中国脓毒症诊治指南

中国脓毒症诊治指南一、脓毒症与脓毒性休克的定义及诊断标准脓毒症作为宿主对感染的反应失调而引起的危及生命的器官功能障碍，是全球重症医学面临的首要临床挑战。在临床实践中，准确、及时地识别脓毒症是启动早期干预的关键。根据国际共识（Sepsis-3.0）及中国专家的广泛共识，脓毒症的定义不再依赖于炎症介质（如SIRS标准），而是聚焦于感染引起的器官功能障碍。对于器官功能障碍的评估，推荐使用序贯器官衰竭评估（SOFA）评分，当感染患者的SOFA评分较基线水平快速上升≥2分时，即可诊断为脓毒症。对于在院外、急诊科或普通病房不具备完善生命体征监测条件的患者，推荐使用快速SOFA（qSOFA）评分进行床旁快速筛查，标准包括呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg、意识改变，若符合两项及以上即应高度怀疑脓毒症。脓毒性休克则是脓毒症的一个subset，被定义为脓毒症伴以循环功能障碍和细胞代谢异常为特征的严重病理生理状态。临床诊断标准为：在充分液体复苏的前提下，仍需使用血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且血清乳酸水平>2mmol/L（>18mg/dL）。值得注意的是，乳酸水平升高反映了组织灌注不足和细胞代谢的无氧酵解增加，是脓毒性休克诊断的重要生物学标志物，也是评估复苏效果的重要指标。为了更清晰地规范诊断流程，以下核心诊断指标及临床操作要点总结如下：核心指标诊断标准/阈值临床意义与操作要点推荐等级SOFA评分较基线变化≥2分反映器官功能障碍程度，需评估呼吸、凝血、肝脏、心血管、中枢神经、肾脏系统。强推荐qSOFA评分符合≥2项（呼吸≥22，收缩压≤100，意识改变）适用于急诊、院外快速筛查，敏感性较低但特异性较高，阳性需立即启动干预。强推荐脓毒性休克液体复苏后需升压药+MAP<65mmHg+乳酸>2mmol/L识别循环衰竭与组织缺氧，属于脓毒症危重状态，需立即进入复苏流程。强推荐血乳酸静脉血乳酸>2mmol/L组织低灌注的标志，建议立即检测并在2-4小时内复查以评估复苏反应性。强推荐二、初始复苏与液体管理策略脓毒症及脓毒性休克的黄金救治时间在于发病后的最初几小时，即“黄金一小时”。初始复苏的目标是恢复组织灌注，纠正细胞缺氧。指南推荐，对于脓毒症诱导的低灌注，在复苏的前3小时内，应至少给予30ml/kg的晶体液进行静脉输注。这一策略旨在通过早期的积极液体负荷，快速补充有效循环血量，改善微循环。然而，液体复苏并非盲目进行，必须以血流动力学监测为指导。复苏的初始目标设定为：平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)，以及上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%。虽然ScvO2/SvO2目标在近年来的指南中不再作为强制性考核指标，但在具备条件的情况下，监测这些指标有助于评估全身氧供需平衡。在液体种类的选择上，推荐首选晶体液进行复苏。与羟乙基淀粉等人工胶体相比，晶体液安全性更高，不增加肾脏损伤风险。在晶体液中，平衡盐溶液（如乳酸林格氏液）相较于生理盐水（0.9%氯化钠）可能更具优势，因为大量输注生理盐水可能导致高氯性酸血症和肾损伤。对于需要大量液体的患者，建议在初始复苏后继续采取限制性液体管理策略，一旦组织灌注改善，应停止补液，并采取利尿或脱水治疗以避免液体过负荷导致的肺水肿、腹腔高压等并发症。评估液体反应性是精准治疗的核心，推荐使用被动抬腿试验（PLR）或补液试验（每搏变异度PPV、脉压变异度PVV）来判断患者是否对容量有反应，避免无效输液。关于初始复苏与液体管理的具体实施建议如下表所示：推荐项目具体策略与目标详细操作说明与注意事项推荐等级初始复苏时间立即启动，3小时内完成识别脓毒症即开始，不应等待ICU床位。包括抗生素留取、培养、液体输注、升压药使用。强推荐液体负荷量30ml/kg（晶体液）在前3小时内输注，对于低血容量性休克患者效果显著，但需评估心功能状态。