医疗机构风险管理与控制手册

医疗机构风险管理与控制手册

第1章医疗机构风险管理概述......................................................4

1.1风险管理的概念与意义....................................................4

1.2医疗机构风险类型及特点..................................................5

1.3风险管理的基本流程与方法................................................5

第2章医疗机构风险识别..........................................................6

2.1风险识别方法.............................................................6

2.1.1文献综述法.............................................................6

2.1.2专家访谈法.............................................................6

2.1.3现场观察法.............................................................6

2.1.4问卷调查法.............................................................6

2.1.5案例分析法.............................................................6

2.2风险识别步骤.............................................................6

2.2.1确定风险识别范围.......................................................6

2.2.2收集风险信息...........................................................6

2.2.3分析风险因素...........................................................7

2.2.4建立风险清单...........................................................7

2.2.5审核与更新.............................................................7

2.3风险识别工具与应用.......................................................7

2.3.1鱼骨图..................................................................7

2.3.2故障树分析（FTA）......................................................7

2.3.3危害分析与关健控制点（HACCP）.........................................7

2.3.4风险评估矩阵..........................................................7

2.3.5信息化管理系统........................................................7

第3章风险评估与量化............................................................7

3.1风险评估方法............................................................8

3.1.1文献综述法............................................................8

3.1.2专家访谈法............................................................8

3.1.3故障树分析法（FTA）...................................................8

3.1.4事件树分析法（ETA）...................................................8

3.1.5危害分析与关键控制点（HACCP）........................................8

3.2风险量化技术.............................................................8

3.2.1概率分析...............................................................8

3.2.2影响分析...............................................................8

3.2.3风险矩阵法.............................................................8

3.2.4损失期望值法...........................................................8

3.2.5敏感性分析.............................................................9

3.3风险评估报告撰写.........................................................9

3.3.1报告封面...............................................................9

3.3.2摘要....................................................................9

