医院医保信息系统管理制度汇编

医院医保信息系统管理制度汇编

医院信息网络医疗保险专用网络设备管理制度

医保专用网络设备是医院医保网络正常运营、提供稳定合格的

医保服务的必要硬件依托，根据市医疗保险有关规定以及我院相关信

息化制度，特制定医院医疗保险专用网络没备管理办法如下：

一、范围

凡医保网络核心所涉及的全部硬件设备均属于本办法管理范

畴，包括：医保前置服务器、医保光纤收发器、医保路由器、ADSL

拨号猫等设备以及医保专用机柜。

所有医保专用设备按照规定必须全部安装于医保专用机柜中并

处于有必要保护的数据机房环境中。

二、所有权与使用

医保专用设备所有权为市首信公司所有，被安置于医院中心业

务机房用于支撑医保网络正常运行，医院仅对其具有使用权，在使用

过程中发现问题应及时与首信公司联络并获得解决。

严禁医院工作人员对医保专用设备进行非授权的调整及维修作

业。

医保专用设冬必须做到专机专用，不得因任何原因用于任何非

设定的用途。

三、日常检测与常规保养

医院信息科负责医保专用设备的日常监测与常规保养，包括：

1、按医院要求定期对机房物理、电力、空调等环境、服务器状

态、存储系统状态等进行日常监测。

2、按医保要求在医保发生版本升级等变更时对专用设备进行必

要的调整。

3、当专用设备发生故障时进行一般监测以判断是否医保专用设

备故障，对于确实判定属于专用设备故障E勺，按医保相关规定履行保

修手续。

4、在医保网络故障期间，按照首信公司及有关管理部门的要求

对医院医保业务系统进行必要的应急，并配合首信公司尽快完成故障

的修复。

5、严格遵守医保的有关规定，对于日常维护工作中用到的医保

密码及相关数据尽到保密义务，不得泄露或更改。

6、在对医保专用设备进行必要操作时，须严格按照医院信息系

统相关操作规程进行，并按规定登记相关汜录。

四、其他

本规定未尽事宜，参照市医疗保险相关制度及医院有关信息化

的有关规定执行。

医保实时结算终端刷卡机具与PSAM卡管理制度

为保证我院医保实时结算系统正常运行，及医保设备的稳定使

用，给医疗保险患者提供快捷方便的服务，根据市医保、首信公司关

+PSAM卡使用与申领规定，特制定医院医保实时结算刷卡设备管理

规定如下：

1、各部门投放与领用医保刷卡设备（含PSAM）卡应按《市医保门

诊实时结算设备发放表》中所载明的PSAM卡编号及刷卡设备流水号

核对无误后进行，并同时登记《医院医保门诊实时结算设备发放表》,

发放人、领用人必须在发放表上签字确认，其中发放人应有信息科库

房管理人员双签字认可。

2、设备所在科室应指定专人负责所配发设备的日常应用、保管

与维护，避免因使用不善造成设备损坏与失效。

3、PSAM卡、刷卡设备在使用过程中损坏，应及时报告信息科协

助解决，信息科排查后确定属于设备损坏需要维修或更换的，应按第

一条要求重新办理申领手续并发放备用设备。

4、对于因第三条替换下来的损毁设备由信息科按规定向市首信

公司进行设备故障申报工作。

5、按市医疗保险有关规定，PSAM卡是医疗机构进行医疗保险刷

卡结算工作的法定保密设施，规定PSAM卡丢失属于失密事件、因丢

失PSAM造成的医疗机构业务数据无法上传、被其他机构冒用所产生

的拒付或医保基金流失等后果由持卡单位与相关责任人负责，为此，

领用部门负责人应对本科室所有医保刷卡操作人员进行必要培训，因

工作人员违反使用规定造成的PSAM卡丢失，直接当事人与所在部门

负责人承担相应责任，并接受医院与市医保处罚。

6、一旦发生PSAM卡或读卡器具丢失事件，发现人必须立刻报告

医院信息科，并做好相关现场的保护，信息科在接到遗失报告后要立

刻核实后向首信报告并做好遗失卡片的注销，之后按本规定内容做好

补发新PSAM卡的相关工作以维持正常医保业务顺利进行。

7、对包含PSAM卡的读卡机具的拆卸与更换等操作，只有信息科

工作人员在获得信息科主管领导的授权、并仔细登记相关记录（包括

PSAM卡操作审批与记录表、PSAM卡编号贴签等）的情形下方可进行，

其他任何部门工作人员无权进行。

8、发出以及回收后的设备（含PSAM卡）由信息科指定专人负责管

理并承担保管责任。

9、对于使用中的PSAM卡及刷卡设备，信息科应每月不少一次对

所发出使用的卡片进行真伪、有效、使用情况等信息进行巡查，并认

真登记PSAM卡常规巡检表。

10、对于与医疗保险实时结算刷卡机具与PSAM卡使用与管理有

关的工作人员采用责任管理体制，相关人员在与医院签订责任书的前

提下进行有关工作，并负责刷卡机具与PSAM卡的安全应用。

11、对违反以上管理规定的科室与个人，按医院有关规定追究责

