定点医药机构考核管理工作实施方案

定点医药机构考核管理工作实施方案一、总体要求以规范医保定点服务行为、维护医保基金安全、提升医保服务质量为核心目标，建立健全量化考核、动态调整的定点医药机构管理机制，强化定点医药机构主体责任，保障参保人员合法权益。考核遵循以下原则：一是全面覆盖，所有正常运营的定点医药机构全部纳入考核范围，实现应考必考；二是量化标准，所有考核内容全部细化为可核查、可评分的具体指标，压缩自由裁量空间；三是公开公正，考核标准、过程、结果全部公开，接受社会监督；四是奖惩并举，考核结果直接与定点资格、费用拨付、信用等级挂钩，实现有效激励约束。本项工作年度目标为：考核覆盖率100%，违规问题整改完成率100%，考核后定点医药机构违规投诉率下降不低于10%，参保人员满意度提升不低于5个百分点。二、考核对象与范围本统筹区范围内，与医疗保障经办机构签订正式服务协议、正常开展基本医疗保险（含生育保险）服务的所有定点医疗机构、定点零售药店，全部纳入年度考核范围。具体划分规则为：一是当年1-6月新增签订服务协议的定点医药机构，纳入当年考核范围；当年7月1日以后新增的定点医药机构，运营不满6个月，纳入下一年度考核；二是年度内暂停医保服务累计超过3个月的定点医药机构，仅考核实际运营时段的服务情况，按完整流程评定考核等级；三是年度内无医保结算发生超过6个月的定点医药机构，直接认定为考核不合格，按规定解除服务协议。三、考核内容与评分标准本次考核实行百分制，附加分项最高10分，总分最高110分，分定点医疗机构、定点零售药店两类分别制定考核标准：（一）定点医疗机构（含住院机构、门诊机构、社区卫生服务中心/站、村卫生室等）总分100分，具体分项如下：1.基础管理（20分）（1）医保管理体系建设（5分）。按要求建立医保费用管控、外伤住院核查、自费项目知情告知、处方审核、基金内控等12项核心管理制度，得5分，缺1项制度扣1分，扣完为止。二级及以上医疗机构需设置专门医保管理部门、配备不少于2名专职医保管理人员，一级及以下医疗机构、门诊部需配备至少1名专职医保管理人员，村卫生室需配备兼职医保管理员，未按要求配备的，二级及以上机构扣5分，一级及以下扣3分，村卫生室扣2分。（2）信息系统建设与运维（8分）。严格按照国家医保信息平台接口标准完成系统改造，能够实时上传就医、结算、处方、费用明细数据，数据上传及时率达到100%得4分，及时率低于99%扣2分，低于95%不得分；落实医保网络安全等级保护2.0要求，配备专职信息运维人员，得2分，发生参保人员信息泄露、信息系统被入侵等安全事件的，本项不得分；支持医保电子凭证扫码结算、电子处方流转结算得2分，缺1项功能扣1分。（3）标识公示与基础规范（7分）。在机构正门、收费窗口等显眼位置悬挂统一的医保定点医疗机构标牌，公示医保服务流程、收费项目及标准、医保政策咨询投诉电话、基金违规举报电话得3分，缺1项公示内容扣1分；对参保人员使用自费项目、比例自付项目提前履行告知义务，每次使用均签署知情同意书得2分，抽查发现1例未落实扣0.5分，扣完为止；严格执行实名就医规定，每次接诊都核验参保人员医保凭证，得2分，发现1例冒名就医未制止的扣1分，发生串通冒名就医行为的本项不得分。2.医疗服务行为管理（35分）（1）诊疗行为合规性（15分）。严格遵循临床诊疗指南，做到合理检查、合理用药、合理治疗，得5分。检查项目阳性率符合要求：胸部CT检查阳性率不低于70%，普通X线检查阳性率不低于50%，大型医用设备检查阳性率不低于70%，每类检查阳性率每低于要求5个百分点扣1分，扣完为止。严禁分解住院、挂床住院、过度诊疗：同一患者因同一疾病无正当理由15天内二次住院的认定为分解住院，每发现1例扣3分；住院患者连续3天不在院、日均在院时间不足8小时的认定为挂床住院，每发现1例扣2分；存在虚构诊疗、伪造变造病历文书、虚假入院等行为的，每发现1例扣5分，本项扣完为止，情节严重的直接考核定为不合格。（2）药品与医用耗材管理（10分）。严格执行国家基本医疗保险药品目录、医用耗材目录管理规定，不得将非医保支付范围的药品、耗材串换为医保支付项目，得4分，每发现1例串换行为扣1分，扣完为止；严格落实国家、省组织药品耗材集中带量采购要求，100%完成约定采购量，完成率达到100%得3分，完成率在90%-99%扣1分，70%-89%扣2分，低于70%不得分；严格落实处方审核制度，处方合格率不低于95%，得3分，合格率每低于1个百分点扣0.5分，扣完为止。