3.3.3目录....................................................................9

3.3.4风险评估背景...........................................................9

3.3.5风险评估方法..........................................................9

3.3.6风险识别与评估........................................................9

3.3.7风险量化..............................................................9

3.3.8风险控制建议..........................................................9

3.3.9附录...................................................................9

第4章风F佥控制策略与措施........................................................9

4.1风险规避与减轻...........................................................9

4.1.1风险识别与评估........................................................9

4.1.2风险规避..............................................................10

4.1.3风险减轻.............................................................10

4.2风险转移与承担.........................................................10

4.2.1风险转移.............................................................10

4.2.2风险承担.............................................................10

4.3风险控制策略的制定与实施..............................................10

4.3.1制定风险控制策略.....................................................10

4.3.2风险控制措施.........................................................10

4.3.3风险控制策略的监督与评价.............................................10

4.3.4建立持续改进机制......................................................10

第5章医疗机构内部控制体系.....................................................10

5.1内部控制基本概念.......................................................10

5.2内部控制要素............................................................11

5.2.1风险评估..............................................................11

5.2.2控制活动..............................................................11

5.2.3信息和沟通............................................................11

5.2.4监控...................................................................11

5.3内部控制制度设计与优化..................................................11

5.3.1内部控制制度设计......................................................11

5.3.2内部控制制度优化.....................................................11

第6章医疗质量风险管理与控制...................................................12

6.1医疗质量风险识别.......................................................12

6.1.1诊断风险：包括误诊、漏诊、延误诊断等情况。.........................12

6.1.2治疗风险：包括药物治疗、手术治疗、心理治疗等过程中可能出现的风险。.12

6.1.3护理风险：包括护理操作失误、护理不当、护理记录不规范等。...........12

6.1.4感染风险：包括院内感染、交叉感染等。................................12

6.1.5医疗设备风险：包括设备故障、操作不当、维修保养不及时等。...........12

6.1.6医疗文书风险：包括病历书写不规范、记录不完整、篡改病历等。........12

6.2医疗质量风险评估........................................................12

6.2.1定性评估：通过专家咨询、病例分析、不良事件上报等方式，对医疗质量风险进

行初步识别和评估。..........................................................12

6.2.2定量评估：运用统计学方法，如故障树分析、事件树分析等，对医疗质量风险进