强推荐血压控制目标MAP≥65mmHg对于慢性高血压患者，可能需要更高的MAP以保证脑、肾灌注，但需个体化调整。强推荐液体反应性评估PLR试验、PPV/PVV每次补液前应评估，无反应性者停止补液，避免肺水肿。PLR试验需在半卧位或平卧位进行，监测心输出量变化。强推荐晶体液选择平衡盐溶液优先避免大剂量使用生理盐水导致的高氯性酸中毒；限制使用羟乙基淀粉（肾损伤风险）。强推荐白蛋白使用建议仅在大量使用晶体液时考虑作为补充胶体渗透压的手段，不作为首选复苏液体。弱推荐三、抗感染治疗策略抗感染治疗是脓毒症治疗的基石，延迟启动合理的抗生素治疗与患者病死率显著增加密切相关。指南强烈建议，在识别脓毒症及感染源后的1小时内，应立即静脉使用广谱强效抗生素。这一“1小时集束化治疗”原则旨在最大程度地覆盖可能的致病菌，并尽快清除感染源。抗生素的选择应基于当地流行病学数据、患者既往感染史、免疫状态以及当前的感染部位（如社区获得性肺炎、腹腔感染等）。通常推荐覆盖革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌，必要时覆盖厌氧菌。对于存在多重耐药菌（MDR）风险的患者，如既往有MDR定植或住院史、长期使用抗生素，应适当扩大覆盖面，例如使用碳青霉烯类或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂。在抗生素使用后，应每日进行评估，以实施降阶梯治疗策略。一旦获得确切的病原学培养结果和药敏结果，应立即将广谱抗生素调整为针对目标病原菌的窄谱抗生素，以减少耐药菌的产生和药物副作用。此外，抗生素的疗程应根据患者的临床反应进行个体化制定。对于大多数感染，抗生素疗程建议为7-10天。对于感染源控制良好、临床改善迅速的患者，可考虑缩短疗程；而对于免疫抑制、感染源难以清除（如感染性心内膜炎、骨髓炎）的患者，则需要适当延长疗程。关于抗感染治疗的详细路径与要求，详见下表：关键环节具体要求临床执行细节与决策依据推荐等级抗生素启动时间1小时内从识别脓毒症开始计时，越早越好，每延迟1小时生存率下降。强推荐初始药物选择广谱、强效、覆盖所有可能病原菌需评估耐药菌风险，必要时联合用药（如覆盖MRSA、假单胞菌）。强推荐病原学采样抗生素使用前必须在用药前留取至少2套血培养及感染部位标本（如痰、尿、脓液），但不能延误给药。强推荐降阶梯治疗获得病原学结果后24-48小时内根据药敏结果停用不必要的抗生素，转为目标治疗，减少药物毒性。强推荐联合用药建议单药治疗仅在多重耐药菌感染、复数菌感染或初始经验性治疗不足时联合。通常不推荐常规联合。弱推荐治疗疗程通常7-10天依据感染源控制情况、PCT下降趋势及临床稳定情况动态调整。强推荐感染源控制尽快干预（12小时内）对于脓肿、坏死组织、梗阻性感染，需尽早穿刺引流或手术清除。强推荐四、血管活性药物与血流动力学支持当脓毒症患者经过充分的液体复苏（通常30ml/kg晶体液）后，平均动脉压（MAP）仍低于65mmHg，或者存在明显的组织低灌注表现（如乳酸持续升高、尿量减少），应立即启动血管活性药物治疗。血管活性药物的使用旨在维持有效的循环压力，保证重要脏器（心、脑、肾）的灌注压。去甲肾上腺素是脓毒性休克治疗的首选血管加压药。它主要通过激动α受体产生强烈的缩血管作用，提升MAP，同时具有一定的β1受体激动作用，可增加心肌收缩力和心输出量。与多巴胺相比，去甲肾上腺素引起的心律失常风险更低，且对微循环的改善作用可能更优。对于去甲肾上腺素效果不佳，或者需要极高剂量才能维持目标血压的患者，建议加用血管加压素（抗利尿激素）。血管加压素通过V1受体发挥作用，可以节省去甲肾上腺素的用量，并可能改善肾功能，通常推荐剂量为0.03U/min。多巴胺在脓毒性休克中的地位有所下降。虽然多巴胺在低剂量时具有多巴胺能效应（增加肾血流），中剂量时具有β1效应（增加心肌收缩力），高剂量时具有α效应（缩血管），但研究表明其不良事件（如心律失常）发生率高于去甲肾上腺素。