二级综合医院评审标准实施细则（2026版）

二级综合医院评审标准实施细则（2026版）第一章评审总则1.1评审目标以人民健康为中心，推动二级综合医院落实功能定位，强化医疗质量安全底线，提升服务能力与运营效率，构建分级诊疗体系中承上启下的县域/区域医疗服务支点。评审结果分为甲等、乙等、不合格三个等次，甲等医院需满足核心条款全部达标、总分≥900分，乙等医院需核心条款全部达标、总分≥750分，核心条款任意1项不达标或总分<750分判定为不合格。1.2评审范围本细则适用于全国范围内依法执业、正式执业满3年的二级综合医院，包括公立与非公立二级综合医院。1.3评审周期评审周期为4年，其中周期性现场评审1次，周期内至少开展2次动态监测、1次不定期飞行检查，动态监测数据占评审总得分的30%，现场评审得分占70%。1.4评审原则坚持“客观公正、量化评分、问题导向、持续改进”，所有评分条款均设置可验证的量化指标，现场评审采用资料核查、现场访谈、病例抽查、操作考核相结合的方式，其中病例抽查比例不低于出院病例总数的0.5%，覆盖内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等所有临床科室。第二章前置准入条款（核心条款，全部为一票否决项）1.医院执业许可证合法有效，诊疗科目符合核准范围，无超范围执业、出租承包科室、非法开展禁止类医疗技术行为。2.近3年未发生负主要责任的一级医疗事故，未发生重大院内感染暴发事件、重大医疗数据泄露事件、涉医违法违规被省级及以上卫生健康行政部门通报批评的事件。3.公立医院完成国家及属地要求的公益性任务，包括对口支援、突发公共卫生事件应急处置、基本公共卫生服务落实等，非公立医院承担与功能定位相匹配的公共卫生责任，近2年公益性任务完成率100%。4.临床药师、麻醉医师、病理医师、检验医师等关键岗位人员资质符合国家要求，无无证执业、非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况。5.公立医院落实党委领导下的院长负责制，党的组织和党的工作全覆盖，党的建设符合公立医院党建工作要求；非公立医院明确党组织在医院治理结构中的法定地位，党组织参与重大决策。以上任意1项不达标，直接终止评审，判定为不合格。第三章医疗服务功能与能力（220分）3.1基本服务能力（100分）1.科室设置（25分）：临床科室：独立设置内科（含呼吸、消化、心血管、神经、内分泌、肾内6个亚专业组）、外科（含普外、骨外、泌尿外、神经外4个亚专业组）、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科（门诊）、康复医学科、麻醉科、中医科、感染性疾病科，每缺1个临床科室扣3分，亚专业组每缺1个扣1分。医技科室：独立设置医学检验科、医学影像科、药剂科、病理科、输血科、消毒供应中心、病案室、营养科，每缺1个医技科室扣3分。2.床位配置（15分）：实际开放床位100-499张，床位使用率稳定在85%-93%之间，每低于80%或高于95%扣2分；平均住院日≤8.5天，每超出0.5天扣2分。3.基本诊疗技术开展（60分）：内科：能开展急性心肌梗死静脉溶栓治疗、急性脑卒中静脉溶栓治疗、慢性肾脏病3-4期规范化管理、糖尿病急慢性并发症规范化诊疗、支气管镜检查/治疗、胃镜/结肠镜检查/治疗、腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺等技术，每缺1项扣3分。外科：能开展胆囊切除术、阑尾切除术、腹股沟疝修补术（含无张力修补）、四肢骨折内固定术、前列腺电切术、颅脑外伤清创术、甲状腺部分切除术、乳腺良性肿瘤切除术等常见手术，一二类手术占比≥80%，三类手术占比≥15%，四类手术占比≥3%，每缺1项技术扣3分，手术占比每低1个百分点扣1分。妇产科：能开展平产接生、剖宫产、子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、宫颈癌筛查（TCT+HPV联合筛查）、高危妊娠管理等，每缺1项扣3分。儿科：能开展新生儿常见病诊疗、儿童肺炎规范化治疗、儿童腹泻病规范化补液治疗，新生儿病房床位≥5张，每缺1项扣3分。