2025年医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题(附答案)

2025年医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年修订版《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.302.住院病历中，手术记录应由（）在术后（）小时内完成。A.手术医师；24B.第一助手；12C.主刀医师；48D.麻醉医师；63.电子病历系统提供的患者诊疗信息，其创建、修改、归档等操作需具备完善的（），确保操作可追溯。A.备份机制B.权限管理C.加密技术D.时间戳和身份认证4.患者要求复制病历时，医疗机构应在收到申请后（）个工作日内提供复制服务；特殊情况需延长的，最长不超过（）个工作日。A.3；5B.5；10C.7；15D.10；205.病历书写中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.经治医师B.上级医师C.患者本人D.医疗机构负责人6.因抢救急危患者，未能及时书写病历时，有关医务人员应在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明补记时间和补记人。A.2B.4C.6D.87.电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的，应经（）审核同意，修改内容需留痕并保留原记录。A.科室主任B.医务部门C.患者本人D.信息中心8.住院病历中的“入院记录”应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.489.医疗机构应当建立病历质量管理制度，对病历书写、（）、保存等环节进行全程质量控制。A.传输B.归档C.复制D.销毁10.患者死亡后，病历中“死亡记录”应由（）在患者死亡后（）小时内完成。A.经治医师；24B.上级医师；12C.值班医师；6D.科主任；4811.门（急）诊病历记录中，“急诊留观记录”应重点记录留观期间的病情变化、（）及转归情况。A.检查结果B.治疗措施C.家属沟通D.会诊意见12.电子病历的存储介质应符合（）要求，确保长期可读、可查。A.标准化B.安全性C.兼容性D.以上均是13.医疗机构复印或复制病历资料时，应在复制件上加盖（），并标注“病历复制件”及复制时间。A.医疗机构公章B.病历管理专用章C.医务科章D.科室章14.病历中“抢救记录”需详细记录抢救时间，具体到（）。A.小时B.分钟C.秒D.以上均可15.对于需长期保存的电子病历，医疗机构应至少每（）年对存储介质进行一次检测，确保数据完整性。A.1B.2C.3D.5二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列属于病历内容的有（）。A.体温单B.手术同意书C.病理报告D.护理记录2.医疗机构在病历管理中的职责包括（）。A.建立健全病历管理制度B.培训医务人员病历书写规范C.保障病历信息安全D.配合患者复制病历3.患者有权复制的病历资料包括（）。A.门诊病历B.住院志C.医嘱单D.死亡病例讨论记录4.病历书写的基本要求包括（）。A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑或碳素墨水D.文字工整、表述准确5.电子病历与传统纸质病历的主要区别包括（）。A.存储载体不同B.修改需留痕C.可实现结构化数据D.需患者签名确认6.医疗机构应当对以下哪些人员进行病历书写与管理培训（）。A.执业医师B.实习医务人员C.护理人员D.药学人员7.病历中“病程记录”应包括（）。A.患者病情变化B.重要辅助检查结果C.上级医师查房意见D.会诊记录8.电子病历系统需具备的功能包括（）。A.身份认证B.时间戳C.防篡改D.数据备份9.病历封存的适用情形包括（）。A.患者认为病历存在篡改B.医疗纠纷争议C.患者要求封存D.医疗机构怀疑病历被伪造10.医疗机构销毁过期病历需符合的程序包括（）。A.登记造册B.经医疗机构负责人批准C.由两人以上监销D.