健康体检自测问卷(试行)

健康体检自测问卷(试行)一、基本信息采集（请根据实际情况如实填写，仅用于健康风险评估）1.您的出生年份：______年（用于计算年龄）2.您的性别：□男□女3.您的身高（cm）：______；体重（kg）：______（用于计算BMI）4.您的职业类型：□体力劳动（如建筑、搬运）□轻体力劳动（如办公、教师）□久坐型（如编程、设计）□其他（请注明）：______5.您当前居住环境：□城市（≥50万人口）□城镇（≤50万人口）□农村□其他：______二、生活方式评估（请根据近3个月内的实际情况选择）（一）饮食行为6.每日主食（米饭、馒头等碳水类）摄入比例：□全谷物/杂粮（占比＞50%）□精制谷物为主（占比＞50%）□混合（各占约50%）7.每日蔬菜摄入量（生重）：□≥500g（约1斤）□300-500g（约6-10两）□＜300g（约6两以下）；其中深色蔬菜（如菠菜、胡萝卜）占比：□＞50%□30%-50%□＜30%8.每日水果摄入量（可食部分）：□≥200g（约4两）□100-200g（约2-4两）□＜100g（约2两以下）；是否常吃加工水果（如蜜饯、果脯）：□从不□偶尔（每月＜2次）□经常（每月≥2次）9.每日蛋白质来源：□优质蛋白（鱼、禽、蛋、豆制品）占比＞50%□畜肉（猪、牛、羊）为主□植物蛋白（如普通豆类）为主□其他：______10.每日油盐摄入习惯：□每日用油量≤25g（约2勺）、盐≤5g（约1啤酒盖）□油＞25g或盐＞5g□常吃高油高盐加工食品（如腌菜、油炸食品）：□从不□偶尔□经常11.每日饮水（白水/淡茶）量：□≥1500ml（约3瓶矿泉水）□1000-1500ml□＜1000ml；是否常以含糖饮料（如可乐、奶茶）替代饮水：□从不□偶尔□经常（二）运动与作息12.每周中等强度运动（如快走、游泳、骑车）频率：□≥5天/周（每次≥30分钟）□3-4天/周□1-2天/周□基本不运动13.每周高强度运动（如跑步、打球、跳绳）频率：□≥3天/周□1-2天/周□偶尔□从不14.每日静态时间（久坐/躺，除睡眠外）：□＜4小时□4-8小时□＞8小时；是否常因工作/娱乐熬夜（23点后入睡）：□从不□偶尔（每周＜2天）□经常（每周≥2天）15.夜间睡眠时长：□7-8小时□6-7小时□＜6小时□＞9小时；睡眠质量：□入睡快（≤20分钟）、无夜醒□入睡困难（＞30分钟）或夜间易醒（≥2次）□经常失眠（每周≥3天）（三）烟酒与其他习惯16.吸烟情况：□从不吸烟□已戒烟（戒烟时间：______年）□偶尔吸烟（＜1支/天）□经常吸烟（≥1支/天，烟龄：______年）17.饮酒情况：□从不饮酒□偶尔饮酒（每月＜2次）□经常饮酒（每周≥1次）；主要酒类：□白酒（≥40度）□啤酒□红酒□其他：______；单次饮酒量（以酒精计）：□＜15g（约1两白酒）□15-30g（约2两白酒）□＞30g（约3两白酒以上）18.是否有嚼槟榔习惯：□从不□偶尔□经常（每日≥1次）19.是否长期使用保健品（如维生素、钙片、蛋白粉）：□从不□偶尔□长期（≥6个月）；主要类型：______三、身体症状自察（请根据近6个月内的实际情况选择，若有多项符合请勾选）（一）心血管系统20.是否出现过：□活动后胸闷/胸痛（如爬楼梯、快走时）□静息时心悸（自觉心跳过快/不规律）□不明原因头晕（非体位性）□双下肢水肿（按压有凹陷）□血压异常（未服药时高压＞140mmHg或低压＞90mmHg）□脉搏异常（静息心率＜50次/分或＞100次/分）（二）消化系统21.是否出现过：□餐后上腹胀痛（持续＞30分钟）□反酸/烧心（胸骨后灼热感）□排便习惯改变（如腹泻与便秘交替）□大便带血（鲜红/黑便）□长期口臭（刷牙后无缓解）□不明原因体重下降（3个月内＞5%）（三）呼吸系统22.是否出现过：□晨起刺激性干咳（无痰）□活动后气短（如说话、穿衣时）□冬季反复咳嗽/咳痰（连续2年，每年≥3个月）□夜间阵发性呼吸困难（需坐起缓解）□接触粉尘/冷空气后喘息（四）神经系统23.是否出现过：□持续性头痛（每周≥3天）□记忆力明显减退（如忘记近期事件）□手脚麻木/刺痛（非压迫性）□单侧肢体无力（如拿不稳东西）□睡眠中肢体抽搐（非做梦）（五）代谢与内分泌系统24.是否出现过：□口渴多饮（每日＞2500ml）□多尿（每日＞8次）□易饥饿（餐后2小时即感饥饿）□皮肤瘙痒（无皮疹）□颈部增粗（自觉或他人提示）□手足心热（夜间明显）（六）骨骼肌肉系统25.是否出现过：□腰背痛（持续＞1个月）□关节肿痛（如膝盖、手指）□晨起关节僵硬（＞30分钟）□身高缩短（近年减少＞2cm）□久坐后站起困难（需扶物）（七）五官与皮肤26.是否出现过：□视力骤降（单眼或双眼）□持续性耳鸣（如蝉鸣、嗡嗡声）□牙龈反复出血（刷牙/咬硬物时）□皮肤痣快速增大（直径＞6mm）□皮肤干燥脱屑（非季节因素）四、健康史与家族史27.您是否被确诊过以下疾病（可多选）：□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□脑卒中□哮喘□慢性肾炎□甲状腺疾病□肝炎（甲/乙/丙型）□肿瘤（请注明类型：______）□其他：______28.您是否接受过手术或外伤（如骨折、器官切除）：□无□有（请注明时间、类型：______）29.您是否有药物/食物过敏史：□无□有（请注明过敏原：______）30.您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否患以下疾病（可多选）：□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□肿瘤（如胃癌、乳腺癌）□精神类疾病（如抑郁症、精神分裂）□其他：______五、健康认知与行为31.您最近一次全身体检时间：□近1年内□1-3年前□3-5年前□从未体检32.您获取健康知识的主要途径：□医院/医生□科普公众号□亲友推荐□电视/广播□其他：______33.您是否关注自身健康指标（如血压、