儿科病房急性肾衰应急演练脚本

儿科病房急性肾衰应急演练脚本1演练目的验证儿科病房医护人员对儿童急性肾衰竭（急性肾损伤，AKI）的早期识别能力，规范急性肾衰的应急处置流程，检验多学科协作救治儿科急危重症的效率，提升对急性肾衰并发症（高钾血症、肺水肿、高血压急症）的处置能力，保障患儿安全，降低病死率。2参演人员及分工岗位人员职责指挥组儿科主任1名、护理部主任1名统筹演练全程，协调多学科资源，演练结束后组织点评总结救治组值班住院医师1名、管床主治医师1名、儿科肾脏病专业副主任医师1名、PICU（儿科重症监护室）会诊医师1名按分级负责完成病情评估、诊断、医嘱下达、抢救操作护理组责任护士1名、值班护士1名、抢救护士2名完成生命体征监测、医嘱执行、抢救物品准备、护理操作、病情观察辅助组检验科急诊专员1名、超声科医师1名、PICU器械护士1名、院感专员1名、记录员1名完成急诊检验、床旁检查、器械准备、无菌操作监督、演练全程信息记录患儿，男，3岁1个月，体重14kg，因“全身水肿1周，尿泡沫增多”入院，入院诊断：原发性肾病综合征（激素敏感型），入院基线检查：尿蛋白3+，血浆白蛋白18g/L，血肌酐31μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血钾4.1mmol/L，胸部CT提示右肺中叶炎症。入院后予甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎、头孢他啶抗感染、利尿等常规治疗，入院第5天凌晨，患儿出现进行性尿量减少、烦躁不安，24小时累计尿量仅85ml，体重较入院时增加2.1kg，符合KDIGO儿童急性肾损伤3期（急性肾衰竭）诊断标准：24小时尿量0.25ml/kg·h＜0.3ml/kg·h，血肌酐较基线升高10倍以上，本次演练模拟儿科病房住院患儿突发急性肾衰后的全程应急处置。4演练前准备4.1物资准备：儿科抢救车（含肾上腺素、呋塞米、酚妥拉明、10%葡萄糖酸钙、胰岛素、碳酸氢钠等抢救药物）、心电监护仪、无创呼吸机、吸氧装置、吸痰装置、不同型号儿童导尿管、静脉穿刺包、超声机、儿童CRRT（连续性血液净化）机组、儿童专用CRRT滤器（膜面积0.6m²，适配10-20kg体重患儿）、5Fr儿童颈内静脉双腔导管、血气分析仪、急诊检验采血管。4.2知识准备：演练前1天组织所有参演人员学习《儿童急性肾损伤诊断治疗指南（2021版）》，掌握AKI诊断分期、并发症处置、透析指征等核心内容，明确各岗位职责。5演练流程（按时间节点推进）T+0min（00:00，夜间巡视）：责任护士巡视病房，发现患儿烦躁呻吟，家属诉患儿近6小时未排尿，12小时仅排尿30ml。责任护士立即给予2L/min鼻导管吸氧，连接心电监护，记录生命体征：T38.7℃，P158次/分，R32次/分，BP142/93mmHg，SpO292%，立即电话通知值班住院医师：“王医生，3床张XX，3岁肾病综合征入院第5天，现在烦躁不安，24小时尿量仅85ml，生命体征提示发热、高血压，血氧饱和度92%，请立即过来查看”。T+2min（00:02）：值班住院医师到达床边，完成快速评估查体：意识清楚，烦躁，全身重度凹陷性水肿，睑结膜水肿，双肺底闻及大量湿啰音，心界稍扩大，心率158次/分，心音低钝，腹胀，移动性浊音阳性，双下肢重度水肿，神经系统查体未见异常。复核24小时出入量：患儿家属因患儿诉口渴，累计喂水980ml，24小时总出量85ml，出量远低于入量。