(2023版)NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌指南核心要点

2023版NCCN卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌临床实践指南一、指南概述本指南针对卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌的诊疗提供基于循证医学证据与多学科专家共识的推荐方案，三类肿瘤在发病机制、临床表现、治疗策略上具有高度同源性，故统一纳入指南范畴。指南强调多学科协作（MDT）模式在诊疗全程的应用，涵盖风险评估、诊断、初始治疗、复发治疗、支持治疗及随访等全流程管理，旨在优化患者预后、提升生活质量。二、风险评估与遗传咨询（一）遗传风险因素1.胚系BRCA1/2基因突变：是卵巢癌最重要的遗传易感因素，携带该突变的人群终身卵巢癌发病风险显著升高（BRCA1突变者约39%-46%，BRCA2突变者约12%-20%）。2.其他易感基因：包括PALB2、RAD51C、RAD51D、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等，上述基因突变可增加卵巢癌及其他相关恶性肿瘤的发病风险。3.家族史：一级亲属中有卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌等病史，尤其是多位亲属发病或发病年龄较早（<50岁），提示遗传风险升高。（二）遗传检测建议所有卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者，无论年龄、家族史如何，均应接受胚系BRCA1/2基因检测；对于高级别浆液性癌患者，还需进行体系BRCA1/2基因检测及同源重组缺陷（HRD）评分。具有遗传高风险因素但未患病的人群，建议接受遗传咨询后进行针对性胚系基因检测。（三）风险管理策略预防性手术：对于携带致病性BRCA1/2突变且完成生育计划的女性，推荐行双侧输卵管-卵巢切除术（RRSO），可显著降低卵巢癌及乳腺癌的发病风险。化学预防：暂无明确推荐的化学预防药物，部分研究提示口服避孕药可降低卵巢癌发病风险，但需权衡血栓等不良反应风险。密切监测：对于拒绝或暂不适合预防性手术的高风险人群，建议每6-12个月进行盆腔超声检查、CA125及HE4肿瘤标志物检测。三、临床表现与诊断（一）临床表现早期患者多无特异性症状，晚期常见症状包括：腹胀、腹部肿块、盆腔或腹部疼痛、进食困难或早饱、尿频尿急等；部分患者可出现胸腔积液导致的胸闷、气短，或因肿瘤转移出现肠梗阻、恶病质等表现。（二）影像学检查盆腔超声：作为初始筛查及诊断的首选影像学方法，可清晰显示盆腔内肿块的大小、形态、回声、血流信号等特征，判断是否存在腹水、淋巴结肿大。腹部/盆腔CT：用于评估肿瘤范围、转移情况，为手术方案制定提供依据，增强CT可提高病变检出率。MRI：对软组织分辨率高，可用于进一步评估盆腔肿块性质、侵犯范围，尤其适用于对CT造影剂过敏的患者。PET-CT：用于怀疑远处转移或复发的患者，可提高转移灶的检出敏感性，但不作为常规初始检查手段。（三）肿瘤标志物CA125：是最常用的卵巢癌标志物，约80%的晚期上皮性卵巢癌患者CA125水平升高，但早期患者阳性率仅约50%，且子宫内膜异位症、盆腔炎等良性疾病也可导致其升高。HE4：与CA125联合检测可提高卵巢癌诊断的敏感性与特异性，尤其适用于绝经前女性及早期患者。ROMA指数：基于CA125、HE4水平及绝经状态计算，用于区分良恶性盆腔肿块。（四）病理诊断1.组织学类型：主要包括上皮性癌（占90%以上，其中高级别浆液性癌最常见）、生殖细胞肿瘤、性索-间质肿瘤、转移性肿瘤四类。2.组织学分级：上皮性癌分为高、中、低三级，高级别癌恶性程度高、预后差；生殖细胞肿瘤及性索-间质肿瘤分级标准不同。3.