卒中防控公共卫生实践路径总结2026

卒中防控公共卫生实践路径总结2026长期以来，卒中一直是全球范围内严重威胁居民健康的重大公共卫生问题。研究显示，卒中是全球第三大死因，也是导致伤残调整生命年损失的主要原因之一。我国的情况更为严峻，2021年我国新发卒中病例占全球的34.2%，年龄标化患病率达到1301.4/10万。更值得警惕的是，近30年来我国卒中的年龄标化发病率和患病率持续上升，近15年来卒中患者的次均住院费用明显上涨，经济负担不断加重。卒中的高发病率、高致残率、高病死率、高复发率、高经济负担等特点，严重损害患者的健康和生活质量，也给医疗卫生体系和社会经济发展带来沉重压力。对此，国家先后发布了《健康中国行动—心脑血管疾病防治行动实施方案（2023—2030年）》和《脑血管病防治指南（2024年版）》等文件，明确了预防为主、防治结合、全程管理的卒中防控战略方向。卒中防控是公共卫生体系的重要组成部分，是由监测、评估、干预三大环节构成的系统工程：监测提供决策所需的基础证据，评估将证据转化为防控策略，干预则产出最终的健康效益。但从当前实践来看，这三个环节之间存在数据共享不畅、评估转化不足、干预落地困难等结构性问题。这些环节之间的衔接不畅，是制约卒中防控路径高效运转的核心瓶颈。本文立足于公共卫生实践，系统梳理卒中防控监测、评估、干预核心环节的建设现状，重点分析各环节之间衔接的堵点和机制性障碍，进而提出全链条优化策略，着力打通从“技术正确”到“实践有效”的落地堵点，为完善我国卒中防控的公共卫生路径提供决策参考。1

卒中防控的基础：监测体系的现状、挑战与优化策略无效再通并非偶发现象。2010年的1项荟萃分析显示，AIS患者行EVT，实现血管成功再通后，无效再通的比例高达49%。多项血管内治疗卒中试验再灌注高效评价（HERMES）研究显示接受EVT的前循环大血管闭塞性AIS患者，血管成功再通后，有43%的患者存在无效再通。基于中国三级医院直接动脉取栓恢复大血管闭塞性缺血性卒中患者血流（DIRECT-MT）研究纳入了颈内动脉末端闭塞的AIS患者，经EVT后，患者的无效再通发生率为69.6%。大核心梗死急性前循环大血管闭塞患者血管内治疗研究（ANGEL-ASPECT）的事后分析显示，患者术后无效再通的比例为49.7%。表1列举了不同国家相关临床研究的无效再通率。约半数接受EVT且实现血管成功再通的患者，最终未能转化为临床获益。1.1基本现状：监测网络已初具规模，指标体系持续丰富目前我国已初步建立起以死因监测、疾病登记和医院质量监测系统为支柱的卒中监测框架。从国家层面推动的卒中高危人群筛查和干预项目，以及国家卒中登记平台已经平稳运行。部分医疗机构已实现对卒中病例的实时登记和上报。监测指标也在逐步从卒中发病、死亡等硬终点指标，向危险因素暴露水平、救治关键时间节点（如到院至溶栓时间）等过程质量指标扩展。此外，覆盖全国的卒中医疗质量控制体系已建立多年，为规范卒中诊疗行为和持续改进质量提供了重要支撑。这些进展表明，我国卒中监测体系已具备较好的基础网络和拓展能力。1.2现实挑战：监测数据的整合度、覆盖率和质量仍需提高尽管目前我国已初步建设了卒中监测网络，且在不断丰富和拓展监测指标，但在监测数据整合、覆盖率与质量保障方面仍存在众多值得关注的问题。1.2.1数据整合不畅：行政分割与共享机制不完善卒中监测体系运行的主要障碍来自于数据层面的整合不畅。疾病预防控制系统、医疗机构、基层卫生部门之间的数据标准不一致，共享机制不健全，制约了监测体系的整体运行效能。目前，我国的死因数据由疾病预防控制机构统计，医院救治数据由医政系统掌握，医保费用数据则由医保部门管理——数据的归集逻辑因行政管辖权而分散。这就导致以下核心问题难以解决：地区卒中救治的医保投入与该地区人群的血压控制率、心房颤动知晓率等上游预防指标之间存在何种关联？这种局面与跨部门数据共享缺乏刚性制度直接相关。