急诊急救：具备24小时急诊服务能力，胸痛中心、卒中中心通过省级及以上认证，各加10分；急性心肌梗死患者D-to-B时间≤90分钟达标率≥90%，急性缺血性脑卒中患者D-to-N时间≤60分钟达标率≥85%，每低1个百分点扣1分。3.2区域医疗支撑能力（70分）1.分级诊疗衔接（30分）：与至少2家三级医院、5家基层医疗卫生机构建立稳定的双向转诊合作关系，双向转诊通道畅通，上转患者随访率100%，下转患者接收率≥90%，每缺1家合作机构扣2分，随访率、接收率每低1个百分点扣0.5分。每年接收基层医疗卫生机构进修人员≥20人次，开展基层医务人员培训≥10场次，每少1人次扣0.5分，每少1场次扣1分。2.公共卫生服务能力（40分）：突发公共卫生事件应急队伍配置达标，应急物资储备满足30天满负荷运转需求，近3年参与属地突发公共卫生事件处置响应率100%，物资储备每缺1类应急物资扣2分，响应率不达标扣10分。法定传染病报告率100%，漏报率0，每发现1例漏报扣2分；肿瘤病例报告率≥95%，心脑血管事件报告率≥95%，每低1个百分点扣1分。开设戒烟门诊、营养咨询门诊，提供老年健康服务、妇幼健康服务，年开展健康宣教活动≥24场次，每缺1类门诊扣3分，每少1场次宣教扣1分。3.3患者服务体验（50分）1.服务流程优化（20分）：预约诊疗率≥60%，其中专家门诊预约率≥80%，分时段预约精确到30分钟以内，检查检验结果查询实现线上实时推送，互认全国医疗机构检查检验结果，互认率≥95%，每低1个百分点扣1分，未实现线上推送扣5分。异地就医直接结算覆盖门诊、住院所有费用类型，结算成功率≥98%，每低1个百分点扣0.5分。2.患者满意度（30分）：第三方调查门诊患者满意度≥90%，住院患者满意度≥92%，员工满意度≥85%，每低1个百分点扣1分。医疗投诉闭环管理率100%，投诉响应时间≤24小时，投诉办结满意度≥90%，每发现1起未闭环投诉扣2分，响应时间不达标每起扣1分，办结满意度每低1个百分点扣0.5分。第四章医疗质量安全管理（380分，占比最高）4.1质量安全管理体系（40分）1.医院设置独立的医疗质量管理部门，配备专职质量管理人员≥3人，各临床、医技科室设置专职质控员，形成“院-科-组”三级质控体系，每缺1个层级质控架构扣5分，专职人员每少1人扣3分。2.年度质量安全改进目标明确，每季度开展质量安全分析会，针对核心质量指标偏差制定改进措施，整改完成率≥95%，未制定年度目标扣10分，每缺1次季度分析会扣3分，整改完成率每低1个百分点扣0.5分。3.医疗质量安全核心制度落实全员培训覆盖率100%，考核合格率≥98%，每低1个百分点扣1分，现场抽查考核每发现1人不合格扣2分。4.2关键环节质量控制（220分）1.诊疗规范管理（60分）：入院诊断符合率≥95%，出院诊断符合率≥98%，手术前后诊断符合率≥95%，临床与病理诊断符合率≥90%，每低1个百分点扣1分。开展临床路径管理病种≥50个，临床路径入组率≥60%，完成率≥85%，每少1个病种扣1分，入组率、完成率每低1个百分点扣0.5分。国家基本药物使用金额占比≥35%，国家集中带量采购药品使用完成率100%，高值医用耗材集采完成率100%，每低1个百分点扣1分，完成率不达标每项扣5分。2.手术安全管理（50分）：手术分级管理落实100%，手术医师授权动态调整，每发现1例超权限手术扣10分。术前讨论制度落实率100%，手术安全核查率100%，手术风险评估率100%，每发现1例未落实扣5分。非计划再次手术发生率≤0.5‰，每超出0.1‰扣2分；手术部位感染发生率≤0.3%，每超出0.1%扣2分。3.药事管理（40分）：门诊处方合格率≥98%，住院医嘱合格率≥97%，抗菌药物门诊使用率≤20%，住院使用率≤60%，特殊使用级抗菌药物使用前病原学送检率≥80%，每低/超出1个百分点扣1分。药品不良反应报告率≥1‰，严重药品不良反应上报及时率100%，每低1个千分点扣1分，迟报1起扣2分。静脉用药调配中心（室）设置符合规范，高危药品、特殊管理药品闭环管理，每发现1处管理漏洞扣3分。4.院感管理（40分）：全院医院感染发生率≤3.5%，手卫生依从率≥95%，消毒灭菌合格率100%，每超出/低1个百分点扣1分，消毒灭菌不合格1次扣10分。重点科室（ICU、新生儿室、手术室、消毒供应中心、血液透析室）院感管理达标，每发现1项不达标扣5分；血液透析患者乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒筛查率100%，每发现1例漏筛扣3分。