(2024版)中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南核心要点

2024版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南一、前言重症监护病房（ICU）患者常因疾病本身、有创操作、环境刺激等经历严重的疼痛与应激反应，进而引发器官功能损伤、延长住院时间甚至增加病死率。为规范成人ICU患者镇痛和镇静治疗行为，基于国内外最新循证医学证据及临床实践经验，制定本指南，旨在为ICU医护人员提供科学、实用的镇痛镇静治疗指导，以改善患者预后、提升医疗质量。二、指南制定方法本指南由重症医学、麻醉学、护理学等多学科专家组成编写组，采用GRADE（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation）方法对检索到的2018年1月至2023年12月国内外相关临床研究、系统评价及Meta分析进行证据质量分级与推荐强度判定。经过多轮专家共识会议讨论，最终形成针对成人ICU镇痛镇静治疗的推荐意见。三、镇痛与镇静的目标及评估3.1治疗目标1.短期目标：缓解患者疼痛与不适感，减少焦虑、躁动等不良情绪，保障有创操作顺利实施，避免患者非计划性拔管等不良事件；2.长期目标：减轻应激反应对器官功能的损害，维持机体内环境稳定，减少并发症发生风险，促进患者康复，缩短ICU住院时间与总住院时间。3.2镇痛评估镇痛评估是实施个体化镇痛治疗的基础，推荐常规、动态评估患者疼痛程度：数字评分法（NRS）：适用于清醒、可交流的患者，让患者用0-10分表示疼痛程度，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛，评分≥4分时需进行镇痛干预；行为疼痛量表（BPS）：适用于无法自主交流的患者，通过评估面部表情、上肢运动、呼吸机顺应性（机械通气患者）或发声（自主呼吸患者）三个维度，总分为3-12分，评分≥5分时提示存在中度以上疼痛；重症疼痛观察工具（CPOT）：针对机械通气患者，评估面部表情、肢体动作、肌肉张力、呼吸机对抗四个维度，总分为0-8分，评分≥3分时需镇痛处理。3.3镇静评估镇静评估需在镇痛充分的基础上进行，推荐使用标准化工具动态监测镇静深度：Richmond躁动-镇静量表（RASS）：覆盖从+4（攻击性躁动）到-5（昏迷）的全范围镇静状态，推荐维持RASS评分在-2到0分之间的浅镇静目标；镇静躁动量表（SAS）：适用于清醒患者，评分从1（无法唤醒）到7（危险躁动），推荐维持SAS评分在3-4分（安静合作、嗜睡但可唤醒）；脑电双频指数（BIS）：通过监测脑电活动评估镇静深度，适用于无法配合临床评分的患者，推荐BIS值维持在60-80之间。四、镇痛治疗4.1非药物镇痛治疗非药物治疗作为药物治疗的补充，可减少镇痛药物用量及不良反应：环境优化：保持ICU环境安静、光线柔和，减少不必要的噪声与灯光刺激，建立规律的睡眠周期；心理干预：针对清醒患者开展心理疏导、放松训练、音乐疗法等，缓解焦虑情绪،降低疼痛感知；物理治疗：如局部冷敷、热敷、按摩等，适用于局部疼痛患者，减轻局部炎症反应与肌肉紧张。