行量化评估。.................................................................12

6.2.3风险矩阵法：结合风险发生的可能性和影响程度，构建风险矩阵，对医疗质量风

险进行排序和分级。..........................................................12

6.3医疗质量风险控制措施...................................................12

6.3.1完善医疗质量管理体系：建立健全各项医疗质量管理制度，提高医疗质廉管理的

规范性和科学性。............................................................12

6.3.2提高医务人员素质：加强医务人员培训，提高业务水平，降低医疗差错发生的可

能性。......................................................................13

6.3.3加强医疗设备管理：保证医疗设备安全、有效运行，定期进行维修保养，提高设

备使用率。..................................................................13

6.3.4落实感染防控措施：加强感染管理，严格执行无菌操作规程，降低感染风险。13

6.3.5规范医疗文书管理：加强病历质品控制，提高病历书写质晟，保证医疗文书真实、

完整、准确...................................................................13

6.3.6加强医疗质量监测与评价：定期对医疗质量进行监测与评价，发觉风险隐患，及

时整改。.....................................................................13

6.3.7提高患者满意度：加强医患沟通，提高医疗服务质量，提升患者满意度。..…13

第7章药品和医疗器械风险管理与控制............................................13

7.1药品风险管理与控制......................................................13

7.1.1药品采购管理.........................................................13

7.1.2药品储存管理.........................................................13

7.1.3药品使用管理..........................................................13

7.1.4药品不良反应监测与处理...............................................13

7.2医疗器械风险管理与控制..................................................14

7.2.1医疗器械采购管理.....................................................14

7.2.2医疗器械使用管理.....................................................14

7.2.3医疗器械维护与维修..................................................14

7.3药品和医疗器械不良事件监测与处理.......................................14

7.3.1不良事件监测.........................................................14

7.3.2不良事件处理.........................................................14

7.3.3不良事件信息共享与交流..............................................14

第8章患者安全风险管理与控制...................................................14

8.1患者跌倒与坠床风险管理................................................14

8.1.1风险识别..............................................................14

8.1.2风险评估..............................................................15

8.1.3风险控制措施..........................................................15

8.1.4事件处理..............................................................15

8.2意外伤害风险管理........................................................15

8.2.1风险识别..............................................................15

8.2.2风险评估..............................................................15

8.2.3风险控制措施..........................................................15

8.2.4事件处理..............................................................15

8.3患者走失风险管理........................................................15

8.3.1风险识别..............................................................15