任。

12、矿机一级医院系统相关设备管理参照本规定执行。

医院医保实时结算刷卡设备人员职责

为解决医保患者报销周期长、环节多等制约医保发展瓶颈问题，

我院将在20XX年实行医保刷卡实时结算，为确保此项工作顺利进行,

特制定医保实时结算刷卡设备相关工作人员职责如下。

一、刷卡设备使用科室人员职责

1、根据安装应用位置由科室负责人负责PSAM、读卡器及密码键

盘的保管、维护工作，防止PSAM卡、读卡器及密码键盘损坏或丢失。

2、为防止PSAM卡内信息被伪造、篡改及非法使用。PSAM卡、

读卡器及密码键盘的安装及维护工作由信息科人员完成，其他科室人

员禁止私自拆卸PSAM卡、读卡器等。

3、对使用注销的、伪造的、非本单位的、无权限的PSAM卡产生

的交易数据，将被作为无效数据进行拒付处理，市医保中心并会追究

相关单位和人员责任。

4、如发现PSAM卡、读卡器及密码键盘损坏应及时通报信息科，

并按规定办理备用设备申领手续。对于人为损坏或丢失的按医院与市

医保有关规定追究所在科室负责人与当事人的责任。

5、保证PSAM卡、读卡器及密码键盘的正常使用，避免猛烈撞击、

高温、高空跌落及浸水等损坏行为。

二、刷卡设备库房管理人员职责

1、按照《院医保门诊实时结算设备管理规定》正确发放PSAM、

读卡器及密码键盘，填写必要的领用手续，确保科室负责人签字、库

房人员做好设备发放登记与审核签字。

2、接到使用科室报修，信息科人员应及时前往所在科室检修，

如确实不能正常使用，须正确并详细填写相应工作单据，如须发放备

用设备应由科室负责人正确填写《医保门诊实时结算设备发放表》，

之后核对无误后回收原设备并发放备用设备。

3、回收的损毁设备由库房管理人员及时向市首信公司申报修理,

在保证库存备用设备同时可供三个业务科室更换的前提下原则上三

个月集中向首信公司送修一次，无法修理的按市医保有关规定执行。

4、信息科在接到PSAM卡或读卡器具遗失报告后,库房管理人员

应在核实情况的基础上，按《医保实时结算刷卡设备管理规定》内容

向首信公司报告、做好遗失卡片的注销工作，同时补发新PSAM卡以

维持正常医保业务顺利进行。完善作业中的手续与文档以便医院与上

级进行后续处理。

5、使用中的PSAM卡及刷卡设备，库房管理人员负责定期（每月不少一

次）对所发出使用的卡片进行真伪、有效、使用情况等信息进行巡查,

并认真登记PSAM卡常规巡检表。

6、做好备用设备的日常管理工作，确保必要时可及时发出。

7、未尽事宜须参照市医疗保险管理办法及医院有关规定执行。

医院社会保障卡自助终端管理制度

为确保市社会保障卡自助终端的正常运行，方便持卡人或参保

人进行政策信息、卡内信息和公共信息查询等自助服务，根据市医保

相关规定，我院特制定社会保障卡自助终端管理办法如下：

1、自助终端安装于门诊大厅，由门诊服务台工作人员负责开关

机及常规管理。

2、持医保卡患者使用自助终端时，门诊服务台工作人员应对其

进行必要的指导。

3、自助终端打印纸尽无法打印单据时，门诊服务台工作人员应

及时报告信息科。信息科应在接到报告后及时安装打印纸（由门诊服

务台工作人员在工作单上签字）。

4、自助终端出现故障（如死机、报错等），门诊服务台工作人

员应对其进行重新开机，如故障仍旧无法解决应及时报告信息科。

5、信息科接到故障报告后，对自助终端进行现场检测，发现故

障无法自行处理的按规定程序向首信公司报修。

6、自助终端软件一般采用自动升级方式完成升级，但特殊情况

下可能需要手工升级，信息科在接到手工升级通知后应及时完成升级

工作。

7、本规定未尽事宜参见《市医保自助终端管理规定》与我院相

关制度。

8、门诊服务台工作人员由负责管理，并对其工作负责。

9、信息科工作人员由负责管理，并对其工作负责。

10、因违反本规定造成损失的相关当事人承担相应责任。

医院门诊医保划卡实时结算三大目录维护工作制度

市医疗保险门诊刷卡实时结算工作即将于近期正式启动，该工作

以方便医保患者为根本目标，对医院的医保工作管理都提出了更高的

要求，尤其是提高了对于包括药品、诊疗、生活服务三大收费目录的

维护标准，一旦因为三大目录维护错误，将可能造成医保患者无法顺

利完成刷卡结算或结算时出现费用分解错浜。市医保规定：因为三大

目录错误造成患者报销错误的，由医院承担责任，造成医院实际垫付

金额高于医保实际支付金额的，医保基金不予补偿；医院实际垫付金

额低于医保实际支付金额的，医保基金予以追回。

根据该规定，并结合本院实际情况，院刷卡结算领导小组讨论决

定，加强对三大目录的维护管理工作，以防出现问题，具体规定如下:

