定点医疗机构2025年度服务协议年度考核评分表

定点医疗机构2025年度服务协议年度考核评分表一、考核基本信息考核对象统一社会信用代码定点协议编号机构等级/类别三级□二级□一级□未定级□综合□专科□社区卫生服务中心□乡镇卫生院□诊所□其他□考核周期2025年1月1日-2025年12月31日考核日期年月日考核组组长考核组成员考核评分表（基础总分100分）一、基础管理（总分15分）序号细项内容分值评分标准考核方式实际得分备注1.1.1执业资质证件管理1《医疗机构执业许可证》、法人登记证书等法定资质证件齐全有效，定点医疗机构标牌悬挂于机构大门或门诊大厅显著位置；缺一项资质扣0.5分，过期失效不得分，未按要求悬挂标牌扣1分，扣完为止现场核查1.1.2医保人员备案管理2所有执业医师、药师、护士均按要求完成医保执业备案，人证岗合一，无出租出借医保医师/药师资格、非卫生技术人员开展医保诊疗服务行为；发现1名人员未备案扣0.5分，发现出租出借资质或非卫技人员行医，本项不得分，扣完为止现场核查系统核对1.1.3医保管理组织与制度2按要求设置专门的医保管理部门，二级及以上医疗机构配备专职医保管理人员不少于2名，一级及以下医疗机构可配备兼职医保管理人员；建立医保医师内部管理制度，落实医保部门医保医师积分管理要求，对本机构违规医保医师按要求开展内部处理；未设置管理部门扣0.5分，未按要求配备管理人员扣0.5分，未建立内部管理制度扣0.5分，未落实积分管理要求扣0.5分，本项扣完为止现场核查查阅资料1.2.1参加医保部门培训会议2按要求参加医保部门组织的各类政策培训、工作会议，参会人员签到率达到100%；缺席1人次扣0.5分，迟到早退1人次扣0.2分，扣完为止查阅医保部门签到记录1.2.2内部培训开展情况1定期组织本机构全体医护、收费、医保人员开展医保政策培训，年度内开展培训不少于4次，有完整的培训方案、签到记录、影像资料、培训课件；少开展1次培训扣0.3分，无完整培训记录本项不得分，扣完为止查阅培训档案1.3.1医保信息公示2在门诊大厅、住院部显著位置公示医保报销流程、基本医保收费标准、医保服务承诺、本地医保投诉举报电话；缺1项公示内容扣0.5分，公示位置不显著扣0.5分，本项扣完为止现场核查1.3.2参保人员告知义务落实2严格落实自费项目、超标准诊疗项目、不予医保报销项目的事前告知义务，参保人员入院时的医保权利义务告知、特殊自费项目均有参保人员或授权家属签字确认；本次考核抽查10份归档住院病例，发现1例未签字告知扣0.2分，扣完为止抽查病例档案1.4.1医保档案管理1医保服务协议、结算凭证、参保人员就医资料分类整理归档，保管期限符合医保管理规定；档案分类混乱扣0.5分，丢失1份重要结算档案扣1分，保管期限不符合要求扣0.5分，扣完为止现场查阅档案1.4.2材料报送管理2按医保部门要求及时报送各类报表、总结、备案材料，报送内容真实准确；迟报1次扣0.5分，错报漏报1次扣1分，内容造假本项不得分，扣完为止查阅报送记录二、医疗服务管理（总分30分）序号细项内容分值评分标准考核方式实际得分备注2.1.1收治住院合规性4严格执行首诊负责制和出入院标准，合理收治参保人员，无虚假住院、挂床住院、分解住院、诱导住院等违规行为；其中虚假住院指虚构住院事实、伪造住院记录骗取基金，挂床住院指参保人员办理入院手续后连续24小时以上不在院接受治疗，分解住院指将一次住院费用分解为多次结算，诱导住院指以返还现金、赠送礼品、减免费用等方式诱导参保人员住院；发现1例虚假住院本项不得分，且直接评定考核不合格；发现1例挂床住院扣2分，1例分解住院扣1分，1例诱导住院扣1分，本项扣完为止抽查病例现场查床位大数据稽核2.1.2合理诊疗管理5严格执行临床诊疗规范、临床路径要求，做到合理检查、合理用药、合理治疗；本次考核抽查30份门诊处方、20份住院病例；发现1例过度检查（无指征开具大型设备检查）扣0.5分，1例不合理用药（超适应症、超剂量、无指征联用高价药）扣0.3分，1例不合理治疗（无指征开展治疗项目）扣0.5分，扣完为止抽查病例专家评审2.2.1人证核验管