(2023版)中国甲状腺及甲状旁腺手术中神经监测指南核心要点

2023版中国甲状腺及甲状旁腺手术中神经监测指南一、前言甲状腺及甲状旁腺手术中，喉返神经（RecurrentLaryngealNerve,RLN）和喉上神经（SuperiorLaryngealNerve,SLN）的损伤是严重的术后并发症，可导致声音嘶哑、饮水呛咳甚至呼吸困难，显著影响患者生活质量。术中神经监测（IntraoperativeNeuromonitoring,IONM）作为一项辅助技术，能够实时识别神经位置、评估神经功能完整性，有效降低神经损伤风险。为进一步规范IONM在我国甲状腺及甲状旁腺手术中的应用，提高手术安全性，由中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会等多学科专家，基于最新临床研究证据、结合我国临床实践经验，对2018版指南进行更新修订，形成本指南。二、总则（一）目的本指南旨在为我国甲状腺及甲状旁腺手术医师、麻醉医师及相关医护人员提供IONM应用的标准化流程、技术规范及质量控制要求，指导临床合理、规范开展术中神经监测，最大程度减少神经损伤并发症，改善患者预后。（二）定义术中神经监测是指在手术过程中，通过电生理技术实时监测喉返神经、喉上神经等颅神经的功能状态，通过记录神经肌肉动作电位（Electromyography,EMG）波形及参数，判断神经完整性及损伤风险的技术。本指南所指IONM主要包括喉返神经监测和喉上神经监测两大类型。（三）基本原则1.IONM是手术操作的辅助技术，不能替代精细的手术解剖操作，医师需始终坚持“解剖优先”原则，在充分暴露神经的基础上合理应用监测技术；2.监测操作需由经过专业培训的团队（手术医师、麻醉医师、监测技师）协作完成，确保监测结果的准确性及可靠性；3.应根据患者病情、手术类型及术者经验，个体化选择是否应用IONM，避免过度医疗或技术滥用；4.监测数据需全程记录、存档，作为手术质量评估及术后随访的重要依据。三、术中神经监测的适应证（一）绝对适应证1.甲状腺再次手术：因首次手术导致局部解剖结构紊乱、瘢痕粘连严重，神经识别难度显著增加，IONM可帮助快速定位神经，降低损伤风险；2.巨大甲状腺肿（最大径>8cm）：肿瘤压迫导致神经移位、变形，常规解剖难以准确识别神经位置；3.甲状腺恶性肿瘤侵及或可疑侵及神经：包括甲状腺癌突破被膜、侵犯喉返神经或喉上神经，IONM可实时评估神经功能，指导手术切除范围的制定；4.甲状旁腺手术合并甲状腺病变或颈部解剖结构异常：如原发性甲状旁腺功能亢进合并甲状腺结节、颈部先天解剖变异（如非返性喉返神经）；5.双侧甲状腺全切术：需同时保护双侧喉返神经，IONM可全程监测双侧神经功能，避免双侧损伤导致的呼吸困难。（二）相对适应证1.初次甲状腺手术但存在高危因素：如甲状腺结节位置靠近喉返神经走行区、既往颈部放疗史、颈部淋巴结肿大粘连等；2.对术后嗓音质量要求较高的患者：如教师、歌手、播音员等职业人群，IONM可更精准地保护喉返神经及喉上神经外支，减少嗓音功能损伤；3.年轻医师开展甲状腺手术：IONM可作为教学辅助工具，帮助医师熟悉神经解剖走行，提高手术操作安全性；4.甲状旁腺再次手术：因首次手术导致甲状旁腺及神经解剖结构模糊，IONM可辅助定位神经及甲状旁腺组织。四、术中神经监测的技术规范（一）设备与耗材要求1.监测设备：需配备专业的术中神经监测仪，具备实时波形显示、数据存储、参数分析功能，刺激器输出电流精度需达到0.1mA；2.耗材：包括肌电图电极气管插管（表面涂有导电涂层，可记录喉部肌肉动作电位）、神经刺激器（手持或笔式，可输出不同强度电流）、电极导线、消毒耦合剂等，所有耗材需符合无菌要求。（二）术前准备1.患者评估：术前详细询问病史，完善喉镜检查评估声带功能，告知患者IONM的目的、操作流程及潜在风险，签署知情同意书；2.麻醉沟通：与麻醉医师确认麻醉方案，IONM期间需避免使用肌松药物（除诱导期小剂量使用），维持浅麻醉状态，确保喉部肌肉能够对神经刺激产生反应；3.设备调试：术前30分钟开启监测仪，进行设备自检、电极校准，确保设备处于正常工作状态。（三）术中操作流程1.气管插管：麻醉诱导后，插入肌电图电极气管插管，确认插管位置正确（电极对准声带肌），固定插管后连接监测仪导线，记录基线肌电图波形；2.神经定位：手术分离至甲状腺被膜后，使用刺激器（电流强度1.0-2.0mA）在气管食管沟区域进行刺激，当监测仪出现典型的喉返神经动作电位（波幅>100μV，潜伏期<3.0ms）时，定位神经位置；3.全