(2023)老年重症患者静脉血栓栓塞症预防中国专家共识核心要点

(2023)老年重症患者静脉血栓栓塞症预防中国专家共识静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis,DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE），是老年重症患者常见的可预防的致死性并发症之一。为规范我国老年重症患者VTE预防实践，由中华医学会重症医学分会联合相关领域专家，基于最新循证医学证据及临床实践经验制定本共识，旨在为老年重症患者VTE的分层预防、个体化管理提供指导。一、定义与流行病学1.1定义VTE是指血液在静脉内不正常凝结，导致血管完全或不完全阻塞的一组疾病。DVT好发于下肢深静脉，若血栓脱落可随血流进入肺动脉，引发PTE，两者为同一疾病过程的不同阶段。老年重症患者指年龄≥65岁，因急性疾病或慢性疾病急性加重入住重症医学科（ICU），需要器官功能支持的患者。1.2流行病学全球范围内，ICU患者VTE发生率为10%~40%，其中老年患者（≥65岁）发生率较中青年患者高2~3倍。我国多中心研究显示，ICU老年患者DVT发生率达26.7%，PTE发生率为3.1%，且未进行规范预防的患者VTE发生率是预防患者的4.5倍。老年重症患者VTE发生后，病死率较无VTE患者升高3~5倍，幸存者也常遗留慢性血栓栓塞性肺动脉高压、下肢深静脉血栓后综合征等严重并发症，显著降低生活质量并增加医疗负担。二、VTE风险与出血风险评估2.1VTE风险评估推荐采用Padua风险评估模型对老年重症患者进行VTE风险分层：高危（评分≥4分）：包括活动受限、恶性肿瘤、既往VTE病史、急性感染/炎症、急性脑卒中、中心静脉置管、年龄≥75岁等；中危（评分2~3分）：包括心力衰竭或呼吸衰竭、急性心肌梗死或缺血性心肌病、糖尿病、肥胖（BMI≥30kg/m²）等；低危（评分<2分）：无上述主要危险因素的稳定老年重症患者。对于无法配合完成量表评估的患者，由主管医师结合临床特征（如卧床时间≥72h、脓毒症、多器官功能衰竭等）直接判定为高危。2.2出血风险评估推荐采用HAS-BLED评分评估老年重症患者出血风险：高危（评分≥3分）：包括高血压（收缩压≥160mmHg）、肝肾功能异常、脑卒中病史、出血病史、INR值波动、老年（≥65岁）、药物或酒精滥用等；中危（评分1~2分）：存在1~2项上述危险因素；低危（评分0分）：无上述出血相关危险因素。此外，需动态评估患者的凝血功能、血小板计数、侵入性操作计划等，实时调整出血风险分层。三、预防策略3.1基础预防基础预防是老年重症患者VTE预防的基石，需贯穿整个ICU诊疗过程：体位管理b：卧床患者抬高下肢15°~30°，避免膝下垫枕，以促进下肢静脉回流；定时协助患者翻身（每2h1次），避免长时间保持同一体位；早期活动b：根据患者病情制定个体化活动方案，从被动肢体活动（如踝关节屈伸、股四头肌等长收缩）开始，逐步过渡到主动坐起、床边站立及行走；每日活动时间累计不少于30min，活动过程中密切监测生命体征；静脉管理b：优先选择上肢静脉进行穿刺输液，避免在下肢尤其是腘静脉、股静脉处置管；尽量减少中心静脉置管的使用时间，必要时采用超声引导下置管以降低血管损伤风险；液体管理b：维持有效循环血容量，避免脱水导致血液浓缩；根据患者心肾功能调整补液速度及种类，确保每小时尿量≥0.5ml/kg；健康宣教b：向患者及家属讲解VTE的危害及预防措施，指导家属协助完成肢体被动活动，提高预防依从性。3.2机械预防机械预防适用于存在药物预防禁忌或出血风险极高危的患者，可与药物预防联合应用于高危患者：间歇充气加压装置（IPC）b：推荐选用包裹全下肢的IPC设备，每日使用时间不少于18h；设置压力为40~50mmHg，充气时间10~15s，放气时间45~60s；使用前需检查下肢皮肤完整性，避免在皮肤破损、压疮处使用；梯度压力弹力袜（GCS）b：根据患者下肢周径选择合适尺寸的GCS，压力梯度从踝部（18~21mmHg）向上逐渐降低（大腿部8~10mmHg）；每日需脱下GCS检查皮肤情况，避免皮肤受压损伤；足底静脉泵（VFP）b：适用于无法耐受IPC或GCS的患者，通过足底气囊充气压迫足底静脉，促进静脉回流；每次使用15~30min，每日3~4次。