此外，统一的区域卫生信息平台建设相对滞后，基层信息化设备和人员配置不足，进一步加剧了数据割裂。从制度层面看，当监测数据被视为部门资源而非公共决策的基础设施时，共享就缺乏内生动力，数据整合也就障碍重重。1.2.2监测网络覆盖不均衡与监测深度有限：资源配置的结构性偏差目前，卒中监测网络还存在覆盖不均衡和监测深度有限的问题，其本质源于资源配置的结构性偏差。不同地域（如城乡）和不同层次医疗机构之间的差异明显。截至2023年12月，全国卒中中心的区县覆盖率仅为48.9%，农村卒中死亡率（175.58/10万）持续高于城市（140.02/10万），城乡居民健康结局的差异形成鲜明对比。以医院为基础的卒中登记系统存在天然漏报，社区人群监测点的代表性和可持续性不足。上述问题的重要原因是资源配置长期未能按照人群需求来分配：物力方面，资源投入向高层级机构集中，基层配置明显不足；人力方面，基层监测人员中非公共卫生专业者约占30%，特别是中西部地区，基层卫生监测人员仅占全国总数的32.5%，且其中近半数未接受过系统培训。同时，卒中监测指标仍以发病和死亡为主，对卒中复发、致残及危险因素动态变化的监测不足，这使得监测体系善于回答“发生了多少卒中”，却难以回答“防控措施是否改变了疾病轨迹”。这一局限说明，我国卒中监测体系的设计还未能完全对接从预防到康复的全周期需求。1.2.3数据质量参差不齐：人员能力和质量控制机制协同不足数据质量参差不齐是制约卒中监测效能的另一个关键因素，其背后原因是人员能力和质量控制机制存在双重短板。不同医疗机构在卒中诊断标准、疾病编码的应用上存在差异，这影响了数据的准确性和跨区域可比性，且基层监测人员专业能力不一，系统培训覆盖不足。在质量控制层面，我国虽然已经建立了覆盖全国的卒中医疗质量控制体系，但心脑血管事件监测数据的质量参差问题依然突出，常态化的核查和反馈机制在基层尚未有效实施。在技术应用层面，信息化、智能化监测手段在基层的渗透率较低，整体实时、动态监测的能力不强。1.3优化策略：从分散走向整合的机制完善1.3.1数据整合：制度破壁与治理重构 对卒中监测网络的优化需要从数据整合入手。推动区域卫生信息平台建设和统一数据标准，是实现监测信息互联互通的技术前提。天津市基于区域健康医疗大数据构建卒中专病库的实践，初步验证了通过统一数据标准与区域卫生信息平台实现卒中监测信息互联互通的可行性。然而，数据整合的根本障碍在制度层面——需要建立跨部门数据共享制度，明确权责边界，通过将数据互通纳入绩效考核等具体措施来实现制度破壁。在具体实施路径上，可先推进医防融合数据互通，构建医院和社区双向联动的监测网络；再逐步探索成立多部门数据治理专项工作组，建立卫生健康、医疗保障、公安等部门的协调机制，并在试点区域开展多源数据交叉校验，为向全国推广积累经验。1.3.2覆盖弥合：资源下沉与指标拓展弥合城乡卒中监测的差距，关键在于推动资源分配从传统上偏向高层级机构的模式，转向以人群健康需求和基层实际效能为导向，让物力和人力真正到达承担一线监测任务的机构。监测指标需要从卒中发病、死亡计数拓展到复发率、致残率及高血压、心房颤动等卒中关键危险因素的控制水平，使监测体系能够反映防控措施的实际效果。1.3.3质量夯实：技术赋能与人才支撑提升卒中监测数据的质量，需要从标准、技术、人才三个维度协同发力。统一卒中的诊断标准和疾病编码规范，可以从源头上保障数据的准确性和可比性。借助大数据和人工智能实现监测数据的实时分析与可视化，可缩短数据的反馈周期。另外，应建立覆盖数据采集-上报-审核全流程的质量控制闭环，参照国际经验强化核查机制。同时，应系统开展针对基层监测人员的专业培训，规范监测流程，从而提升其数据采集能力。在提升卒中监测数据质量工作中，标准是基础、技术与数据质量控制是手段、人才是根本，三者互为支撑，缺一不可。2