理4接诊参保人员时必须核验医保凭证（含实体社保卡、电子医保凭证），确保人、证、卡一致，无冒名就医、盗刷医保凭证行为；发现1例冒名就医、盗刷本项不得分，每发现1例未核验扣0.5分，扣完为止现场抽查系统核查2.2.2出院带药管理4出院带药严格符合医保规定，急性病带药量不超过7天，慢性病不超过14天，特殊慢性病（如高血压、糖尿病等）不超过30天，不得带非治疗性药品出院；抽查10份出院病例，发现1例超量带药扣0.5分，发现带非治疗性药品1例扣1分，本项扣完为止抽查病例2.3.1医保目录管理4严格执行国家、省基本医疗保险目录管理规定，所有目录内药品、耗材、诊疗项目全部按要求纳入医保结算，无串换项目、无将目录内项目转为自费项目；串换项目包括将目录外药品耗材串换为目录内、将自费项目串换为医保报销项目、将非诊疗项目串换为诊疗项目等情形；发现1例串换项目扣1分，发现1例目录内项目转自费扣0.5分，本项扣完为止抽查收费数据系统核查2.3.2集中带量采购落实3严格落实药品耗材集中带量采购政策，100%优先采购使用中选产品，完成年度约定采购量，不允许中选产品缺货、不使用中选产品；年度约定采购量完成率≥95%得满分，90%-95%扣1.5分，低于90%本项不得分；抽查10张处方，发现1例应使用中选产品未使用扣0.5分，扣完为止查阅采购数据抽查处方2.4.1就医秩序管理2无倒号卖号、勾结黑中介招揽参保人员、诱导参保人员过度医疗等违规行为；发现1起违规招揽行为本项不得分受理举报线索核查2.4.2门诊慢特病管理1严格落实门诊慢特病诊疗管理规定，按规定为慢特病参保人员提供诊疗服务，无虚构慢特病病情、虚开药品耗材等行为；发现1起违规本项不得分抽查慢特病处方2.5.1DRG/DIP付费合规管理3实行DRG/DIP付费的定点医疗机构，严格按规定分组结算，无诊断升级、高套病种分组、分解住院套取基金、伪造诊断信息等违规行为；发现1例诊断升级或高套病种扣1.5分，发现1例分解套取本项不得分，扣完为止；未实行DRG/DIP付费的医疗机构本项默认得3分抽查病例分组数据三、医保基金使用管理（总分30分）序号细项内容分值评分标准考核方式实际得分备注3.1.1内控制度建设4建立健全本机构医保基金使用内部管理制度，明确医保、医务、药学、财务、信息等各部门的基金管理责任，年度内至少开展2次基金使用内部自查自纠，有完整的自查记录、问题清单、整改报告；未建立内控制度扣2分，责任分工不明确扣1分，未开展年度自查扣2分，无完整自查整改记录扣1分，本项扣完为止查阅制度档案3.1.2基金使用自查报送2按医保部门要求，年度末报送本机构医保基金使用情况自查报告，内容真实完整；未报送本项不得分，内容不实扣1分查阅报送材料3.2.1医疗文书一致性4住院病例、门诊处方、医嘱记录、检查报告、费用清单信息一致，无伪造、篡改医疗文书；发现1处信息不一致扣0.5分，发现伪造篡改医疗文书本项不得分抽查病例核对数据3.2.2基金欺诈防控5不存在虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、虚报医药费用、串通参保人员骗保等骗取医保基金行为；发现任何一起骗取基金行为本项不得分，直接考核评定为不合格稽核线索核查3.2.3基金支付范围管理3严格执行医保基金支付范围规定，不将公共卫生服务项目、美容养生项目、保健产品、其他第三方付费项目等不属于医保支付范围的费用纳入医保基金结算；发现1起违规纳入支付扣1分，本项扣完为止抽查结算数据3.3.1违规问题整改落实12对2025年度内医保日常稽核、飞行检查、专项检查、举报核查发现的违规问题，全部按要求时限完成整改，违规金额全部按要求退回医保基金；每1项问题逾期未整改扣3分，整改不到位扣2分/项，拒不退回违规资金的本项不得分，扣完为止；2025年度未发现违规问题的本项得满分查阅整改资料核对退费凭证四、费用结算管理（总分10分）序号细项内容分值评分标准考核方式实际得分备注4.1.1申报数据准确性3按月如实申报医保结算费用，申报数据与实际发生费用一致，无虚增费用、多报费用；虚增多报费用本项不得分，申报数据