一、医院三大目录的维护工作由医保办总体管理。其中药品库维

护由药剂科指定专人具体负责，诊疗及服务设施维护由医保办指定专

人负责。

二、对医保目录的维护应符合市医保有关规定，对政策把握存在

疑问的，维护人员须请示医保办物价负责人获得正确解释。

三、因政策理解错误造成目录维护错误的，维护人员要承担责任。

四、对三大目录的具体维护操作过程，由信息科负责技术指导，

药剂科或医保办具体维护人员休息时遇到需要紧急修订的项目，信息

科人员在得到医保办批准后可代为操作，但应保留充分的维护记录。

五、因市医保相关政策调整而需要进行目录修订时，相关人员应

在政策指定的期限内完成维护工作，同时应将有关变更情况通知可能

受其影响的科室以防出现报销问题。

六、因各科室新进设备、新进药品等原因需要新增收费项目的，

原则上申请科室应至少提前一天报告医保办或药剂科，医保办或药剂

科完成相关维护后应于当H下午下班左右时间发布目录以防对前方

收费人员的正常收费造成影响。

七、特殊情况下需要立刻完成目录下发的，药剂科、医保办工作

人员应提请信息科协助处理。并在开始下发前电话通知涉及院址收费

人员暂停当前收费工作，以防出现问题。

八、目录下发时操作人员应注意软件提示，确保切实正确完成了

目录下发工作，属于紧急性临时数据下发的，应于下发完成后通知各

院址收费处恢复正常收费工作。

九、目录下发完成后，项目使用科室得到医保办或药剂科通知后

方可开始正式使用该项目。

十、以上未尽事宜参见市医保与本院相关制度执行，因违反本规

定造成医保拒付的，当事人及其所在科室凄受相应的处罚。

医院信息系统医保系统升级制度

为确保医保网络系统更好地为参保患者服务，按照市医保管理

办法规定，特制定医保系统升级制度如下：

1、医保升级工作由信息科指定专人负责，采用责任制管理，医

保系统升级管理员与医院签订责任书后履行职责。

2、升级管理员应每天登陆首信网站检查有无医保软件更新。

3、当通过、电话、短信等渠道发现存在更新时，医保升级管理

员应从网站或医保前置服务器的默认位置下载本次升级软件包，解压

缩并存放于医保服务器的指定目录下。

4、阅读升级说明，根据说明协同药剂科、医保办等部门做好升

级准备工作，并根据升级说明制定出系统升级计•划。

5、系统升级应在通知中指定的时间内完成，没有时间要求的，

原则上应在下载当日完成。

6、正式升级前应通知有关业务部门停止医保相关业务，按计划

升级完毕后，应认真进行版本检查确认升级成功，最后应通知相关部

门重启业务并协助做好后续维护以及有关的登记记录等文档工作。

7、升级中出现问题应及时拨打59307000与首信联系解决。

8、矿机分院参阅本制度执行。

附件：医院信息系统医保升级管理员责任书

医院信息系统医保升级计划任务书

医院信息系统医保升级管理员责任书

一、责任制度

医保系统升级管理员应按照医院信息系统医保系统升级制度要求进行医保

系统的版本升级工作。

具体工作要求是：

1、每天上班后检查医保网站版本系统，发现存在更新的，及时检查下载最

新版本软件。

2、在接到上级有关系统升级的通知时及时下载最新版本软件。

3、阅读下载软件包中的说明文档或有关文件，针对更新要求组织相关部门

与人员进行相关的准备工作、升级计划、升级后的维护工作计划。

4、在确保所有部门准备工作完毕的前提下，按升级计划进行医保系统的升

级，并配合有关部门做好升级后的维护工作。

5、对医保升级工作做好相关登记记录以及沟通汇报工作。

市医保规定：应根据通知具体的升级时间点进行医保升级工作！

二、具体方法

1、登录http://XXXXXXXXXX检查医院端医保软件升级信息。

2、下载最新软件包、解压缩并阅读相关说明文档，有相关正式医保文件的，

可通过医保办检索阅读。

3、制定升级计划，在与医保办、药剂科及其他相关部门充分沟通的前提下

做好所有的准备工作。

4、按升级计划择时做好软件升级工作。

5、协助其他部门做好升级后的维护与相关业务组件更新工作。

6、做好升级的登记记录以及其他文档性工作。

三、医保升级管理员责任人列表（签名）

本责任书一式两份，医保升级管理员与医院分别留存。

市芸院

20XX-02-10

医院信息系统医保升级计划任务书

文档编号：□□口口

医保软件版本：

升级通知时间：升级执行时间：

升级模块名称版本备注

是否需要目录维护：□是□否

沟通计划：□医保办口药剂科口挂号室口收费处

升级计划：1、升级维护准备

2、通知相关部门

3、备份数据库

4、按顺序升级”