3.3药物预防药物预防需在充分评估VTE风险与出血风险的基础上个体化实施：3.3.1常用药物及剂量药物类别常用药物推荐剂量注意事项低分子肝素（LMWH）依诺肝素、达肝素依诺肝素4000U皮下注射qd；达肝素5000U皮下注射qd；肌酐清除率<30ml/min时剂量减半每日固定时间注射，首选腹部皮下注射，避免在同一部位反复注射普通肝素（UFH）普通肝素钠5000U皮下注射q8h或q12h；APTT维持在正常参考值的1.5~2.0倍适用于肾功能严重不全患者，需监测APTT及血小板计数磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5mg皮下注射qd；肌酐清除率<20ml/min时禁用无需监测凝血功能，出血风险较LMWH略低新型口服抗凝药（NOACs）利伐沙班、阿哌沙班利伐沙班10mg口服qd；阿哌沙班2.5mg口服bid仅适用于病情稳定、能够进食且无严重胃肠道疾病的患者，避免与强CYP3A4抑制剂联用3.3.2启动时机与疗程启动时机b：对于无活动性出血或出血风险低危的老年重症患者，入住ICU后24~48h内启动药物预防；存在活动性出血的患者，待出血停止、病情稳定后尽早启动（一般不超过72h）；疗程b：ICU期间持续预防；转出ICU后，根据患者的活动能力、VTE风险分层及出血风险决定是否继续预防，总疗程一般为7~42d，肿瘤合并重症患者可延长至3个月。3.3.3出血风险管控出血风险高危患者，先采用机械预防，待出血风险降低后过渡至药物预防或联合预防；抗凝期间密切监测患者的出血征象（如皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便、血尿等），定期复查血常规、凝血功能；如需进行侵入性操作，可在操作前24h停用LMWH或磺达肝癸钠，操作后6~12h（无活动性出血时）恢复预防剂量；普通肝素需在操作前4~6h停用，操作后2~4h恢复。四、特殊情况的VTE预防4.1围手术期老年重症患者术前评估VTE及出血风险，手术前12h（硬膜外麻醉患者术前24h）停用LMWH，采用机械预防；术后6~12h（无活动性出血）恢复药物预防，联合机械预防至患者可自主活动；对于骨科大手术、腹部大手术患者，药物预防疗程延长至术后35d。4.2合并肾功能不全的老年重症患者肌酐清除率30~50ml/min时，LMWH剂量减半；肌酐清除率<30ml/min时，优先选用普通肝素，监测APTT调整剂量；禁用磺达肝癸钠；NOACs仅适用于肌酐清除率≥50ml/min的患者。4.3合并活动性出血的老年重症患者暂停药物预防，采用IPC联合GCS进行机械预防；每日评估出血情况，待出血停止、凝血功能恢复正常后，逐步过渡至低剂量药物预防，密切监测出血复发风险。4.4肿瘤合并老年重症患者VTE风险极高且出血风险低危的患者，可采用LMWH（治疗剂量）进行预防；出血风险中危患者，采用LMWH（预防剂量）联合机械预防；必要时可放置下腔静脉滤器预防PTE，但需严格掌握指征。五、质量控制与持续改进5.1建立VTE预防管理体系医院成立由重症医学科、血管外科、血液科、护理部等多学科组成的VTE防治小组，制定VTE预防标准化流程，明确各部门职责；定期对医护人员进行VTE预防知识培训，考核合格后方可上岗。5.2监测与评估建立VTE预防监测数据库，定期统计ICU老年患者的VTE发生率、出血发生率、预防措施依从性、药物不良反应发生率等指标；每季度开展一次VTE预防质量Audit，分析存在的问题并制定改进措施。5.3持续改进根据Audit结果及最新循证医学证据，及时更新VTE预防流程；将VTE预防质量纳入医护人员绩效考核，提高预防措施的执行力度；定期向患者及家属反馈VT