病理标本获取：可通过细针穿刺活检、腹腔镜活检或手术切除标本进行病理诊断，手术切除标本是诊断的金标准。四、初始治疗（一）可手术患者的治疗1.手术治疗：全面分期手术：适用于疑似早期（I期）患者，手术范围包括全子宫+双侧附件切除术、大网膜切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术、腹膜多点活检、腹水或腹腔冲洗液细胞学检查。肿瘤细胞减灭术：适用于晚期（II-IV期）患者，目标是达到无肉眼残留病灶（R0切除），手术范围包括全子宫+双侧附件切除术、大网膜切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，以及所有可见转移病灶的切除（如腹膜转移、肠切除、脾切除等）。保留生育功能手术：对于年轻、有生育需求的早期上皮性癌患者，在满足条件（如I期、高分化、非浆液性癌、无淋巴结转移）且充分知情同意的情况下，可保留子宫及对侧附件。2.术后辅助化疗：I期低危患者（IA/IB期，G1/G2）：可观察或接受3-6周期紫杉醇+卡铂化疗。I期高危患者（IC期或G3）、II-IV期患者：推荐接受6周期紫杉醇+卡铂化疗，静脉化疗为标准方案，对于达到R0切除的晚期患者，可考虑添加腹腔化疗以提高疗效。（二）不可手术患者的治疗新辅助化疗（NACT）+间隔减瘤术：适用于肿瘤负荷大、无法达到R0切除的晚期患者，推荐接受3-4周期紫杉醇+卡铂化疗，化疗后评估手术可行性，可行则行间隔减瘤术，术后继续完成剩余化疗周期。化疗方案：对于无法手术或拒绝手术的患者，以全身化疗为主，方案同术后辅助化疗，可根据患者情况调整药物剂量或添加贝伐珠单抗等靶向药物。五、复发治疗（一）复发类型定义铂敏感复发：初始化疗结束后6个月及以上出现复发。铂耐药复发：初始化疗结束后6个月内出现复发，包括化疗期间进展的患者。（二）铂敏感复发患者的治疗手术治疗：对于复发灶孤立、可切除且体能状态良好的患者，可考虑行二次肿瘤细胞减灭术，目标是达到R0切除。化疗：以铂类为基础的联合化疗为首选，如紫杉醇+卡铂、多西他赛+卡铂、吉西他滨+卡铂等；对于携带BRCA1/2突变或HRD阳性的患者，化疗后可序贯PARP抑制剂维持治疗（如奥拉帕利、尼拉帕利等）。靶向治疗：对于未接受过PARP抑制剂治疗的患者，也可考虑在化疗基础上联合贝伐珠单抗，或直接使用PARP抑制剂单药治疗。（三）铂耐药复发患者的治疗化疗：推荐使用非铂类单药化疗，如多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、艾日布林、脂质体阿霉素等，可根据患者体能状态选择单药或联合化疗。靶向治疗：贝伐珠单抗可用于铂耐药复发患者，可联合化疗或单药使用；对于携带BRCA1/2突变的患者，可使用PARP抑制剂单药治疗；此外，免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）可用于微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的患者。六、支持治疗与随访（一）支持治疗不良反应管理：化疗常见不良反应包括恶心呕吐、骨髓抑制、神经毒性等，可通过5-HT3受体拮抗剂、粒细胞集落刺激因子、营养神经药物等进行预防和治疗；靶向治疗相关不良反应如高血压、蛋白尿（贝伐珠单抗）、贫血、恶心（PARP抑制剂）等，需密切监测并及时处理。疼痛管理：根据疼痛程度选择合适的镇痛药物，遵循WHO三阶梯镇痛原则，轻度疼痛使用非甾体类抗炎药，中度疼痛使用弱阿片类药物，重度疼痛使用强阿片类药物，同时可联合辅助镇痛药物及心理治疗。营养支持：对于存在进食困难、恶病质的患者，给予口服营养补充、肠内营养或肠外营养支持，维持机体营养状态。（二）随访随访时间随访内容治疗结束后2年内每2-4个月随访1次：病史询问、体格检查、CA125+HE4检测；每6-12个月进行盆腔超声/CT/MRI检查；根据患者情况进行其他检查（如胸部X线、骨扫