物、曲马多、辣椒素软膏等。通常采用联合用药方案以增强疗效、减少不良反应。神经阻滞治疗：对于药物治疗无效的重度PHN患者，可采用神经阻滞治疗，如星状神经节阻滞、硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞等，通过阻断疼痛传导通路，缓解疼痛。其他治疗：包括脉冲射频治疗、臭氧治疗、针灸、经皮神经电刺激（TENS）、心理治疗等，可作为辅助治疗手段。八、预防（一）一般预防保持良好的生活习惯，均衡饮食，摄入充足的蛋白质、维生素及矿物质；适度进行体育锻炼，增强机体免疫力；避免过度劳累、精神紧张，保持心情舒畅；注意个人卫生，避免与水痘或带状疱疹患者密切接触，尤其是孕妇、儿童、免疫低下人群及未接种过水痘疫苗的人群。（二）疫苗预防疫苗是预防带状疱疹最有效的手段，目前国内已上市的疫苗包括：重组带状疱疹疫苗（Shingrix）：适用于50岁及以上成人，接种程序为2剂，间隔2~6个月，肌肉注射（首选上臂三角肌）。该疫苗为基因工程亚单位疫苗，保护效力高达90%以上，可持续至少10年，安全性良好，常见不良反应为注射部位疼痛、红肿及低热、乏力等全身症状，多为轻中度，可自行缓解。减毒活疫苗（Zostavax）：适用于60岁及以上成人，接种1剂，皮下注射（上臂三角肌外侧）。保护效力约为51%，可持续5~8年，不良反应较轻，主要为注射部位轻度疼痛、红肿。推荐免疫功能正常的50岁及以上人群接种重组带状疱疹疫苗；免疫功能低下人群可在医生评估后接种，接种重组带状疱疹疫苗无需考虑水痘疫苗接种史。九、特殊人群管理（一）老年人老年人是带状疱疹及PHN的高发人群，发病后症状重、病程长、并发症多，应尽早启动抗病毒治疗（发疹后24小时内开始更佳），优先选用伐昔洛韦、泛昔洛韦或溴夫定；止痛治疗应足量、足疗程，尽早使用钙离子通道调节剂或三环类抗抑郁药，预防PHN的发生；同时注意监测肝肾功能，根据肝肾功能调整药物剂量，避免药物不良反应。对于合并基础慢性疾病的患者，应积极控制基础疾病，维持机体免疫功能。（二）免疫低下人群包括恶性肿瘤、艾滋病、接受免疫抑制剂或生物制剂治疗、器官移植术后患者，带状疱疹发病率高、病情重，易出现播散性带状疱疹或内脏并发症，应尽早静脉使用抗病毒药物（阿昔洛韦每次10mg/kg，每8小时1次），疗程10~14天；若为阿昔洛韦耐药株感染，可选用膦甲酸钠。止痛治疗需个体化，注意药物与基础疾病治疗药物的相互作用；同时应在专科医生指导下，调整免疫抑制剂或生物制剂的剂量，避免免疫过度抑制。（三）孕妇及哺乳期妇女孕妇患带状疱疹时，应权衡利弊选择治疗方案：抗病毒药物首选阿昔洛韦（美国FDA妊娠B类），安全性较高，可口服或静脉使用，不会增加胎儿畸形的风险；止痛药物可选用对乙酰氨基酚，避免使用NSAIDs（尤其是妊娠晚期）、阿片类或三环类抗抑郁药。哺乳期妇女患带状疱疹时，可正常哺乳，抗病毒药物可选用阿昔洛韦、伐昔洛韦，乳汁中药物浓度低，对婴儿影响小；止痛药物可选用对乙酰氨基酚，哺乳时需密切观察婴儿反应。（四）儿童儿童带状疱疹少见，多发生于免疫低下或有水痘病史的儿童，症状较轻，病程较短