卒中防控的纽带：评估体系的现状、挑战与优化策略评估体系在卒中防控中扮演着承上启下的枢纽角色，其既是监测数据向防控策略转化的桥梁，也是循证决策的核心依据。从闭环管理的角度，卒中评估可以分为负担研判、风险分层、成效评价三个核心维度，三者环环相扣，共同搭建起监测与干预之间的转化桥梁。2.1基本现状：从描述性分析向过程评估的积极拓展我国卒中防控评估工作目前主要集中在两个层面：一是利用监测数据描述卒中的“三间分布”（时间、地区、人群），计算其发病率、死亡率等核心流行病学指标；二是从描述性分析开始向过程评估延伸，如关注高危人群筛查覆盖率、颈动脉超声检查率、溶栓/取栓治疗率等关键防控措施指标情况。部分研究已经尝试对卒中防控大型公共卫生项目进行成本效果分析，显示出评估工作从现象描述向效果评价转型的积极趋势。此外，国家卒中登记平台和医疗质量控制体系的运行为卒中防控评估积累了宝贵的数据资源。这些探索为后续构建系统性评估框架提供了经验并奠定了数据基础。2.2现实挑战：体系适配性、工具可及性与转化机制仍需加强尽管我国的卒中防控评估工作已取得了一定进展，但要真正发挥其枢纽作用，必须与全人群零级预防、高危人群一级预防、患者全周期二级预防的三级防控路径完全适配。但目前卒中防控评估环节的体系适配性、工具可及性与转化机制仍有待加强。2.2.1评估体系与工具支撑不足我国的卒中评估体系在框架和工具两个层面上均存在明显短板，难以有效支撑卒中的三级防控路径。在框架层面，目前还未建立与“零级预防-一级预防-二级预防”相匹配的系统性评估体系：全人群源头防控评估缺位，对减盐控烟、健康环境建设等零级预防措施缺乏系统评价；高危人群风险归因评估深度不足，对高血压、心房颤动等卒中重要危险因素的人群归因权重和防控优先靶点缺乏精准研判。另外，患者全周期成效评估链条不完整，目前的评估多聚焦于卒中急性期救治，对患者出院后的二级预防、康复效果、复发控制等长期结局评估严重不足，没有形成“投入-过程-结局”的完整逻辑链条。这些问题的根源在于，长期以来卒中评估工作存在专项经费不足、专职人员缺少和标准化规范缺乏等问题，致使评估工作始终依附于监测数据，缺乏独立地位。在工具层面，精准风险评估是靶向干预高危人群的前提，但目前我国本土化卒中风险预测模型推广不足，国际通用模型在中国人群中的适用性受限；同时，智能化评估工具存在明显的“算力鸿沟”，人工智能模型多集中在三级医院应用，适合基层的轻量化工具供给不足，加之基层人员的专业能力薄弱，难以精准识别卒中高风险人群，无法支撑防控资源的精准投放2.2.2评估结果向决策干预转化不畅 评估的价值最终要体现于对决策和干预的引导。然而，当前卒中评估工作在部分地区存在片面倾向，其核心价值难以落地。一是评估发起与决策的主体脱节：目前多数评估由学术团队牵头，以学术产出为导向，与区域卒中三级防控的基层实践需求脱节，难以转化为可落地的防控举措；二是缺乏制度化的转化通道：评估结果没有完全与区域防控规划、财政预算分配、绩效考核形成刚性挂钩，既无法驱动跨部门的零级预防协同，也不利于优化高危人群管理和患者康复照护的资源配置；三是常态化动态评估机制不同步，无法对三级防控措施的实施成效、投入产出效益进行周期性研判，难以实现“评估-决策-执行-再评估”的全闭环管理，也无法支撑防控策略的动态优化。2.3优化策略：构建循证、精准、闭环的评估决策循环2.3.1健全评估体系与赋能基层工具 需要从制度上保障综合评估体系的建设，以弥补目前卒中评估框架中的短板。应建立涵盖“结构-过程-结果”三个维度的综合性评估指标体系，既包括疾病负担与流行趋势、风险分层、危险因素归因、防控效果等核心指标，也纳入健康公平性、患者报告结局、经济负担等延伸指标，以全面评价卒中防控工作的综合效果。建议出台全国统一的卒中防控评估工作规范，明确各级卫生健康行政部门为牵头责任主体，设立专项经费并配备专职人员，避免仅以结局指标论成效的短期化倾向。针对评估工具的短板，需以技术驱动提升评估的精准度。应加强基于中国人群数据的卒中风险预测模型的开发、验证、推广和动态更新。