5、升级版本检查

6、通知相关部门

7、协助后续工作

升级异常处置：

升级管理员签名：

备注：1、具体升级顺序参阅升级说明文档。本页不够在背面继续。

医院医疗保险数据安全管理制度

为了做好我院医疗保险有关工作，加强院医疗保险专用网络的安

全管理，确保医疗保险的数据安全，规定如下：

1、对十医保系统中三大收费目录的基础数据维护，必须严格按

照《医院信息系统医保三大目录》维护制度由院医保办和药剂科进行,

其他部门与人员不得进行相关维护工作。

2、对于医保系统中其他基础数据维护，由院信息科按照相关规

定进行，其他部门与人员不得进行相关维护工作。

3、院信息科指定人员应通过每天登陆医保网站的方式，检查医

保业务系统的升级或更新情况，一旦发现存在升级或更新，应及时报

告信息科科长以便进行相关升级作业。

4、信息科在进行版本升级时，必须严格按照《医院信息系统医

保升级制度》进行。

5、医保办应定期检查业务组件中的各种错误反馈信息，并针对

具体错误反馈在信息科的协助下查明原因并给予适当的处理。

6、信息科指定工作人员应定期对医保业务数据数据进行备份，

以便在系统故障造成业务数据丢失时可以尽量的恢复业务数据。

7、信息科定期检查各种设备、线路，保障网络畅通，以便做到

数据的及时准确发送与保存。

8、医保办及住院处等医保相关业务科室工作人员，必须严格按

照医保的有关规定进行操作，发现问题应及时报告有关部门以便得到

适当的处理。

9、信息科在发现医院医保系统网络、软件等发生故障时，应及

时通知院医保办、首信公司等有关部门，并协助做好故障修复。

10、在故障期间，按照有关规定及医保系统应急预案的相关内容

进行应急工作，并在故障结束后做好应急期间的数据恢复工作。

医院信息系统医保红名单下载制度

根据市医疗保险管理办法，医疗保险参保患者享受报销采用红名

单方式进行管理。红名单的准确与否直接影响到参保患者是否能够及

时准确的享受报销待遇，另外，由于医保红名单在24小时内有效，

过期后将使全部参保患者无法进行正常的报销，为此规定如下：

1、医保红名单下载由信息科指派专人负责，红名单下载管理员

采用责任制管理，签订相关责任书后按要求履行职责。

3、医保红名单下载管理员应检查医保红名单的自动下载完成情

况，发现红名单未能正常下载的，应及时通过其他方式手工下载，必

要时应报告医保办与首信公司等相关部门。

4、在挂号室、收费处、住院处等有关科室工作人员在日常工作

中遇到“医保红名单过期”等类似提示时，应先停止当前操作并联络

信息科以便排查错误原因，发现确实属于红名单问题需要重新下载

的，及时通过手工下载方式进行红名单的下载与更新。

5、在红名单下载过程发现问题无法完成的，信息科红名单下载

员应及时报告医院有关部门，必要时通过拨打XXXXXX公司报告故

障并请求协助处理。

附件：医院信息系统医保红名单下载员责任书

医院信息系统医保红名单下载员责任书

一、责任制度

医保红名单下载员应按照医院信息系统医保红名单下载制度进行医保红名

单的日常下载检查及手工下载任务。

具体工作要求是：

1、每天上班后检查当前医保红名单版本信息，确保其为最新版本。

2、发现红名单版本过期等问题时，及时通过其他方式完成医保红名单的手

工下载及导入等工作。

