儿童矮小症干预治疗知情同意书

儿童矮小症干预治疗知情同意书本人作为患儿[患儿姓名]的法定监护人，已充分知晓患儿因身高落后于同年龄、同性别、同种族健康儿童平均身高2个标准差及以上，经贵院完善骨龄测定、生长激素药物激发试验、甲状腺功能、肝肾功能、空腹血糖、胰岛素水平、性激素水平、垂体磁共振成像等相关检查后，目前确诊为[明确诊断名称，如生长激素缺乏性矮小症/特发性矮小/特纳综合征/小于胎龄儿持续矮小等]。接诊医师已就患儿病情、不同干预方案的优缺点、不接受干预的预后等全部信息向我做了全面、通俗、详细的讲解，我已完全理解所有内容，不存在任何疑问，经全家人共同商议后，自愿选择为患儿接受矮小症干预治疗，相关知情内容确认如下：我已明确知晓，本次选择的重组人生长激素注射治疗是目前国际国内公认的改善矮小症患儿成年终身高的有效干预手段，治疗周期较长，通常需要持续数年，直至患儿骨骺闭合后停止，整体治疗费用较高，我已充分了解费用相关情况，有能力承担治疗产生的全部费用。我已明确知晓生长激素治疗的预期疗效，同时也清楚疗效存在个体差异：治疗效果与患儿起步治疗年龄、基础骨龄、遗传身高、对药物的敏感性、日常饮食运动睡眠情况、治疗依从性等多种因素相关，医师仅能根据临床经验预估疗效，无法保证一定达到我期望的成年终身高，部分患儿可能因自身原因出现治疗效果不佳的情况。我已清楚知晓该治疗可能出现的各类不良反应，包括常见不良反应和罕见不良反应，具体如下：一是注射局部不良反应，注射部位可能出现疼痛、红肿、瘙痒、皮下硬结、脂肪萎缩等情况，多数症状轻微，调整注射部位后短时间内即可缓解，少数严重反应需要暂停治疗对症处理；二是糖代谢异常，生长激素属于升糖激素，少数患儿治疗过程中可能出现空腹血糖升高、胰岛素抵抗，停药后绝大多数可恢复正常，存在糖尿病家族史、肥胖等糖代谢异常高危因素的患儿风险更高，治疗期间需要定期监测血糖；三是甲状腺功能异常，部分患儿治疗后会出现游离甲状腺素水平降低，多为轻度异常，遵医嘱补充甲状腺激素即可纠正，不会影响治疗；四是水钠潴留相关反应，多发生在治疗初期，少数患儿可能出现一过性下肢水肿、头痛、关节酸痛，症状轻微者可自行缓解，极少数症状明显者需要暂时减量或停药；五是良性颅内压升高，极个别患儿会出现持续性头痛、呕吐、视物模糊等表现，暂停治疗对症处理后多数可缓解，缓解后可评估恢复治疗；六是脊柱异常，本身存在隐匿性脊柱侧弯的患儿，生长速度加快后可能导致侧弯程度加重，治疗前医师已完成相关排查，治疗期间我也会配合观察患儿体态，定期复查；七是肿瘤相关风险，目前全球大规模长期临床研究数据证实，规范使用生长激素不会增加正常儿童罹患白血病、实体肿瘤的风险，也不会增加无进展期颅内肿瘤的复发风险，但如果患儿本身存在肿瘤病史、肿瘤易感基因等高危因素，发生肿瘤的风险略高于普通人群，需要密切监测；八是其他罕见不良反应，包括过敏反应、急性胰腺炎、股骨头骨骺滑脱等，发生率极低，一旦发生需要立即停药并接受对症治疗。我已清楚知晓治疗过程中的所有要求：治疗期间我会严格遵医嘱掌握正确的注射方法，按时按量给药，不会擅自调整药物剂量、停药，更不会给骨骺闭合后的患儿继续用药；我会保证患儿保持均衡饮食、充足睡眠、适量运动，为身高增长创造良好条件；我会遵医嘱每3个月带患儿返院复查，复查项目包括身高、体重、血糖、甲状腺功能、肝肾功能、胰岛素水平等，每年至少复查1次骨龄，评估生长速率和治疗效果，医师会根据复查结果调整治疗方案，若我未按时复查导致不良后果，责任由我自行承担。我也已清楚知晓不接受干预治疗的后果：如果放弃治疗，患儿的身高会持续落后于同年龄同性别健康儿童，成年终身高会明显低于正常水平，不仅可能影响患儿的心理发育，导致自卑、孤僻等性格问题，还可能对患儿未来的升学、就业、婚恋等方面造成不良影响，部分原发疾病还可能引发其他系统的健康问题，上述后果我完全清楚。我确认以上所有告知内容我都已经理解，没有任何不清楚的地方，医师也已经对我提出的所有问题进行了满意的解答，我自愿为患儿选择重组人生长激素干预治疗，愿意承担治疗带来的相应风险，若治疗过程中发生已知或不可预见的不良反应、或者最终疗效未达到预期，我不会追究接诊医疗机构及医务人员的责任，自愿承担相应后果。患儿法定监护人签字：__________与患儿关系：__________联系电话：_