8.3.2风险评估..............................................................16

8.3.3风险控制措施..........................................................16

8.3.4事件处理..............................................................16

第9章信息安全风险管理与控制...................................................16

9.1信息安全风险识别........................................................16

9.1.1风险识别范围..........................................................16

9.1.2风险识别方法..........................................................16

9.2信息安全风险评估........................................................17

9.2.1风险评估方法..........................................................17

9.2.2风险评估流程..........................................................17

9.3信息安全风险控制策略....................................................17

9.3.1风险控制措施..........................................................17

9.3.2风险控制实施..........................................................18

第10章风险管理与内部审计......................................................18

10.1内部审计在风险管理中的作用............................................18

10.1.1识别风险：内部审计通过审查和评估医疗机构的各项业务活动，发觉潜在的风

险因素，为风险管理提供依据。...............................................18

10.1.2评估风险：内部审计对已识别的风险进行定性和定量分析，评估风险的可能性

和影响程度，为风险应对策略制定提供参考。...................................18

10.1.3监控风险：内部审计对医疗机构的风险管理过程进行持续监督，保证风险管理

措施的有效实施。............................................................18

10.1.4改进风险管理：内部审计针对风险管理中的不足，提出改进意见和建议，促进

风险管理水平的提升，........................................................18

10.2风险导向内部审计方法...................................................18

10.2.1风险评估：通过收集和分析医疗机构内外部信息，识别和评估各类风险。...19

10.2.2审计计划：根据风险评估结果，制定内部审计计划，明确审计目标、范围、方

法和时间安排。..............................................................19

10.2.3审计实施:按照审计计划,运用合适的审计技术,对医疗机构的风险管理活动

进行审查。...................................................................19

10.2.4审计报告：撰写审计报告，反映审计发觉的问题，提出改进建议。.......19

10.2.5跟踪整改：对审计报告中的整改措施进行跟踪，保证问题得到有效解决。...19

10.3风险管理效果评价与改进建议............................................19

10.3.1风险管理效果评价：内部审计通过分析风除管理活动的实施情况，评价风险管

理的效果，包括风险识别、评估、应对和监控等方面。.........................19

10.3.2改进建议：铲•对风险管理中的不足，内部审计应提出以下方面的改进建议：19

第1章医疗机构风险管理概述

1.1风险管理的概念与意义

医疗机构风险管理是指通过对医疗机构内部和外部各种潜在风险的识别、评

估、控制和监测，以降低或消除风险对医疗机构运营和患者安全的影响，保证医

疗质量与安全的过程。

风险管理的意义主要体现在以下方面：

（1）保障患者安全，提高医疗质量；

（2）降低医疗机陶运营成本，提高经济效益；

（3）提升医疗机沟声誉，增强市场竞争力；

（4）遵循法律法规，避免法律纠纷；

（5）提高医疗机陶管理水平，促进可持续发展。

1.2医疗机构风险类型及特点

医疗机构风险可分为以下几类：

（1）医疗风险：如诊断错误、手术并发症、药物不良反应等；

（2）管理风险：如人力资源管理、财务管理、设备管理等方面的不足；

（3）法律风险：如医疗、合同纠纷、知识产权侵权等；

（4）信息安全风险：如患者隐私泄露、信息系统故障等；

（5）公共卫生风险：如传染病爆发、突发公共卫生事件等。

医疗机构风险特点如下：

（1）复杂性：涉及多个部门、多个环节，相互关联；

（2）不确定性：风险发生的时间、地点和影响程度难以预测；

（3）动态性：医疗技术的发展和外部环境的变化，风险类型和程度不断变

化：

（4）严重性：对患者健康和生命安全具有直接影响。

1.3风险管理的基本流程与方法

医疗机构风险管理的基本流程包括：

（1）风险识别：通过收集资料、现场观察、员工访谈等方式，发觉医疗机

构中潜在的风险；

