(2023版)CSCO尿路上皮诊疗指南核心要点

2023版CSCO尿路上皮癌诊疗指南一、概述尿路上皮癌涵盖膀胱癌、输尿管癌及肾盂癌，其中膀胱癌占比超90%，我国发病率呈逐年上升态势，男性患病率约为女性的3-4倍。其主要危险因素包括长期吸烟、职业性化学物质暴露（如芳香胺类）、慢性尿路刺激、遗传因素等。本指南基于国内外循证医学证据，结合我国临床实践现状制定，为尿路上皮癌的规范化诊疗提供依据。二、诊断与分期（一）临床表现无痛性肉眼血尿是尿路上皮癌最常见的首发症状，约80%的患者以此就诊；部分患者可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，多提示存在原位癌（CIS）或肿瘤侵犯膀胱肌层；晚期患者可出现腰痛、腹部包块、体重下降、贫血、骨痛等转移相关症状。（二）影像学检查超声检查：作为初筛手段，可发现膀胱内占位性病变、肾盂输尿管扩张积水，操作简便且无创伤，适合大规模人群筛查及术后随访。计算机断层扫描（CT）：腹部盆腔增强CT是尿路上皮癌分期的核心检查，可清晰显示肿瘤侵犯范围、区域淋巴结转移情况；胸部CT用于排查肺转移，是术前常规评估项目。磁共振成像（MRI）：对软组织分辨率更高，尤其适合评估膀胱壁侵犯深度、盆腔淋巴结转移及骨转移情况，可弥补CT的不足。静脉尿路造影（IVU）：可直观显示肾盂、输尿管的形态，了解病变位置及尿路通畅情况，对于上尿路尿路上皮癌的诊断具有重要价值。（三）病理诊断经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是膀胱癌病理诊断的主要方式，需尽可能完整切除肿瘤及周围黏膜，以明确组织学类型（90%以上为尿路上皮癌，少数为鳞状细胞癌、腺癌等）、分级（低级别/高级别）及分期。对于上尿路尿路上皮癌，可行输尿管镜活检或术后根治性标本病理检查；对于疑似原位癌的患者，需行多点膀胱黏膜活检。（四）分期标准采用AJCC第8版TNM分期系统：T分期评估原发肿瘤侵犯深度（Ta：非浸润性乳头状癌；T1：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯肌层；T3：肿瘤侵犯膀胱周围脂肪组织；T4：肿瘤侵犯邻近器官）；N分期评估区域淋巴结转移情况（N0：无区域淋巴结转移；N1-3：区域淋巴结转移程度递增）；M分期评估远处转移（M0：无远处转移；M1：存在远处转移）。三、非肌层浸润性尿路上皮癌（NMIBC，Ta、T1、CIS）诊疗（一）风险分层低危：单发、Ta期、低级别（G1）、肿瘤直径<3cm，无原位癌（CIS）。中危：介于低危与高危之间的患者，包括多发Ta期、高级别Ta期、单发T1期低级别、肿瘤直径≥3cm的Ta期等。高危：T1期高级别、多发/复发肿瘤、肿瘤直径≥3cm、存在CIS，或同时具备上述任意2项危险因素的患者。（二）治疗策略1.低危NMIBC经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）后，立即行单次膀胱灌注化疗（常用药物：吉西他滨、表柔比星、丝裂霉素C等），可显著降低肿瘤复发率。术后无需常规维持灌注，随访方案为：术后2年内每3个月复查膀胱镜、尿常规；2年后每6个月复查1次，持续至术后5年。2.中危NMIBC首选TURBT术，术后行诱导膀胱灌注化疗（每周1次，共8周），随后维持灌注化疗（每2周1次，共16周）；也可选择卡介苗（BCG）灌注治疗（诱导期每周1次共6周，维持期每3个月1次共3年），BCG灌注的长期疗效优于单纯化疗。随访方案：术后3年内每3个月复查膀胱镜、尿常规、泌尿系超声；3-5年每6个月复查1次；5年后每年复查1次。3.高危NMIBC（1）TURBT术后首选BCG灌注治疗，方案为：诱导期每周1次共6周，维持期于术后第3、6、12、18、24、30、36个月各灌注1次，总疗程3年；若BCG灌注无反应（如肿瘤复发、进展）或不耐受，推荐行根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术。