初步判断：急性肾衰竭，立即下达口头医嘱：①绝对卧床，禁水禁食；②呋塞米2mg/kg（28mg）静脉推注；③酚妥拉明以5μg/kg·min（70μg/min）速度静脉泵入降压；④立即留置导尿管，准确记录每小时尿量；⑤建立第二路18G静脉通路；⑥急诊采血送检血气分析、电解质、肾功能、BNP、血常规、凝血功能、肌红蛋白；⑦立即电话通知管床主治医师、肾脏病专业副主任医师、科主任，启动急危重症抢救流程。值班护士复述医嘱核对无误后，立即执行：1分钟内建立第二路静脉通路，推注呋塞米28mg，连接酚妥拉明泵；责任护士5分钟内完成导尿操作，导出残余尿液10ml，妥善固定导尿管，标注时间，准备记录每小时尿量；采血完成后10分钟内送到检验科，检验科确认15分钟内出急诊结果。T+10min（00:10）：管床主治医师、肾脏病专业副主任医师到达现场，再次核对病史：患儿肾病综合征合并肺部感染，使用头孢他啶5天，近24小时进行性尿量减少，体重增加2.1kg，查体提示急性肺水肿、高血压，补充口头医嘱：①上调吸氧浓度至40%，每15分钟监测一次生命体征；②立即请超声科行床旁超声检查，排查肾后性梗阻，评估心脏功能及肺水情况；③严格执行量出为入原则，当日总入量控制为“前一日总出量+50ml不显性失水”，禁止额外补液；④给予无创呼吸机辅助通气，设置参数：PEEP4cmH₂O，FiO₂40%，频率25次/分，改善氧合。T+15min（00:15）：超声科医师到达床边完成检查，结果回报：双侧肾脏体积增大，皮髓质分界模糊，未见肾盂输尿管扩张，排除肾后性梗阻；左室射血分数58%，双肺B线评分22分，符合急性肺泡性肺水肿，结果记录签字后提交救治组。T+18min（00:18）：检验科急诊结果回报：pH7.28，PaCO₂32mmHg，PaO₂82mmHg，BE-8.2mmol/L，血钾6.2mmol/L，血肌酐362μmol/L，尿素氮22.1mmol/L，BNP12800pg/ml，肌红蛋白122ng/ml，WBC15.2×10^9/L，中性粒细胞占比85%，凝血功能正常。肾脏病专业副主任医师结合所有结果，明确诊断：①原发性肾病综合征；②急性肾衰竭（AKI3期，药物相关性急性肾小管坏死）；③高血压急症；④急性肺水肿；⑤中度高钾血症；⑥代谢性酸中毒；⑦肺部感染。立即下达并发症处置口头医嘱：针对高钾血症：①10%葡萄糖酸钙10ml+10%葡萄糖10ml，缓慢静脉推注10分钟，对抗钾离子心肌毒性；②胰岛素2U+50%葡萄糖16ml（共8g葡萄糖，比例为1U胰岛素:4g葡萄糖），静脉泵入30分钟，促进钾离子向细胞内转移；③沙丁胺醇5mg雾化吸入，辅助降血钾；④5%碳酸氢钠10ml静脉滴注，纠正代谢性酸中毒。针对肺水肿、高血压：继续酚妥拉明泵入，目标血压控制在110/70mmHg（3岁儿童正常血压上限）以内，维持无创通气。T+28min（00:28）：高钾血症处置完成，复查血气：血钾5.9mmol/L，pH7.31，血钾仍未降至安全范围；且距离使用呋塞米已经过去26分钟，累计尿量仅15ml，提示利尿剂抵抗，患儿血压仍为136/89mmHg，SpO₂波动在93%-94%，烦躁无明显缓解，水肿无消退。救治组评估：患儿符合紧急血液净化指征，指征包括：利尿剂抵抗的持续少尿、高钾血症（血钾＞6mmol/L，处置后无缓解）、急性肺水肿、氮质血症，立即通知PICU会诊医师到场，准备紧急床边CRRT治疗。T+35min（00:35）：PICU会诊医师到达现场，评估患儿生命体征不稳定，转运风险极高，决定在儿科病房就地开展床边CRRT治疗，安排PICU器械护士准备CRRT机组、儿童管路滤器、血管穿刺包。同时安排管床主治医师向家属交代病情，告知急性肾衰诊断、CRRT治疗的必要性、风险及获益，签署CRRT治疗知情同意书、病危通知书。