儿科小儿哮喘持续状态应急演练脚本

儿科小儿哮喘持续状态应急演练脚本【演练基本信息】1.演练目的（1）检验儿科医护人员对小儿哮喘持续状态的识别能力、应急处置能力，规范急救操作流程；（2）提升儿科、麻醉科、PICU、检验科、药房多科室协作能力，缩短急救反应时间；（3）排查急救流程中的漏洞，完善应急管理机制，保障患儿安全；（4）考核低年资医护人员对急救药物剂量、抢救设备操作的掌握程度。2.演练场景设定场景：三级甲等医院儿科普通病房，日间工作时段，所有值班人员在岗。患儿基本信息：男，3岁，体重15kg，因“咳嗽喘息1天，加重4小时”入院，入院诊断：支气管哮喘急性发作。既往史：既往3次哮喘急性发作病史，婴儿期重度湿疹，父亲过敏性鼻炎，青霉素过敏史。入院时基线资料：T36.8℃，P132次/分，R32次/分，BP90/60mmHg，SPO292%（室内空气），血常规：WBC12.6×10^9/L，中性粒细胞占比78%，CRP18mg/L，胸片提示双肺纹理增粗，透亮度增加。入院后已予沙丁胺醇2.5mg+布地奈德1mg雾化吸入1次，症状无明显缓解，本次演练触发点为雾化后40分钟患儿病情突然进展，符合GINA2024版哮喘持续状态诊断标准：哮喘急性发作经规范初始治疗后症状持续不缓解，进行性加重，出现严重气道梗阻、低氧血症，定义为哮喘持续状态。3.参演人员及分工（1）总指挥：儿科副主任，负责演练启动、终止，统筹协调；（2）评估组：医务科应急管理干事1名、儿科呼吸亚专业主任1名，负责对演练各环节计时、评分，记录问题，后续总结；（3）参演角色：①责任护士N1：N2级低年资责任护士，负责病房巡视、病情观察、初始处置、执行医嘱；②值班医师P1：住院医师，工作2年，负责初始接诊、识别病情、呼救；③主治医师P2：儿科呼吸亚专业主治医师，工作8年，负责急救指挥、规范处置；④麻醉科医师P3：主治医师，负责气管插管、机械通气初始参数设置；⑤转运护士N2：PICU转运护士，负责转运准备、交接；⑥辅助角色：检验科技师、药房药师各1名，负责标本检测、药物配送。4.前置准备（1）物品准备：多功能心电监护仪、脉搏血氧饱和度仪、高流量吸氧装置、氧气驱动雾化器、动脉血气采血针、抢救车（含肾上腺素、甲泼尼龙、氨茶碱、硫酸镁、诱导麻醉药物、气管插管包）、呼吸机、转运急救箱；（2）人员准备：所有参演人员提前熟悉哮喘持续状态处置指南，明确分工，评估组提前制定评估评分表，涵盖反应时间、处置规范、用药准确性、协作能力4个维度共20项评分标准。【演练实施流程】1.病情识别与初始呼救（0-3分钟）（1）责任护士N1按巡视规范每1小时巡视责任病房，抵达患儿床旁后发现：患儿端坐体位，烦躁不安，仅能发出单音，无法完整说句子，口唇四肢发绀，大汗淋漓，咳嗽剧烈，胸廓起伏明显，立即判断病情异常；（2）N1立即协助患儿抬高床头40度，开放气道，快速连接脉搏血氧饱和度仪监测，10秒获得结果：SPO278%（室内空气），心率168次/分，呼吸45次/分，血压102/65mmHg；（3）N1立即开启中心供氧，予高流量面罩吸氧，氧流量调整为8L/min，同时按下床头呼叫器，向护士站呼救，通知值班医师，同时手动记录初始生命体征，完成首次病情记录，耗时1分20秒；（4）值班医师P1接到呼救后1分钟抵达病房，N1立即规范汇报病情：“医生，3床患儿小明，男，3岁15kg，哮喘急性发作入院，入院后第一次雾化后40分钟，