3、在接到相关业务科室关于医保红名单的相关报告时，及时排查并解决问

题，需要重新进行红名单下载的，及时进行下载澡作。

4、对红名单的手工下载做好相关登记记录以及沟通汇报工作。

市医保规定：医保红名单在24小时内有效！

二、具体方法

1、版本检查：进入业务组件时，如红名单过期软件将有相关提示。

2、在医保联网状态正常的情形下，可以通过前置机服务界面进行手工联网

红名单下载。

3、如医保联网状态不正常，可通过医保网站进行红名单下载并通过医保组

件导入至本地，在医保系统中临时启用本地红名单方式进行业务。与此同时应及

时向首信申报故障并解决联网故障。

三、医保红名单下载员责任人列表（签名）

本责任书一式两份，红名单下载员与医院分别留存。

医院信息系统医保财务对账制度

根据市医疗保险管理办法，医院必须及时做好医疗保险业务数

据的财务对账，为比，制定我院医保数据上传制度如下：

1、医保财务对账采用责任管理体制进行管理，财务对账员首先

应与医院签订医保财务对账责任书。

2、医保财务对账员由院财务科指派专人承担。负责医院门诊医

保实时刷卡工作的财务对账工作。

3、在日常工作中，数据上传员应每天进行一次医保财务对账工

作，并做好相关工作的登记与记录。

4、在对账发现错误时，及时报告有关部门，在信息科与医保办

的协助下查明错误原因，并通知有关部门与人员以便纠正。

5、无论是否可以纠正，在对账过程中发现的人为原因造成帐务

不符的，均须报告院财务科等部门以便对责任人进行相应的处理。

6、在数据对账时应严格遵守有关法规，通过医保业务组件及院

HIS软件的有关功能按正确流程进行。

7、认真操作，因软硬件错误造成对账不能完成的，应立刻报告

院信息科和医保办，以便及时处理后再次进行对账操作。

8、因对账员违反本规定给医院医保管理造成的损失，根据医院

有关管理制度对对账员进行责任处理。

医院信息系统医保费用申报制度

根据市医疗保险管理办法，医院必须及时做好医疗保险业务数

据的费用申报，为比，制定我院医保数据费用申报制度如下：

1、医保费用申报采用责任管理体制进行管理，费用申报员首先

应与医院签订费用申报员责任书。

2、费用申报员负责医院医保普通住院、医保特殊病、医保门诊

刷卡结算等业务的费用申报工作。

3、在日常工作中，费用申报员应每天早、晚两次检查门诊医保

实时刷卡结算业务数据的入库状态，对入库但拒付的业务记录查找原

因，向医保办等部门报告拒付情况以便后续处理。

4、定期，原则上每周两次，进行医保费用申报工作，因故未能

完成申报的，及时报告信息科与医保办以便进行适当的处理。

5、对于申报数据印制相关的费用申报报表。

6、在费用申报过程中进行必要的登记与记录工作。

7、协助医保办与财务科定期完成费用申报的对账等工作。

8、因上传员违反本规定给医院医保管理造成的损失，根据医院

有关管理制度对上传员进行责任处理。

医院信息系统医保数据上传制度

根据市医疗保险管理办法，医院必须及时做好医疗保险业务数

据的联网上传工作，其中，门诊实时刷卡结算业务最迟48小时必须

完成上传，为此，制定我院医保数据上传制度如下：

1、医保数据上传采用责任管理体制进行管理，数据上传员首先

应与医院签订医保数据上传责任书。