T+42min（00:42）：所有CRRT物品准备到位，超声引导下PICU医师完成右侧颈内静脉双腔导管置管，回抽血流顺畅，固定妥善，无菌敷料覆盖。T+55min（00:55）：CRRT管路预冲完成，开机启动，设置参数：血流速度5ml/kg·min（70ml/min，符合儿童CRRT血流速度3-7ml/kg·min的标准范围），置换液流量20ml/kg·h（280ml/h），超滤率3ml/kg·h（42ml/h），目标超滤总量2000ml（对应患儿体重增加2.1kg，去除过多水分），模式选择CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过）。T+115min（01:55）：CRRT治疗1小时后，患儿生命体征平稳：BP121/76mmHg，P130次/分，R24次/分，SpO₂96%，烦躁缓解，复查血气：血钾5.2mmol/L，pH7.36，PaO₂95mmHg，累计尿量+超滤出血量1180ml，水肿较前明显消退，抢救成功，患儿转PICU继续监护治疗，演练暂停。6演练考核要点（记录员同步记录）6.1医师考核要点①诊断及时性与准确性：从发现病情到明确急性肾衰竭诊断耗时16分钟，符合急危重症诊断要求，诊断符合KDIGO2012AKI分期标准，分期准确；②病因排查：第一时间排除肾前性（脱水）、肾后性（尿路梗阻）病因，病因判断准确；③并发症处置：高钾血症处置顺序正确（先保护心肌，再促进钾转移，最后肾脏替代治疗），药物剂量计算符合儿科规范，透析指征把握符合指南要求，无指征扩大或延误；④多学科协作：发现病情后10分钟内邀请上级医师及相关科室支援，协作顺畅，无延误。6.2护士考核要点①病情观察：第一时间发现尿量异常，生命体征记录准确，24小时出入量复核清晰；②医嘱执行：所有药物剂量计算准确，儿科特殊剂量（呋塞米、酚妥拉明、胰岛素葡萄糖配比）无错误，操作流程规范，置管、导尿等操作无菌，处置耗时符合要求；③抢救配合：物品准备到位，配合医师处置有序，无遗漏。本次演练全程耗时1小时55分钟，从发现病情到启动CRRT耗时55分钟，符合急危重症抢救时间要求，所有核心处置均符合指南规范。7演练点评与问题梳理指挥组组织所有参演人员开展点评，梳理问题如下：7.1优点：①病情识别及时，值班护士夜间巡视到位，第一时间发现异常并启动处置；②诊断与处置符合最新指南要求，药物剂量计算准确，儿科人群特殊性把握到位；③多学科响应顺畅，检验、超声、PICU均在要求时间内到位，无协作障碍；④并发症处置顺序正确，透析指征把握准确，未出现原则性错误。7.2存在问题：①部分低年资护士对儿童CRRT预冲流程不熟悉，预冲耗时较标准时间多8分钟，操作不熟练；②值班医师初期未第一时间安排专人与家属沟通，知情同意书签署延迟20分钟，存在沟通风险；③儿童专用抢救物品存放不合理，5Fr儿童双腔导管存放于中心库房，取用耗时3分钟，延误置管时间；④部分医护对儿童AKI早期预警指标不熟悉，未在尿量减少早期就开展肾功能监测，存在识别延迟风险。8持续改进措施8.1培训考核优化：每月组织1次儿科急危重症应急演练，每季度开展1次儿童CRRT操作专项培训，所有医护人员必须考核合格后方可上岗，重点培训低年资医护的AKI早期识别、药物剂量计算、抢救配合能力，全员考核《儿童急性肾损伤诊断治疗指南（2021版）》核心内容。8.2流程优化：修订《儿科病房急性肾衰竭应急处置流程》，明确岗位职责：值班医师发现可疑急性肾衰后，第一时间复核24小时出入量、监测肾功能，同时安排二线医师专门负责家属沟通，签署知情同意书，做到抢救、沟通同步进行，避免沟通延迟。8.3物品管理优化：调整儿科病房抢救物品存放布局，抢救车常规