现在突发烦躁发绀，目前高流量吸氧8L/min，SPO2升到82%，心率165次/分，呼吸46次/分，血压100/62mmHg”；（5）P1立即查体：可见明显三凹征，鼻翼扇动，双肺呼吸音极低，仅可闻及少量哮鸣音，符合“沉默肺”重度发作表现，心音有力，心率165次/分，律齐，无杂音，腹软，下肢无水肿，立即判断：支气管哮喘持续状态，重度发作，低氧血症，立即下达口头医嘱：“连接持续心电监护，建立第二路外周静脉通路，抽取血气分析送检”，同时电话呼叫二线主治医师P2，启动儿科急性呼吸衰竭急救应急预案，耗时2分50秒完成识别呼救流程。2.初始规范处置（3-10分钟）（1）N1复述口头医嘱：“医嘱：连接心电监护，建立第二路静脉通路，抽动脉血气送检，对吗？”，P1确认后，N1立即操作，3分钟内完成第二路静脉通路建立（20G留置针），连接持续心电监护，采集桡动脉血气标本，密封后联系检验科上门取标本；（2）P1根据指南下达首次重复雾化医嘱：“沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵250μg+布地奈德1mg，氧气驱动雾化吸入，氧流量6L/min”，N1复述医嘱，核对药名、剂量、浓度、过敏史，确认患儿青霉素过敏不影响上述药物使用，配置药物后给患儿雾化吸入，耗时4分10秒完成雾化准备启动；（3）二线主治医师P2接到呼叫后3分钟抵达病房，P1立即汇报病情：“患儿3岁15kg，既往哮喘病史，因哮喘急性发作入院，入院后予一次雾化无缓解，40分钟前病情进展，查体端坐呼吸，三凹征阳性，沉默肺，目前高流量吸氧8L/min，SPO283%，心率162次/分，已经启动首次重复雾化，血气已经送检”；（4）P2复查体后确认诊断，符合哮喘持续状态重度发作，下达全身激素医嘱：“甲泼尼龙琥珀酸钠30mg（2mg/kg），静脉推注”，N1复述核对后给药，推注完成后提醒P1后续补开医嘱，符合急救口头医嘱管理规范；（5）5分钟后检验科电话回报血气结果：pH7.28，PaO256mmHg，PaCO248mmHg，HCO3-18mmol/L，BE-6mmol/L，血钾4.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，提示低氧血症，呼吸性酸中毒合并轻度代谢性酸中毒，符合哮喘持续状态病情进展表现；（6）P2调整处置方案，下达医嘱：“20分钟后予第二次重复雾化，方案同前，加用氨茶碱负荷量75mg（5mg/kg），加入10%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉推注，20分钟推注完成，后续予氨茶碱5mg加入5%葡萄糖注射液50ml，以0.9mg/kg/h维持静脉滴注”，N1核对后执行；（7）因初始雾化、激素应用后症状仍无明显缓解，SPO2仍波动在82%左右，P2加用硫酸镁解痉：25%硫酸镁2.4ml（0.6g，40mg/kg），加入10%葡萄糖20ml，20分钟缓慢静脉滴注，用药期间每5分钟监测一次血压，维持血压在90/55mmHg以上，整个初始处置环节耗时7分钟，符合要求。3.