（2）风险评估：对已识别的风险进行定性、定量分析，评估风险的可能性

和影响程度；

（3）风险控制：根据风险评估结果，制定相应的风险控制措施，降低或消

除风险；

（4）风险监测与评价：对实施的风险控制措施进行持续监测，评估其有效

性，并根据实际情况进行调整；

（5）风险沟通：及时向相关人员通报风险信息，提高风险管理意识。

风险管理的方法包括：

（1）预防性措施：如制定操作规程、加强员工培训等；

（2）控制性措施：如建立紧急预案、加强监督与检查等；

（3）应对性措施：如风险转移、风险承担等；

（4）信息管理：建立风险管理信息系统，实现风险信息的收集、分析、传

递和利用；

（5）团队合作：跨部门、跨专业合作，共同应对风险。

第2章医疗机构风险识别

2.1风险识别方法

医疗机构风险识别是风险管理过程中的首要环节，涉及对各种潜在风险因素

的识别和梳理。以下为医疗机构风险识别的常用方法：

2.1.1文献综述法

通过查阅国内外相关研究文献，了解医疗机构风险的类型、特点和规律，为

风险识别提供理论依据。

2.1.2专家访谈法

邀请具有丰富经验的医疗机构管理人员、医护人员、风险管理人员等进行访

谈，了解他们在实际工作中遇到的风险问题，以及应对措施。

2.1.3现场观察法

深入医疗机构现场，观察医疗活动的各个环节，发觉潜在的风险因素。

2.1.4问卷调查法

设计针对医疗机构各类人员的问卷，收集他们对风险的认识和看法，以便全

面识别风险。

2.1.5案例分析法

分析医疗机构历史上的风险事件•，总结风险发生的原因、过程和结果，为风

险识别提供实证依据。

2.2风险识别步骤

医疗机构风险识别主要包括以下步骤：

2.2.1确定风险识别范围

明确风险识别的目标、内容和范围，保证风险识别工作有序进行。

2.2.2收集风险信息

通过以上所述方法，收集医疗机构的各类风险信息。

2.2.3分析风险因素

对收集到的风险信息进行整理、分析，识别出影响医疗机构运营的主要风险

因素。

2.2.4建立风险清单

根据风险因素分析结果，建立医疗机构风险清单，包括风险类型、风险级别、

风险描述等。

2.2.5审核与更新

定期对风险清单进行审核和更新，保证风险设别的准确性和时效性。

2.3风险识别工具与应用

医疗机构风险识别过程中，可运用以下工具提高识别效果：

2.3.1鱼骨图

鱼骨图（因果图）是一种系统性的问题分析工具，通过分析风险产生的原因,

找出根本原因，从而提高风险识别的准确性。

2.3.2故障树分析（FTA）

故障树分析是•种系统性的风险分析工具，通过构建故障树，分析风险事件

发生的可能性和影响程度。

2.3.3危害分析与关键控制点（HACCP）

危害分析与关键控制点是一种预防性风险管理体系，通过识别、评估和控制

关键环节的风险，保障医疗安全。

2.3.4风险评估矩阵

风险评估矩阵是一种将风险的可能性和影响程度进行量化分析的表格工具，

有助于医疗机构对风险进行排序和分类管理。

2.3.5信息化管理系统

利用信息化管理系统，对医疗机构的风险进行实时监控、预警和分析，提高

风险识别的效率和准确性。

通过以上方法、步骤和工具，医疗机构可以全面、系统地识别风险，为后续

的风险评估、控制和应对提供有力支持。

第3章风险评估与量化

3.1风险评估方法

医疗机构风险评估是识别和评估可能对医疗机构运营、患者安全和医疗质量

产生负面影响的风险的过程。以下为常用的风险评估方法：

3.1.1文献综述法

通过查阅相关文献，了解医疗机构可能面临的风险，以便为风险评估提供理

论依据。

3.1.2专家访谈法

访谈具有丰富经验的医疗机构管理人员、医护人员和风险管理专家，收集他

们对医疗机构潜在风险的看法和建议。

3.1.3故障树分析法（FTA）

故障树分析法是一种系统性的风险识别方法，通过构建故障树，分析风险事

件发生的原因和后果，从而识别关键风险因素C

3.1.4事件树分析法（ETA）

事件树分析法是一种定性和定量相结合的风险评估方法，通过构建事件树，

模拟风险事件的发展过程，分析不同发展路径下的风险影响。

3.1.5危害分析与关键控制点（HACCP）

危害分析与关键控制点是一种预防性的风险管理方法，通过识别、评估和制

定关键控制措施，以降低风险。

3.2风险量化技术

风险量化是对医疗机构面临的风险进行定量分析，以便更好地制定风险控制

策略。以下为常用的风险量化技术：

3.2.1概率分析

通过对风险事件发生的概率进行量化，评估风险的可能性。

3.2.2影响分析

评估风险事件发生后，对医疗机构运营、患者安全和医疗质量的影响程度。

3.2.3风险矩阵法

通过构建风险矩阵，将风险事件的发生概率和影响程度进行组合，对风险进

行排序和分类。

3.2.4损失期望值法

计算风险事件可能导致的经济损失与风险发生概率的乘积，以评估风险的严

重程度。

3.2.5敏感性分析

分析风险因素变化对风险结果的影响程度，以识别关键风险因素。

3.3风险评估报告撰写

风险评估报告是对风险评估过程的总结和呈现，以下为报告撰写的主要内

容：

3.3.1报告封面

包括报告名称、医疗机构名称、报告日期等基本信息。

3.3.2摘要

简要概述风险评估的目的、方法、主要发觉和建议。

3.3.3目录

列出报告各章节标题和页码。

3.3.4风险评估背景

介绍医疗机构的基本情况、风险评估的目的和意义。

3.3.5风险评估方法

详细描述所采用的风险评估方法、数据来源和评估过程。

3.3.6风险识别与评估

列出识别出的风险事件、风险因素，以及评估结果。

3.3.7风险量化

展示风险量化结果，包括风险概率、影响程度、风险等级等。

3.3.8风险控制建议

针对评估结果，提出相应的风险控制措施和建议。

3.3.9附录

提供风险评估过程中所使用的工具、数据表格等参考资料。

第4章风险控制策略与措施

4.1风险规避与减轻

4.1.1风险识别与评估

建立医疗机构风险清单，全面识别潜在风险因素。

对各类风险进行定性、定量评估，确定风险等级。

4.1.2风险规避

制定相关政策和程序，避免高风险行为和操作。

强化员工培训，提高风险意识，降低人为因素导致的风险。

4.1.3风险减轻

采取预防措施，降低风险发生的可能性。

制定应急预案，保证在风险发生时能迅速采取措施，减轻损失。

4.2风险转移与承担

4.2.1风险转移

购买适当的保险产品，将部分风险转移给保险公司。

与相关单位签订合同，明确责任划分，合理分配风险。

4.2.2风险承担

建立风险承担机制，对无法避免的风险进行合理承担。