（2）对于强烈要求保留膀胱且符合条件的患者，可选择TURBT联合放化疗的保留膀胱综合治疗，但需密切监测肿瘤复发情况，每2-3个月复查膀胱镜，若肿瘤进展则立即行根治性手术。四、肌层浸润性尿路上皮癌（MIBC，T2-T4aN0M0）诊疗（一）可切除MIBC1.新辅助治疗对于T2-T4aN0M0期患者，推荐行新辅助化疗，可显著提高手术治愈率、降低远处转移风险。标准方案为GC方案（吉西他滨+顺铂）或MVAC方案（甲氨蝶呤+长春花碱+阿霉素+顺铂），疗程为3-4周期；对于不能耐受顺铂的患者，可选择吉西他滨联合卡铂方案，或单药免疫治疗（如帕博利珠单抗，适用于PD-L1阳性患者）。新辅助化疗结束后3-6周行根治性手术。2.手术治疗根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是MIBC的标准治疗方案，手术需完整切除膀胱、前列腺（男性）或子宫、附件（女性）及盆腔淋巴结。尿流改道方式包括：回肠膀胱术（腹壁造口，操作简便，适合老年或合并基础疾病患者）、原位新膀胱术（利用肠道重建膀胱，保留经尿道排尿功能，适合年轻、肾功能良好的患者）、输尿管皮肤造口术（适用于全身状况较差的患者）。对于部分符合条件的T2期患者（单发、肿瘤位于膀胱顶部、无淋巴结转移、强烈要求保留膀胱），可选择经尿道膀胱肿瘤整块切除术联合放化疗的保留膀胱综合治疗，但需严格筛选患者并长期密切随访。3.术后辅助治疗对于术后病理显示淋巴结阳性（N+）、T3-T4a期的患者，推荐行辅助化疗，方案为GC或MVAC方案，疗程3-4周期；对于PD-L1表达阳性或高肿瘤突变负荷（TMB）的患者，可考虑辅助免疫治疗（如阿替利珠单抗、纳武利尤单抗），以降低肿瘤复发及转移风险。（二）不可切除MIBC采用系统性治疗联合局部放疗的综合治疗方案：系统性治疗首选化疗联合免疫治疗（如GC方案联合阿替利珠单抗），可显著提高客观缓解率及生存期；对于不能耐受化疗的患者，可选择单药免疫治疗。局部放疗可缓解尿路梗阻、疼痛等症状，控制局部肿瘤进展，提高患者生活质量。五、转移性尿路上皮癌（mUC）诊疗（一）一线治疗1.适合铂类化疗的患者推荐化疗联合免疫治疗，标准方案为GC方案（吉西他滨+顺铂）或MVAC方案联合阿替利珠单抗/帕博利珠单抗，可显著延长患者总生存期；若无法联合免疫治疗，可行单纯GC或MVAC方案化疗，客观缓解率可达40%-50%。2.不适合铂类化疗的患者首选单药免疫治疗，包括帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、阿替利珠单抗等，适用于PD-L1阳性或不能耐受化疗的患者；对于存在FGFR基因融合或突变的患者，可选择靶向药物厄达替尼；若PD-L1阴性且无法接受免疫治疗，可选择吉西他滨单药化疗。（二）二线及后线治疗（1）一线化疗进展且未接受过免疫治疗的患者，推荐单药免疫治疗，客观缓解率约为20%；（2）免疫治疗进展的患者，可选择靶向药物（如恩诺单抗、厄达替尼）、化疗（如多西他赛、紫杉醇、长春氟宁）或参加临床试验；（3）对于存在HER2基因扩增的患者，可考虑曲妥珠单抗联合化疗，可提高客观缓解率。六、随访策略（一）NMIBC患者随访低危患者：术后2年内每3个月复查膀胱镜、尿常规；2年后每6个月复查1次，持续至术后5年；中高危患者：术后3年内每3个月复查膀胱镜、尿常规、泌尿系超声；3-5年每6个月复查1次；5年后每年复查1次。若出现血尿、尿频等症状，需及时复查。（二）MIBC患者随访根治性膀胱切除术后：术后2年内每3个月复查腹部盆腔CT、胸部CT、尿常规、肾功能；2-5年每6个月复查1次；5年后每年复查1次。保留膀胱患者：术后5年内每3个月复查膀胱镜、尿常规、泌尿系