（3）收费管理（10分）。严格按照医保部门核定的收费标准收费，不得重复收费、分解收费、超标准收费、自立项目收费，得4分，每发现1起违规收费扣1分，扣完为止；所有费用明细全部及时准确上传，明细上传准确率不低于99%，得3分，准确率每低于1个百分点扣0.5分，扣完为止；不存在虚构费用、多记费用等违规结算行为，得3分，每发现1起扣2分，扣完为止。3.医保基金使用管控（30分）（1）总额预算指标执行（10分）。年度医保总费用增长率控制在统筹区规定的5%以内，得10分，每超出1个百分点扣1分，超出5个百分点本项不得分。（2）基金使用绩效管理（12分）。住院次均费用增长率不超过3%得4分，门诊次均费用增长率不超过2%得4分，住院次均药品费用占比符合统筹区控制要求得4分，每一项指标每超出要求1个百分点扣1分，扣完为止。（3）问题整改落实（8分）。上一年度考核发现问题、日常稽核、飞行检查、专项检查发现的违规问题，全部按要求完成整改，整改完成率100%得8分，整改完成率每低于10个百分点扣2分，拒不整改的本项不得分。4.便民服务与社会责任（15分）（1）便民服务落实（6分）。开通跨省异地就医住院、门诊费用直接结算服务得2分，开通门诊慢特病费用直接结算服务得2分，开设老年人、残疾人等特殊群体优先服务绿色通道得2分，缺1项扣2分。（2）公共服务承担（5分）。按要求承担疫苗接种、老年人健康体检、慢性病健康管理等公共卫生服务任务，任务完成率100%得5分，完成率低于80%扣3分，拒不承担任务的本项不得分。（3）参保人员满意度（4分）。年度参保人员电话随访、现场调查满意度不低于90%得4分，80%-89%得2分，低于80%不得分。加分项（最高10分）：获得国家级医保服务示范机构称号加10分，获得省级加7分，获得市级加5分；主动举报其他定点医药机构违规行为经查实的，每起加2分，最高加5分；年度内主动自查退还违规骗取的医保基金，金额超过1万元的加3分，超过10万元的加5分；年度内无任何有效违规投诉记录的加2分。（二）定点零售药店总分100分，具体分项如下：1.基础管理（20分）：制定健全的医保服务管理制度，配备专职医保管理人员得5分，制度缺项、人员缺位扣1-3分；信息系统符合国家医保平台接口标准，进销存数据实时上传，数据准确率不低于99%得8分，每低1个百分点扣1分；悬挂统一的定点零售药店标牌，公示医保服务流程、投诉举报电话得7分，缺项每项扣1分。2.药品服务管理（35分）：严格核验参保人员身份，落实处方药凭处方销售规定，处方留存完整，处方合格率不低于95%得10分，不合格处方每超1%扣0.5分；不得将非医保支付范围的生活用品、保健品、医疗器械串换为医保支付药品，不得为参保人员刷卡套取现金，每发现1起串换或套取行为扣5分，扣完为止；严格落实集采药品采购要求，100%完成约定采购量得10分，完成率不足70%不得分；药品储存符合规范，近效期药品明确标识，无过期药品得10分，发现过期药品每盒扣1分，扣完为止。3.医保结算管理（30分）：严格按照实际销售价格结算医保费用，不虚构销售记录、不伪造结算数据得10分，每发现1起违规结算扣5分；进销存数据一致，库存差异率不超过3%得10分，每超1个百分点扣2分；上年度检查发现问题全部整改到位得10分，整改不合格本项不得分。4.便民服务（15分）：支持医保电子凭证结算、跨省异地购药直接结算得6分，缺1项扣3分；提供24小时购药服务得5分，不能保障的扣5分；参保人员满意度不低于90%得4分，低于80%不得分。加分项规则参照定点医疗机构执行，最高加10分。特殊情形认定：定点医药机构有下列情形之一的，直接定为年度考核不合格：（1）发生欺诈骗保行为，被医保行政部门行政处罚的；（2）发生重大医疗安全事故，造成恶劣社会影响的；（3）发生重大信息安全事件，泄露参保人员个人信息超过100条的；（4）拒不配合医保部门考核、检查，拒绝提供相关材料的；（5）年度内累计被暂停医保服务超过6个月的；（6）年度内无医保结算发生超过6个月的。