2、数据上传人员负责医院医保普通门诊、医保普通住院、医保

特殊病、医保门诊刷卡结算等业务的数据上传工作。

3、在日常工作中，数据上传员应每天早、晚两次进行相关医保

上传工作，并做好相关工作的登记与记录。

4、在网络发生故障时，在信息科与医保办的协助下每天一次进

行手工上传工作。

5、在数据上传时严格遵守有关法规，通过医保业务组件的有关

流程进行。

6、认真操作，在数据上传时发现问题时立刻报告院信息科和医

保办，以便及时处理故障。

7、因上传员违反本规定给医院医保管理造成的损失，根据医院

有关管理制度对上传员进行责任处理。

医院信息系统医保门诊发票管理制度

根据本市医保系统要求与本院具体情况，制定医院信息系统门

诊发票管理办法如下：

1、门诊发票是患者在医院享受医疗服务后由医院出具的收费凭

证，使用必须完全遵守国家有关法律法规的要求及医院有关财务制

度。

2、医院门诊发票采用计算机打印发票，必须按财务、医保、物

价等规定的格式如实由计算机打印填写，并加盖财务收费章有效。

3、根据医保有关政策，门诊收款员必须确保门诊发票实际使用

的发票号码（即发票上印刷的条码号）与信息系统中的发票号码完全

一致，因任何原因造成两者不符合的，不得向患者发出。为此，要求

收款员务必做到：

1）每天上班进入收费系统后，应首先检查电脑中的发票号码与

实际使用发票号码是否一致，如不一致应按本法相关内容进行调节。

2）每天下班退出收费系统前，应再次检查电脑中的发票号码与

实际使用发票号码是否一致，如不一致应按木办法相干内容进行调

节。

3）每完成一笔收费，将门诊发票交予患者前，应检查发票号码、

收费金额等计算机打印信息与实际是否一致，如不一致应按照本办法

相关内容进行调节。

4）因历史发票使用完毕需要领用新发票时，必须同时在信息系

统中执行“领发票”操作，并确保所申领的发票号码一致。

4、因各种原因造成信息系统中发票号码信息与实际发票上的号

码信息不相符的，应立即停止使用错误发票继续收费，并根据不同的

情形，采用如下方法进行弥补：

1）电脑中发票号与实际发票号码不符合且错误数较少（不高于5

张），且错误发票尚未实际开始使用的：收款员应立刻报告收费处主

管，如果可以通过发票报损功能进行调节的，经收费处主管同意后执

行相关报损操作；如果无法通过发票报损功能进行调节的，应由收费

处主管报告信息科，由信息科工作人员进行调整。

2）电脑中发票号与实际发票号码不符合且错误数较少（不高于5

张），并且所打印出的错误发票尚未实际交予患者的：收款员应立刻

报告收费处主管，如果可以通过发票报损功能进行调节的，经收费处

主管同意后执行相关报损操作；如果无法通过发票报损功能进行调节

的，应由收费处主管报告信息科，由信息科工作人员进行调整。之后

应首先对所涉及的错误发票如实书写原因后做退费处理，之后重新开

具正确发票并继续收费工作。

3）电脑中发票号与实际发票号码不符合，并且所打印出的错误

发票已交予患者并离开医院的，无论数量多少，都必须立刻报告处主

管，并由收费处主管报告信息科，其中涉及医保患者的，应同时报告

医保办。对于这种情况，原则上应通过各种方式找到所涉及的患者并

回收错误发票后按照前一种方式进行相关处理后换票，对于非医保全

额付费患者经患者同意可不进行换票，对于医保