依托国家卒中登记平台构建统一的本土化模型，结合大数据和人工智能技术开发适合基层的轻量化评估工具，自动生成风险等级和个性化干预建议，以弥补基层卒中防控人员专业能力不足的短板，推动防控资源从“广覆盖”向“精准投”转变。2.3.2强化评估结果与政策资源的联动针对转化机制的短板，需依托政策衔接打通转化堵点。建立评估结果与财政预算、资源配置、绩效考核的刚性挂钩机制，是破解转化失灵的重要举措。建议省级卫生健康和财政部门联合制订管理办法，将年度评估结果与下一年度卒中专项防控经费分配刚性挂钩，倒逼结果落地转化。应搭建“评估-研判-决策”的高效通道，将评估证据作为制订和调整区域卒中防控计划、优化资源配置方案的核心依据。健全常态化防控效果评估与动态反馈机制，系统研判各项防控措施的执行成效和投入产出效益，真正实现“评估-研判-决策-执行-再评估”的全闭环管理，推动卒中防控策略在动态迭代中持续优化。3

卒中防控的核心：全周期干预的现状、挑战与优化策略干预是卒中防控公共卫生路径中实现健康效益的最终产出环节，其质量直接决定防控工作的实际成效。从群体防控的角度看，卒中干预可以划分为三个递进层级：面向全人群的环境支持性干预（零级预防）、面向高危人群的精准化一级预防，以及面向患者的全周期二级预防与康复管理。三者环环相扣，共同构成完整的卒中干预链条。3.1环境支持性干预：创造零级预防的健康生态3.1.1基本现状：政策引领与环境建设取得初步成效环境支持性干预旨在通过政策和社区建设，从源头上减少卒中危险因素的人群暴露。我国在2019年出台了《健康中国行动（2019—2030年）》政策，将心脑血管疾病防治列为专项行动，推动减盐、控烟等公共卫生政策的实施。部分城市通过创建健康社区、健康单位等举措，尝试构建支持性环境，为居民提供有利于健康行为养成的物理和社会空间。其中上海等地的健康城市建设实践，为“健康融入所有政策”提供了有益的地方经验。这些政策引领和局部试点，为卒中零级预防的推进奠定了初步基础。3.1.2现实挑战：多部门协作机制仍需健全在环境干预中，尽管已有政策引领并开始了地方试点，但目前多部门协作机制仍不够健全。“健康融入所有政策”的理念在具体落实中仍面临不少阻力。其深层原因在于，跨部门协作缺乏利益协调的制度设计和清晰的问责机制——健康指标还未被纳入非卫生部门的绩效考核体系，相关部门参与卒中预防的内生动力普遍不足。以山东省为例，减盐、控烟等卒中源头防控需要市场监管、教育、商务等多部门协同推进，但由于健康指标没有刚性纳入非卫生健康部门的绩效考核，部门间的协同缺乏长效约束，导致协调成本高，基层执行力度弱。山东省减盐干预项目中，干预后居民的每日食盐摄入量仍高达9.3 g，远超世界卫生组织推荐的5 g标准，这也是我国多数地区的共性问题。在高血压、高盐饮食、体力活动不足等卒中重要危险因素管控方面，环境干预的实施力度和覆盖面仍有较大提升空间，健康教育的针对性和有效性也需进一步加强。3.1.3优化策略：制度引领与环境改善并举 上述问题的解决，需要制度引领和环境改善并举。强化政府主导下的跨部门协作（如落实包装食品营养标签制度，推进公共场所控烟立法和执法），是从源头上降低卒中风险暴露的举措。建议将卒中预防核心指标纳入地方政府的年度绩效考核，制订跨部门健康责任清单，例如以上海健康城市建设为范本，推动“健康融入所有政策”落地。完善城市绿色出行和运动基础设施，为居民创造便捷的身体活动条件。利用数字技术开展精准化、场景化的卒中预防健康教育，提高干预的触达率和转化率。将卒中预防相关指标纳入健康城市等创建工作的考核体系，通过制度性激励驱动环境改善。3.2高危人群干预：推进精准化的一级预防3.2.1基本现状：筛查网络已基本覆盖，高危人群识别能力显著提升 针对高危人群的一级预防是卒中防控的关键屏障。我国依托国家基本公共卫生服务项目，对35岁以上人群进行血压测量和血糖检测，已初步构建了覆盖城乡的卒中高危人群初筛网络。