设立风险基金，对可能发生的风险进行储备和承担。

4.3风险控制策略的制定与实施

4.3.1制定风险控制策略

根据风险评估结果，制定相应的风险控制策略。

结合医疗机构实际情况，保证风险控制策略的可行性和有效性。

4.3.2风险控制措施

制定具体的风险控制措施，包括行政管理、技术手段、人员培训等方面。

落实风险控制措施，保证其在医疗机构运营过程中的执行力度。

4.3.3风险控制策略的监督与评价

建立风险控制监督机制，定期检查风险控制措施的落实情况。

对风险控制策略进行评价和调整，以提高风险控制效果。

4.3.4建立持续改进机制

深入分析风险事件，总结经验教训，完善风险控制策略。

建立持续改进机制，不断提高医疗机构风险管理和控制水平。

第5章医疗机构内部控制体系

5.1内部控制基本概念

医疗机构内部控制是指医疗机构为实现其业务目标，通过制定和实施一系列

内部管理制度，保证医疗机构运营的合法性、合规性、有效性和效率，保障资产

安全,促进医疗机构健康可持续发展的一系列措施。内部控制主要包括风险评估、

控制活动、信息和沟通、监控等方面。

5.2内部控制要素

5.2.1风险评估

医疗机构应当建立风险评估机制，对医疗、财务、人力资源、信息管理等方

面进行全面风险评估，保证医疗机构各项业务活动在合理控制范围内进行。

5.2.2控制活动

医疗机构应当根据风险评估结果，制定相应的控制措施，包括制度控制、物

理控制、信息技术控制等,保证业务活动符合法律法规和医疗机构内部管理制度。

5.2.3信息和沟通

医疗机构应当建立健全信息收集、处理、传递和存储机制，保证内部信息沟

通畅通，保证医疗机构各部门和员工能够及时获取相关信息。

5.2.4监控

医疗机构应当建立内部控制监督机制，对内荒控制的实施情况进行定期检查

和评估，发觉问题和不足，及时采取措施进行改进。

5.3内部控制制度设计与优化

5.3.1内部控制制度设计

医疗机构内部控制制度设计应遵循以下原则：

（1）合法性原则：保证内部控制制度符合国家法律法规、行业规范和医疗

机构内部管理制度。

（2）全面性原则：内部控制制度应涵盖医疗机构所有业务活动和部门。

（3）针对性原则：根据医疔机构的实际情况，制定具有针对性的内部控制

制度。

（4）实用性原则：内部控制制度应简洁明了，便于操作和执行。

5.3.2内部控制制度优化

医疗机构应定期九.内部控制制度进行审查和评估，根据业务发展、法律法规

变化等情况，及时调整和完善内部控制制度，保证内部控制的有效性和适应性。

在内部控制制度优化过程中，医疗机构可采取以下措施：

（1）分析内部控制制度的执行情况，发觉问题，查找原因。

（2）借鉴国内外先进的管理理念和经验，走内部控制制度进行改进。

（3）加强内部培训，提高员工对内部控制的认识和执行力。

（4）建立健全内部控制监督机制，保证内部控制制度的持续优化。

第6章医疗质量风险管理与控制

6.1医疗质量风险识别

医疗质量风险识别是医疗机构风险管理的首要环节。本章将从以下几个方面

对医疗质量风险进行识别：

6.1.1诊断风险：包括误诊、漏诊、延误诊断等情况。

6.1.2治疗风险：包括药物治疗、手术治疗、心理治疗等过程中可能出现

的风险.

6.1.3护理风险：包括护理操作失误、护理不当、护理记录不规范等。

6.1.4感染风险：包括院内感染、交叉感染等。

6.1.5医疗设备风险：包括设备故障、操作不当、维修保养不及时等。

6.1.6医疗文书风险：包括病历书写不规范、记录不完整、篡改病历等。

6.2医疗质量风险评估

医疗质量风险评估是对医疗质量风险进行量叱、分析和评价的过程。以下是

对各类医疗质量风险评估的方法：

6.2.1定性评估：通过专家咨询、病例分析、不良事件上报等方式，对医

疗质量风险进行初步识别和评估。

6.2.2定量评估：运用统计学方法，如故障树分析、事件树分析等，对医

疗质量风险进行量化评估。

6.2.3风险矩阵法：结合风险发生的可能性和影响程度，构建风险矩阵，

对医疗质量风险进行排序和分级。

6.3医疗质量风险控制措施

针对识别和评估出的医疗质量风险，医疗机陶应采取以下控制措施：

6.3.1完善医疗质量管理体系：建立健全各项医疗质量管理制度，提高医

疗质量管理的规范性和科学性。

6.3.2提高医务人员素质：加强医务人员培训，提高业务水平，降低医疗

差错发生的可能性。

6.3.3加强医疗设备管理：保证医疗设备安全、有效运行，定期进行维修

保养，提高设备使用率。

6.3.4落实感染防控措施：加强感染管理，严格执行无菌操作规程，降低

感染风险。

6.3.5规范医疗文书管理：加强病历质量控制，提高病历书写质量，保证

医疗文书真实、完整、准确。

6.3.6加强医疗质量监测与评价：定期对医疗质量进行监测与评价，发觉

风险隐患，及时整改。

6.3.7提高患者满意度：加强医患沟通，提高医疗服务质量，提升患者满

意度-

通过以上措施，医疗机构可实现对医疗质量风险的有效管理与控制，保障患

者安全，提高医疗服务质量。

第7章药品和医疔器械风险管理与控制

7.1药品风险管理与控制

7.1.1药品采购管理

医疗机构应建立严格的药品采购制度，保证采购的药品质量合格、价格合理。

采购过程中应充分考虑药品的安全性、有效性和经济性，遵循国家相关政策和规

定。

7.1.2药品储存管理

医疗机构应建立健全药品储存管理制度，保证药品在储存、运输过程中的质

量稳定。药品储存条件应符合国家规定，对特殊储存条件的药品应进行重点监控。

7.1.3药品使用管理

医疗机构应加强药品使用管理，制定合理的用药指南，提高临床合理用药水

平。医务人员应遵循用药规范，避免药品滥用、误用和过度使用。

7.1.4药品不良反应监测与处理

医疗机构应建立健全药品不良反应监测制度，对药品不良反应进行及时、准

确的报告和处置。同时加强医务人员对药品不良反应的认识和培训，提高药品安

全意识。

7.2医疗器械风险管理与控制

7.2.1医疗器械采购管理

医疗机构应严格执行医疗器械采购规定，保记采购的医疗器械符合国家相关

标准，具备安全、有效、合格的特点。

7.2.2医疗器械使用管理

医疗机构应制定完善的医疗器械使用管理制度，保证医疗器械在使用过程中

的安全性和有效性。医务人员应按照操作规程使用医疗器械，降低医疗器械相关

风险。

7.2.3医疗器械维护与维修

医疗机构应加强走医疗器械的维护与维修，保证设备处于良好状态。对重要

医疗器械应定期进行功能检测，发觉故障或损坏应及时修复.