病情进展与高级生命支持（10-20分钟）（1）硫酸镁滴注完成后，复查血气结果为：pH7.25，PaO262mmHg，PaCO255mmHg，SPO2监测波动在75%-80%之间，患儿意识由烦躁转为模糊，心率升至180次/分，呼吸频率减慢至28次/分，提示呼吸肌疲劳，Ⅱ型呼吸衰竭，达到有创机械通气指征；（2）P2立即判断病情，下达指令：“立即电话联系麻醉科紧急气管插管，联系PICU准备接收，启动院内急救绿色通道，药房紧急配送抢救药物”，麻醉科接到会诊通知后3分钟抵达病房，完成插管准备；（3）麻醉诱导：予丙泊酚30mg（2mg/kg）+罗库溴铵9mg（0.6mg/kg）静脉推注，2分钟后肌肉松弛满意，P3行经口气管插管，选择ID4.5号气管导管（符合计算公式ID=年龄/4+4，3岁对应ID4.75，儿童插管常规选小一号，避免气道损伤），插入深度12cm（唇端距离，计算公式：年龄/2+10，3岁对应11.5cm，取整数12cm，符合规范），听诊双肺呼吸音对称，胶布加气囊固定导管，接呼吸机，设置参数：潮气量100ml（6.7ml/kg），频率14次/分，吸呼比1:3，PEEP4cmH2O，FiO280%，符合哮喘持续状态机械通气“允许性高碳酸血症、延长呼气时间、避免气体陷闭”的原则；（4）插管过程中患儿血压降至82/48mmHg，出现一过性循环抑制，P2立即予1:1000肾上腺素0.15mg（0.01mg/kg）皮下注射，1分钟后血压回升至90/52mmHg，SPO2逐渐升至92%，心率降至160次/分，整个高级生命支持处置耗时9分钟，完成后患儿生命体征趋于平稳。4.转运与交接（20-30分钟）（1）机械通气10分钟后，患儿生命体征：SPO294%（FiO260%），心率148次/分，血压92/56mmHg，复查血气：pH7.32，PaO285mmHg，PaCO246mmHg，BE-3mmol/L，血钾4.1mmol/L，病情平稳，具备转运条件；（2）P2提前10分钟联系PICU，告知患儿病情、需要准备的设备和床位，转运护士N2按预制定单核对物品：转运呼吸机、心电监护、球囊面罩、抢救药物（肾上腺素、甲泼尼龙、氨茶碱）、气道护理用物，确认无误后开始转运；（3）抵达PICU后，采用SBAR模式规范交接：①S（现状）：患儿男，3岁15kg，诊断支气管哮喘持续状态，Ⅱ型呼吸衰竭，目前经口气管插管机械通气，生命体征平稳；②B（背景）：既往哮喘病史，过敏性体质，青霉素过敏，家族过敏史，因哮喘急性发作入院，常规初始治疗无效进展为哮喘持续状态，予解痉平喘、激素、硫酸镁治疗后因呼吸衰竭插管，诱因考虑为呼吸道感染，血常规提示合并轻度细菌感染；③A（评估）：目前生命体征：HR145次/分，BP92/58mmHg，SPO294%，FiO260%，最新血气提示酸碱平衡基本纠正，电解质正常，无心律失常，气道峰压维持在22-25cmH2O，无气压伤表现；④R（建议）：继续予机械通气，维持吸呼比1:2-1:3，监测气道峰压不超过30cmH2O，继续予甲泼尼龙15mg（1mg/kg）每6小时静脉推注，每4小时雾化一次沙丁胺醇联合异丙托溴铵，予头孢曲松抗感染，监测生命体征和血气变化，病情缓解后逐步降阶拔管；（4）PICU医师核对信息后签字确认，完成交接，演练实施流程结束。【演练评估与问题整改】1.环节评估结果（满分100分，本次演练得分88分）（1）符合规范的环节：①病情识别准确，N1从发现异常到呼救耗时1分20秒，符合≤2分钟的要求；各级医师到位时间符合院内急救要求（值班医师≤2分钟，二线≤5分钟，麻醉科≤10分钟）；②核心处置符合GINA指南要求，所有药物剂量计算准确，无用药差错；③机械通气参数设置符合哮喘持续状态的病理生理特点，交接采用规范SBAR模式，无信息遗漏；④多科室协作顺畅，药物配送、标本检测均在要求时间内完成。