四、考核方式与实施程序本次考核采用“日常考核+年度现场考核+社会评价”相结合的综合评分方式，三者占比分别为40%、50%、10%，即：最终得分=日常考核得分×40%+年度现场考核得分×50%+社会评价得分×10%+加分项得分。具体实施程序如下：1.自查自评阶段（每年12月1日-12月10日）：由各定点医药机构对照考核标准，逐项开展自查，形成自查报告，填写《定点医药机构年度考核自评表》，并附相关证明材料，报送辖区医保经办机构。逾期未报送自评材料的，视为放弃自评，自评成绩按0分计算，并扣减考核总分5分。2.资料核查与现场考核阶段（每年12月11日-12月31日）：由医保经办机构组建考核工作组，每组不少于2名考核人员，开展核查工作。（1）日常考核得分汇总：梳理全年日常稽核、举报投诉核查、专项检查、飞行检查发现的违规问题，对照考核标准统计日常考核得分。（2）现场核查：考核工作组进入定点医药机构现场，查阅台账资料、抽查服务文书：定点医疗机构抽查不少于20份住院病历、不少于30张门诊处方，定点零售药店抽查不少于50份购进单据、不少于20张处方，核对进销存数据，核验制度落实情况，现场采集满意度评价信息。（3）信息系统数据提取：从国家医保信息平台提取机构年度结算数据、费用增长数据、明细上传数据等，量化统计各项指标得分。3.结果初核与复核阶段（次年1月1日-1月15日）：考核工作组汇总各项得分，形成初步考核结果，书面反馈给定点医药机构。定点医药机构对初步结果有异议的，可在收到反馈后5个工作日内，向医保经办机构提交书面复核申请，并提供相关证明材料。医保经办机构在收到复核申请后5个工作日内，组织重新核查，调整考核结果，形成最终初核结果。4.结果公示与生效（次年1月16日-1月25日）：将最终初核结果在医保部门官方网站、政务公众号进行公示，公示期为5个工作日。公示无异议的，正式生效，录入定点医药机构信用档案；公示有异议的，重新核查后予以调整。考核过程中发现涉嫌欺诈骗保犯罪线索的，直接移送医保行政部门立案查处，待案件办结后再确定考核结果。五、考核结果运用考核结果分为四个等级：总分90分（含）以上为优秀，80分（含）-89分为合格，60分（含）-79分为基本合格，60分以下为不合格。结果运用具体如下：1.预留保证金结算：所有定点医药机构按年度医保结算总额预留一定比例作为考核保证金，其中定点医疗机构预留2%，定点零售药店预留1%，预留保证金根据考核结果进行清算：优秀机构全额退还保证金，再加拨预留额的10%作为奖励；合格机构全额退还保证金；基本合格机构退还90%保证金，扣减10%；不合格机构不予退还保证金，全额上缴医保基金。2.总额预算指标调整：优秀定点医疗机构，下一年度总额预算指标在上一年度基础上上浮5%-10%，根据机构等级、服务量确定上浮比例；合格机构维持原有总额预算标准；基本合格机构下浮3%-5%；不合格机构解除服务协议，不再安排预算。3.定点资格管理：优秀机构保留资格，优先推荐参评各级医保示范机构，予以全市通报表扬；合格机构保留资格，要求针对扣分问题限期1个月整改；基本合格机构下达整改通知书，限期1个月整改，整改期间暂停新增医保服务项目、暂停新增医师医保服务权限，连续两年被评为基本合格的，直接按不合格处理；不合格机构，依法解除医保服务协议，向社会公布，3年内不受理其定点资格申请，涉嫌违法犯罪的移送司法机关追究刑事责任。4.信用等级管理：考核结果直接纳入医保信用管理体系，优秀对应AAA级信用，合格对应AA级，基本合格对应A级，不合格对应C级，不同信用等级按照医保信用管理规定实施差异化监管，优秀机构减少日常检查频次，每年现场检查不超过1次，不合格机构列入重点监管对象，每季度现场检查不少于1次。5.违规处理：考核中发现的违规使用医保基金行为，除按本方案扣分处理外，全额追回违规基金，并按照服务协议约定收取违约金，涉嫌欺诈骗保的，依法给予行政处罚。六、组织保障1.强化组织领导。成立由市医保局主要负责人任组长，分管负责人任副组长，基金监管科、待遇保障科、医保经办中心、信息中心等部门负责人为成员的考核工作领导小组，统筹推进年度考核工作，明确各部门职责分工，保障考核工作经费，确保考核工作按时保质完成。2.严格考核纪律。考核工作人员严格遵守廉洁自律规定，不得接受定点医药机构的宴请、礼品礼金，不得隐瞒发现的违规问题，不得徇私舞弊篡改考核结果，违反规定的依法依规严肃追究责任。考核全过程建立完整档案，所有核查记录