误差率超过5%扣1.5分，误差率1%-5%扣0.5分，误差率低于1%得满分核对申报数据与实际收费4.1.2审核配合情况1配合医保部门开展费用审核，按要求提供相关原始资料；不配合提供资料本项不得分现场核实4.2.1收费标准执行3严格执行政府定价、医保支付标准，无超标准收费、分解收费、重复收费、自立项目收费；发现1项违规收费扣1分，本项扣完为止抽查收费清单4.2.2结算清单提供1为参保人员提供费用结算明细清单，列明每个项目的名称、价格、医保支付比例、报销金额、个人自付金额；未按要求提供每1例扣0.5分，扣完为止抽查结算票据4.3.1异地直接结算服务2按要求开通异地就医直接结算服务，无推诿拒绝符合条件的异地参保人员直接结算，无强制要求异地参保人员自费结算；推诿拒绝1例扣1分，无故不提供直接结算本项不得分，扣完为止；未开通异地结算的定点医疗机构（如个体诊所等）本项默认得2分核查结算记录五、信息系统管理（总分8分）序号细项内容分值评分标准考核方式实际得分备注5.1.1医保平台对接管理2.5按要求统一接入国家医保信息平台，接口规范符合要求，系统运行稳定，不擅自修改接口参数、不对接非正规医保结算系统；擅自修改接口或对接违规系统本项不得分，年度内系统故障累计影响结算超过24小时扣0.5分，单次故障超过12小时扣1分，扣完为止核查医保系统后台数据5.1.2数据安全管理1.5按要求落实网络安全等级保护制度，建立参保人员信息保护制度，无泄露、倒卖参保人员个人信息行为；发生信息泄露事件本项不得分，安全防护措施不到位扣1分核查安全备案5.2.1数据上传质量3参保人员就医、处方、收费、诊断等数据按要求实时、完整、准确上传医保信息平台，无迟传、漏传、错传、篡改上传数据；每发现10条不规范上传数据扣0.5分，故意篡改上传数据本项不得分，扣完为止核查上传数据质量5.2.2医保电子凭证应用1实现挂号、就诊、结算、取药全流程支持医保电子凭证应用，年度医保电子凭证结算使用率不低于80%；未实现全流程应用本项不得分，使用率低于80%扣0.5分，高于80%得满分系统统计数据六、满意度与公共服务管理（总分7分）序号细项内容分值评分标准考核方式实际得分备注6.1.1参保人员满意度评价4本次考核随机回访20名2025年度在本机构就医的参保人员，满意度=（满意人数+基本满意人数）/总回访人数×100%；满意度≥90%得4分，80%（含）-90%得2分，低于80%得0分电话回访现场调查6.2.1投诉处理办结32025年度医保部门转办的参保人员医保投诉，全部按要求时限办结答复，办结满意率100%；逾期未答复1起扣1分，查证属实投诉未整改1起扣1.5分，本项扣完为止；无投诉的本项得满分查阅投诉处理档案加分项（累计加分最高不超过10分）序号加分内容加分标准实际加分备注1医保改革试点承担承担国家级医保改革试点（如DRG/DIP支付改革、门诊共济保障改革、长期护理保险试点等）且通过验收得5分，省级试点得3分，市级试点得2分，同一项目不重复加分2医保工作表彰奖励年度内医保管理相关工作获得市级医保部门表彰得2分，省级得3分，国家级得5分，同一项目不重复加分3主动自查退赔基金主动排查发现本机构医保违规问题，主动退回违规资金，避免基金损失的，违规金额5万元以下加1分，5万-10万元加2分，10万元以上加3分4管理经验推广宣传医保管理经验被市级及以上医保部门推广，或积极配合开展官方医保政策宣传获得认可的，加1-2分累计加分扣分项（额外扣分，不设上限）序号扣分内容扣分标准实际扣分备注1医保违规处理年度内被医保部门约谈提醒，每次扣2分；被通报批评，每次扣5分；被行政处罚，每次扣10分2欺诈骗保额外扣分被查实存在欺诈骗保行为，除已有考核扣分外，额外扣10-20分，违规金额50万元以上扣20分3负面社会影响医保违规问题被主流媒体曝光，造成恶劣社会影响的，扣10-15分4拒不配合考核拒不配合医保部门开展考核检查，拒绝提供相关资料的，直接扣除全部基础考核分数累计扣分考核结果评定1.最终考核得分=100分基础分+累计加分-累计扣分2.考核等级划分：优秀：最终得分≥90分，且无重大违规