4.2药物镇痛治疗推荐根据患者病情、疼痛程度、肝肾功能等选择合适的镇痛药物，实施个体化治疗：4.2.1阿片类药物阿片类药物是ICU镇痛的一线用药，常用药物及特点如下：药物名称适应症使用方法注意事项吗啡中重度疼痛、术后镇痛负荷剂量0.05-0.1mg/kg静脉推注，维持剂量0.01-0.05mg/(kg·h)持续泵入可能引起呼吸抑制、低血压、便秘，肾功能不全患者需减量芬太尼急性疼痛、短时间操作镇痛负荷剂量1-2μg/kg静脉推注，维持剂量1-3μg/(kg·h)持续泵入起效快、半衰期短，肝肾功能不全患者无需调整剂量，注意呼吸抑制瑞芬太尼需快速唤醒的重症患者、手术中镇痛维持剂量0.05-0.3μg/(kg·min)持续泵入，无负荷剂量超短效，停药后迅速清醒，无蓄积效应،需持续泵入舒芬太尼术后镇痛、长期镇痛负荷剂量0.1-0.2μg/kg静脉推注，维持剂量0.1-0.5μg/(kg·h)持续泵入镇痛强度高、半衰期长，不良反应少，适合长期镇痛4.2.2非阿片类镇痛药物对乙酰氨基酚：适用于轻中度疼痛，尤其是合并发热的患者，口服或直肠给药，剂量1g/6h，每日最大剂量不超过4g，肝肾功能不全患者慎用；非甾体类抗炎药（NSAIDs):如帕瑞昔布、布洛芬，适用于术后轻中度疼痛，可减少阿片类药物用量，静脉或口服给药，注意消化道溃疡、肾功能损伤等不良反应；加巴喷丁/普瑞巴林：适用于神经病理性疼痛、术后慢性疼痛，口服给药，起始剂量低，逐渐滴定至有效剂量，不良反应包括嗜睡、头晕。4.2.3局部镇痛对于术后切口疼痛、胸腔穿刺等操作，可采用局部浸润麻醉、神经阻滞等方法，减少全身镇痛药物用量，常用药物为利多卡因、罗哌卡因。五、镇静治疗5.1非药物镇静治疗环境与睡眠管理：同非药物镇痛治疗，维持昼夜节律，减少睡眠剥夺；抚触与陪伴：针对清醒患者，增加家属探视、医护人员陪伴，缓解孤独与焦虑；放松训练：如引导式想象、渐进性肌肉放松，帮助患者平静情绪。5.2药物镇静治疗推荐在充分镇痛的基础上实施镇静治疗，根据镇静目标选择合适药物：5.2.1苯二氮䓬类药物咪达唑仑：起效快、半衰期短，适用于短期镇静，负荷剂量0.05-0.1mg/kg静脉推注，维持剂量0.02-0.1mg/(kg·h)持续泵入，长期使用可能出现蓄积与谵妄；劳拉西泮：半衰期长、作用持久，适用于长期镇静，负荷剂量0.02-0.04mg/kg静脉推注，维持剂量0.01-0.02mg/(kg·h)持续泵入，需注意静脉炎、呼吸抑制。5.2.2非苯二氮䓬类药物丙泊酚：起效快、苏醒迅速，适用于短期镇静或需每日唤醒的患者，维持剂量1-5mg/(kg·h)持续泵入，注意低血压、高脂血症、丙泊酚输注综合征（长期大剂量使用时）；右美托咪定：α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，无呼吸抑制，适用于清醒镇静、机械通气患者的长期镇静，维持剂量0.2-0.7μg/(kg·h)持续泵入，注意低血压、心动过缓。5.3镇静策略目标导向镇静：根据患者病情设定RASS或SAS目标评分，动态调整镇静药物剂量；每日唤醒计划：对于机械通气的镇静患者，每日暂停镇静药物输注，直至患者清醒并能遵嘱动作，评估患者状态后再调整镇静剂量，可减少机械通气时间与ICU住院时间；浅镇静策略：推荐维持患者在轻度镇静状态（RASS-2至0分），避免过度镇静，减少谵妄、肌肉萎缩等并发症。六、特殊人群的镇痛与镇静治疗6.1老年患者老年患者肝肾功能减退、药物代谢减慢，易发生药物蓄积与不良反应：镇痛药物：优先选择非阿片类药物，阿片类药物起始剂量为年轻患者的50%-70%，缓慢滴定，密切观察呼吸、循环变化；镇静药物：优先选择右美托咪定、丙泊酚，避免长期使用苯二氮䓬类药物，减少谵妄发生风险，维持浅镇静状态。6.2肝肾功能不全患者肝功能不全：避免使用经肝脏代谢的药物，如吗啡、劳拉西泮，优先选择芬太尼、瑞芬太尼、右美托咪定；肾功能不全：避免使用吗啡（代谢产物蓄积），优先选择瑞芬太尼、芬太尼，镇静药物选择右美托咪定、丙泊酚，密切监测药物不良反应。6.3神经重症患者神经重症患者需维持脑灌注压、避免颅内压升高：镇痛：优先选择短效阿片类药物如瑞芬太尼،避免使用可能升高颅内压