（2）存在的问题：①N1首次桡动脉穿刺不成功，二次穿刺才成功，耗时增加2分钟，儿童有创操作熟练度不足；②执行氨茶碱医嘱时，N1初始复述剂量错误，将75mg说成7.5mg，经提醒后纠正，口头医嘱核对流程落实不到位；③转运核对时发现未携带抢救用肾上腺素，属于物品遗漏，转运准备流程不规范；④低年资医师P1对沉默肺的临床意义认识不深，初始判断时未第一时间识别重度发作，延迟呼救1分钟。2.整改措施（1）操作能力提升：1个月内组织儿科全体护士开展儿童动脉血气穿刺、外周静脉置管操作培训，每月组织1次操作考核，考核合格方可独立值班；（2）制度落实：强化急救口头医嘱核对流程，明确要求所有口头医嘱必须完整复述药名、剂量、浓度、用法，双人核对无误后方可执行，执行后立即提醒医师补开医嘱，该项内容纳入科室日常质控检查，发现违规当场整改；（3）流程优化：立即制定《儿科急救转运物品核对清单》，按急救场景分类明确必备物品，要求转运前必须按清单逐项核对签字，确认无误后方可转运，避免物品遗漏；（4）知识培训：每季度组织1次儿科呼吸系统急重症指南培训，重点培训哮喘持续状态的识别要点、处置规范，要求所有低年资医师护士闭卷考核合格，每季度开展1次应急演练，固化急救流程，提升应急反应能力。【小儿哮喘持续状态应急处置核心要点总结】1.识别要点（1-5岁儿童），符合以下任意4项即可诊断重度哮喘发作/哮喘持续状态：（1）不能平卧，说话不能成句（婴幼儿仅能发单音或无法发音），烦躁不安或嗜睡；（2）呼吸频率>30次/分；（3）心率>140次/分；（4）三凹征阳性，出现胸腹矛盾运动；（5）吸氧后SPO2仍<92%；（6）双肺哮鸣音减弱或消失（沉默肺）；（7）血气分析提示PaCO2>45mmHg。2.阶梯处置核心流程：（1）第一步：立即予高流量吸氧，目标维持SPO2在94%-98%之间，避免不必要的高氧；（2）第二步：尽早重复雾化吸入短效β2受体激动剂（SABA），初始1次/20分钟，连用3次，剂量为SABA0.15mg/kg/次，联合异丙托溴铵250μg/次、布地奈德1mg/次，优先选择氧气驱动雾化；（3）第三步：尽早全身应用糖皮质激素，推荐甲泼尼龙1-2mg/kg静脉推注，发作后1小时内必须用药，不可延迟，后续予1mg/kg每6小时1次维持，连用2-3天，病情缓解后逐渐减量改为口服，不推荐常规使用镇静剂，避免抑制呼吸；（4）第四步：上述治疗无效者，加用氨茶碱，负荷量4-6mg/kg，加入葡萄糖液20ml，20分钟缓慢静脉推注，后续维持量0.8-1mg/kg/h静脉滴注，监测血药浓度维持在10-20μg/ml，避免茶碱中毒；（5）第五步：仍无效者加用硫酸镁，剂量25-40mg/kg，最大剂量不超过2g，加入葡萄糖液20ml，20分钟静脉滴注，用药期间持续监测血压，低血压、严重心动过缓者禁用；（6）第六步：出现以下指征立即气管插管机械通气：意识改变、PaCO2进行性升高>50mmHg、SPO2吸氧后仍<90%、呼吸骤停，通气策略采用低潮气量（6-8ml/kg）、低频率、延长呼气时间（吸呼比1:2-1:3）、允许性高碳酸血症，PEEP3-5cmH2O，维持气道峰压不超过30cmH2O，避免气道压过高导致气压伤；（7）循环不稳定时，予