记录销毁时间和方式三、判断题（每题1分，共10分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）2.电子病历可以采用非结构化数据形式存储，但需保证信息完整。（）3.患者要求复制病历时，医疗机构可收取工本费，收费标准需公示。（）4.病历书写中，上级医师修改下级医师记录时，应保留原记录内容，仅在修改处签名并注明修改时间。（）5.门（急）诊病历中的“抢救记录”可在抢救结束后24小时内补记。（）6.电子病历归档后，任何情况下均不得修改原数据。（）7.患者死亡后，其病历由医疗机构永久保存。（）8.病历中“知情同意书”需明确说明医疗风险、替代医疗方案等内容。（）9.医疗机构应建立病历借阅制度，其他医疗机构因科研需要可直接借阅病历。（）10.病历书写中，日期和时间应使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述病历书写的基本规范中“客观、真实、准确”的具体要求。2.电子病历的归档应满足哪些条件？3.患者申请复制病历时，医疗机构的处理流程包括哪些步骤？4.简述住院病历中“三级查房记录”的内容及书写要求。5.医疗机构在病历信息安全管理中应采取哪些措施？五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某因急性阑尾炎住院，术后第3天要求复制其住院期间的全部病历资料，包括手术记录、麻醉记录及病理报告。但医疗机构以“部分记录尚未归档”为由拒绝提供。请分析医疗机构的行为是否符合规定，并说明理由。案例2：某医院电子病历系统因网络故障导致部分医嘱记录丢失，事后医务人员根据记忆补记了相关内容，但未标注补记时间和补记人。患者发现后质疑病历真实性，引发医疗纠纷。请指出医院在病历管理中的违规点，并提出整改建议。答案一、单项选择题1.B2.A3.D4.B5.C6.C7.B8.C9.B10.A11.B12.D13.B14.B15.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABD5.ABC6.ABC7.ABCD8.ABCD9.AB10.ABCD三、判断题1.√2.×（电子病历应采用结构化数据形式）3.√4.√5.×（应在抢救结束后6小时内补记）6.×（确需修改的，经医务部门审核同意后可修改并留痕）7.×（住院病历保存不少于30年）8.√9.×（需经患者同意并办理借阅手续）10.√四、简答题1.客观：记录内容应基于实际观察和检查结果，避免主观推断；真实：如实反映患者病情变化和诊疗过程，禁止虚构或篡改；准确：使用规范医学术语，数据（如生命体征、检查数值）记录精确，表述无歧义。2.电子病历归档需满足：①内容完整，包含患者诊疗全过程信息；②数据格式符合国家标准化要求；③具备唯一标识（如住院号、电子病历号）；④存储介质安全可靠，支持长期保存和调阅；⑤已完成上级医师审核及签名确认。3.处理流程：①患者或代理人提交书面申请（需提供身份证明及授权材料）；②医疗机构审核申请材料（核实申请人身份及复制范围）；③在规定时限内（5个工作日，最长不超过10个工作日）提供复制件；④复制件加盖病历管理专用章，标注“病历复制件”及复制时间；⑤登记复制记录（包括申请人信息、复制内容、时间等）。4.三级查房记录内容：①住院医师查房：记录患者症状、体征、辅助检查结果及初步处理意见；②主治医师查房：分析病情、确定诊断及治疗方案，提出进一步检查或调整治疗的意见；③主任医师（或副主任医师）查房：明确诊断、指导治疗、评估预后，解决疑难问题。书写要求：需注明查房医师姓名、专业技术职务，记录内容需具体、有分析，上级医师需签名确认。5.措施：①建立信息安全管理制度（如访问权限分级、操作日志记录）；②采用加密技术保护病历数据传输和存储；③定期进行信息系统安全检测和漏洞修复；④对医务人员开展信息安全培训，禁止泄露患者隐私；⑤制定应急预案，防范数据丢失、篡改或泄露风险。五、案例分析题案例1：医疗机构行为不符合规定。根据《医疗机构病历管理规定》，患者有权复制其门（急）诊病历、住院志、医嘱单、手术记录等客观病历资料。病历是否归档不影响患者复制权，医疗机构应以已完成的病历内容为限提供复制服务。若部分记录尚未完成，应向患者说明情况并在记录完成后及时补充提供。案例2：违规点：①电子病历系统故障导致记录丢失，反映医院未落实数据备份和应