5.病历管理（30分）：住院病历书写合格率≥95%，甲级病案率≥90%，无丙级病案，每低1个百分点扣1分，每发现1份丙级病案扣10分。电子病历系统功能应用水平分级评价达到4级及以上，加5分；未达到3级扣10分。病案首页填报准确率≥98%，主要诊断编码正确率≥95%，每低1个百分点扣1分。4.3患者安全目标落实（70分）1.患者身份识别正确率100%，关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间转接）患者识别交接记录完整率100%，每发现1例错误/记录缺失扣3分。2.用药错误发生率≤0.1‰，输液反应发生率≤0.05‰，每超出0.01‰扣2分。3.跌倒/坠床发生率≤0.4‰，压疮发生率≤0.2‰，每超出0.05‰扣2分。4.危急值报告闭环管理率100%，报告响应时间急诊≤15分钟、普通病区≤30分钟，每发现1例未闭环扣3分，响应时间不达标每例扣2分。5.医疗纠纷人民调解参与率100%，医疗责任险参保率100%，每缺1项扣5分。4.4重点专科建设（50分）1.至少拥有1个市级临床重点专科，加10分；拥有省级临床重点专科，加20分。2.近3年承担市级及以上科研项目≥2项，发表核心期刊论文≥5篇，每少1项科研项目扣5分，每少1篇论文扣2分。3.开展适宜新技术、新项目每年≥5项，通过省级及以上技术评估的新技术每项加3分，最多加10分。第五章运营管理与保障体系（250分）5.1人力资源管理（70分）1.人员配置：卫生技术人员占比≥80%，床位与卫生技术人员比≥1:1.3，床位与护士比≥1:0.6，医师与护士比≥1:1.2，每低1个百分点/每低0.1比例扣1分。2.人员资质：执业医师中本科及以上学历占比≥70%，护士中大专及以上学历占比≥80%，副高及以上职称人员占比≥8%，每低1个百分点扣1分。3.人才培养：年度人员培训经费占业务支出比例≥1.5%，住院医师规范化培训合格率≥95%，护士规范化培训覆盖率100%，每低0.1个百分点扣1分，培训合格率/覆盖率每低1个百分点扣1分。5.2财务与绩效管理（80分）1.经济运行：资产负债率≤60%，人员支出占业务支出比例≥35%，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占医疗收入比例≥30%，每超出/低1个百分点扣1分。2.绩效管理：建立以医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价为核心的绩效考核体系，不得设置创收类考核指标，绩效考核结果与人员薪酬挂钩，未建立考核体系扣20分，设置创收指标扣10分，考核未挂钩扣10分。3.价格管理：医疗服务价格公示率100%，无乱收费、分解收费现象，每发现1起价格违规扣5分。5.3后勤与设备管理（60分）1.后勤保障：水、电、气、暖24小时稳定供应，后勤应急保障预案完善，每发现1处保障漏洞扣3分；医用织物洗涤、医疗废物处置符合规范，医疗废物分类合格率100%，每发现1项不达标扣5分。2.设备配置：配备CT、DR、彩色多普勒超声仪、全自动生化分析仪、电子胃肠镜、支气管镜、呼吸机、除颤仪、麻醉机等基本设备，设备完好率≥95%，每缺1类设备扣5分，完好率每低1个百分点扣1分。3.信息化建设：医院信息系统满足临床、医技、行政全流程管理需求，实现医疗数据互联互通，数据安全等级保护达到三级，加10分；未达到二级等保扣10分。5.4文化建设与行风管理（40分）1.行风建设：建立医务人员医德考评制度，考评结果与职称晋升、评优评先挂钩，近3年无医务人员收受红包、回扣等行风案件，每发现1起行风案件扣20分，未建立考评制度扣10分。2.文化建设：明确医院宗旨、愿景、核心价值观，员工知晓率≥90%，每低1个百分点扣0.5分；开展志愿服务活动，年志愿服务时长≥1000小时，每少100小时扣1分。第六章持续改进与评审结论运用6.1问题整改现场评审结束后15个工作日内，医院需提交整改方案，明确整改时限、责任部门、整改措施，整改完成后提交整改报告，评审组织部门对整改情况进行复核，复核不达标降低评审等次。6.2动态管理评审周期内，医院发生重大医疗安全事件、重大行风事件、重