7.3药品和医疗器械不良事件监测与处理

7.3.1不良事件监测

医疗机构应建立健全药品和医疗器械不良事件监测制度，对不良事件进行主

动监测、报告和分析。同时加强医务人员对不良事件的识别和报告意识。

7.3.2不良事件处理

医疗机构应制定不良事件处理流程，对发生的不良事件进行及时、有效的调

查和处理。根据调查结果，采取相应措施，防范类似事件的再次发生。

7.3.3不良事件信息共享与交流

医疗机构应加强不良事件信息的内部共享与交流，提高全体医务人员的安全

意识。同时积极参与外部信息交流，借鉴其他单位经验，不断提升风险管理与控

制水平。

第8章患者安全风险管理与控制

8.1患者跌倒与坠床风险管理

8.1.1风险识别

对患者进行跌倒与坠床风险评估，包括但不限于年龄、病史、用药情况、

行动能力等因素飞

分析医疗机构环境及设施，识别可能导致患者跌倒与坠床的隐患。

8.1.2风险评估

运用评估工具对患者进行跌倒与坠床风险等级划分。

定期对患者进行风险再评估，保证评估结果的准确性。

8.1.3风险控制措施

对高风险患者实施针对性预防措施，如床头卡标识、定期巡视、辅助器具

使用等。

提高医护人员对患者跌倒与坠床风险管理的意识，加强培训及考核。

8.1.4事件处理

制定患者跌倒与坠床事件应急预案，保证事件发生时能迅速、有效地进行

处置。

对跌倒与坠床事衅进行记录、分析，制定改进措施，预防类似事件再次发

生.

8.2意外伤害风险管理

8.2.1风险识别

识别医疗机构中可能导致患者意外伤害的风险因素，如设备故障、操作失

误、药品不良反应等。

对患者进行个体化评估，了解其易发生意外伤害的风险因素。

8.2.2风险评估

运用风险评估工具，对患者进行意外伤害风险等级划分。

定期对患者进行风险再评估，保证评估结果的准确性。

8.2.3风险控制措施

制定意外伤害预防措施，如加强设备维护、提高医护人员操作技能、合理

用药等。

加强对患者及家属的健康教育，提高自我保护意识。

8.2.4事件处理

制定意外伤害事件应急预案，保证事件发生时能迅速、有效地进行处置。

对意外伤害事件进行记录、分析，制定改进措施，预防类似事件再次发生。

8.3患者走失风险管理

8.3.1风险识别

了解可能导致患者走失的风险因素，如认知障碍、精神疾病、陌生环境等。

分析医疗机构环境，识别可能导致患者走失的环节。

8.3.2风险评估

对患者进行走失风险评估，划分风险等级。

定期对患者进行风险再评估，保证评估结果的准确性。

8.3.3风险控制措施

对高风险患者实施防范措施，如佩戴定位设备、加强看护等。

加强医护人员对患者走失风险管理的培训，提高防范意识。

8.3.4事件处理

制定患者走失事件应急预案，保证事件发生时能迅速、有效地进行处置。

对患者走失事件进行记录、分析，制定改进措施，预防类似事件再次发生。

第9章信息安全风险管理与控制

9.1信息安全风险识别

本章旨在阐述医疗机构在信息安全领域的风险识别过程。信息安全风险识别

是指对医疗机构信息系统中可能存在的安全威胁、脆弱性及潜在影响进行全面梳

理的过程。

9.1.1风险识别范围

（1）物理安全：包括数据中心、服务器机房、网络设备、存储设备等物理

设施的安全。