而卒中筛查项目对40岁以上高危人群开展颈动脉超声等专项筛查，进一步提高了卒中风险识别的精准度。2023年的数据显示，高血压、血脂异常、缺乏运动等危险因素在卒中随访人群中的检出率分别高达46.29%、42.41%和23.88%，提示我国卒中高危人群基数庞大，干预需求迫切。这些筛查工作的推进，为后续精准干预奠定了基础。自2020年起，上海市率先建设社区慢性病健康管理支持中心，聚焦高血压、糖尿病等卒中上游危险因素，开展标准化筛查与整合式共病管理。实践表明，该模式显著扩大了健康风险评估和整合式随访服务的覆盖面，血压、血糖异常的检出率较常规筛查模式明显提高，有效提升了卒中高危人群的早期识别与管理水平，为卒中一级预防提供了可推广的基层实践范本。3.2.2现实挑战：管理闭环和激励机制仍有欠缺 尽管我国卒中高危人群筛查已具备一定覆盖面，对高危人群的识别能力也有所提升，但高危个体识别后的规范化干预在基层的实践效果仍有待提升。该问题的根源并非技术方案缺失，而是激励机制滞后，尤其是家庭医生激励机制存在根本性偏差。目前，家庭医生的薪酬绩效主要与签约人数、筛查人次等数量指标挂钩，而非高危人群血压控制率、卒中发病率等结局指标，这削弱了家庭医生对卒中高危人群管理的持续动力，造成了“只管筛、不管管”的局面。此外，不同卒中风险等级人群的管理策略区分度不足，信息技术支撑的管理平台普及率不高，防控资源使用效率偏低等问题依然存在。3.2.3优化策略：完善分层管理与闭环运行优化对卒中高危人群的干预措施，其核心在于完善“筛查-风险评估-分层管理-定期随访”的闭环流程。建议改革家庭医生绩效分配机制，将高危人群规范管理率、血压/血糖控制率等结局指标作为核心权重，把管理成效与薪酬、职称晋升挂钩，从根本上激发家庭医生的管理动力。利用人工智能技术搭建卒中高危人群动态管理平台，整合筛查数据、临床信息和随访记录，实现对高危人群的自动风险分层和差异化管理。同时，应探索基于社区的健康管理小组等同伴支持模式，利用社会网络增强干预的可持续性。3.3患者全周期管理：完善预后干预与康复照护的连续服务链3.3.1基本现状：急性期救治体系持续完善，全周期管理框架基本形成 对患者进行全周期管理是卒中干预的末端环节。我国在卒中急性期救治方面已经取得了显著进步。卒中急救地图建设和卒中中心认证政策有力推动了卒中急性期救治的规范化，提升了救治时效性。截至2023年12月，全国已建成三级医院卒中中心617家、二级医院卒中中心1345家，初步形成了覆盖主要人口区域的卒中急救网络。在卒中全周期管理配套建设方面，部分医院已开展卒中单元治疗和早期康复干预。国家层面持续推进卒中康复体系和二级预防规范化建设，社区居家护理、长期照护服务网络逐步延伸，为卒中患者的全周期管理奠定了基础。3.3.2现实挑战：急性期后服务衔接与支付引导缺位在卒中患者全周期管理方面，目前最大的挑战来自急性期之后的服务断层和支付机制缺位。院前急救与院内救治的衔接仍有改进空间，区域协同救治网络的运行效率需进一步提升。更值得关注的是，在急性期之后的长期管理阶段中，康复服务、二级预防与长期护理之间存在明显的服务断层，患者出院后管理相对薄弱。目前我国缺血性卒中患者发病后12个月的复发率高达12.5%，说明二级预防体系还有强化空间。医保支付机制的引导作用严重缺位是上述问题的核心原因之一。目前我国90%以上的卒中医保支付集中在急性期住院环节，社区康复、居家护理等延续性服务的报销范围窄、比例低，部分地区甚至未将其纳入医保目录，导致社区承接动力不足、患者参与意愿低。此外，社区康复机构的设备和人才配置相对滞后，分级诊疗双向转诊缺乏利益联动机制；患者自我管理能力不足，卒中后情感障碍、认知障碍等可导致其长期进行二级预防的能力和（或）动力不足。然而，目前对此类问题的关注较为有限，且缺乏针对性的干预措施。3.3.3优化策略：支付方式改革与技术赋能协同推进破解卒中患者全