因此，多巴胺仅作为去甲肾上腺素无法获得时的替代药物，或者用于部分选择性患者（如心率缓慢且心输出量低的患者）。对于伴有心功能不全（射血分数降低）或低心排血量的患者，可在使用去甲肾上腺素的基础上联合使用多巴酚丁胺，以增强心肌收缩力。正性肌力药物的使用应在有创血流动力学监测（如脉搏指示连续心排血量监测PiCCO或肺动脉导管）的指导下进行，避免过度增加心肌耗氧。血管活性药物使用的规范化指引如下表：药物名称适用场景与推荐地位剂量范围与调节目标注意事项与禁忌推荐等级去甲肾上腺素首选血管加压药起始0.01-0.05μg/kg/min，滴定至MAP≥65mmHg监测心律、肢端灌注；避免药物外渗。强推荐血管加压素去甲肾上腺素效果不佳时的补充用药固定剂量0.03U/min剂量超过0.03-0.04U/min可能引起缺血副作用（手指、肠管）。中等推荐多巴胺替代药物（特定情况）2-20μg/kg/min密切监测心率，易引起心动过速和心律失常，快心率患者慎用。弱推荐多巴酚丁胺伴有心功能不全/低排高阻2-20μg/kg/min用于提升心输出量，不单独用于提升血压，需配合升压药使用。弱推荐肾上腺素难治性休克或其他药物无效时0.01-0.1μg/kg/min（多巴胺和去甲肾上腺素的替代）极危重时的最后手段，注意糖代谢和乳酸水平。弱推荐五、糖皮质激素的应用糖皮质激素在脓毒性休克治疗中的应用一直存在争议。目前的指南共识倾向于小剂量、短疗程的使用策略。对于如果经过充分的液体复苏和血管活性药物治疗后，患者血流动力学仍不稳定（即仍需使用去甲肾上腺素维持血压），建议静脉给予氢化可的松（200mg/天）。这一推荐主要基于氢化可的松可能具有的“相对肾上腺皮质功能不全”的替代效应以及其非特异性的抗炎作用，有助于逆转休克状态，减少血管活性药物的用量。不建议使用大剂量糖皮质激素冲击疗法，因为研究证实大剂量激素并不能改善预后，反而可能增加继发感染、高血糖、消化道出血等并发症。在给药方式上，推荐持续输注或分次静脉推注。对于无休克的患者，或者休克容易纠正的患者，不常规推荐使用糖皮质激素。当患者病情稳定，血管活性药物撤除后，应逐渐停用激素，避免突然停药引起的病情反跳。糖皮质激素应用的具体规范如下表：推荐意见适用人群药物方案与疗程潜在风险与监测推荐等级使用激素液体复苏+升压药后仍存在休克静脉氢化可的松200mg/天，连续输注或分次给药可能诱发高血糖、高钠血症、免疫抑制。弱推荐不使用激素无休克或休克迅速纠正-避免不必要的副作用。强推荐禁忌症活动性消化道出血、未控制的重症感染-需权衡利弊，极度危重时可能打破禁忌。-停药策略血流动力学稳定后逐渐减量停药避免反跳现象。一般建议六、器官功能支持治疗脓毒症常导致多器官功能障碍综合征（MODS），因此，针对各个受损器官的支持治疗是降低病死率的关键环节。1.呼吸系统支持：对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，推荐实施肺保护性通气策略。设定潮气量为6ml/kg（预测体重），平台压控制在30cmH2O以下。对于中重度ARDS患者（PaO2/FiO2≤150mmHg），推荐实施俯卧位通气，每日时间应超过12小时，这能显著改善氧合并降低死亡率。此外，应根据患者氧合情况设定适度的呼气末正压（PEEP），以防止肺泡塌陷，但对于气道压较高的患者需警惕气压伤。对于轻度ARDS患者，可尝试使用无创正压通气（NIV），但需密切监测，若病情无改善应及时气管插管。保留自主呼吸有助于改善膈肌功能和通气分布，因此在镇静策略上应避免深度镇静抑制自主呼吸。2.肾脏替代治疗（CRRT）：对于脓毒症相关的急性肾损伤（AKI），肾脏替代治疗的指征主要包括：严重的代谢性酸中毒（pH<7.15）、液体过负荷对利尿剂无反应、高钾血症或明显的尿毒症症状。对于血流动力学不稳定的患者，推荐使用连续性肾脏替代治疗（CRRT），因其对血流动力学影响较小，有利于维持脑灌注和液体平衡。关于CRRT的启动时机，目前不建议过早（仅在AKI2期之前无指征启动）或过晚，应根据临床并发症和代谢情况综合决定。对于无上述并发症的单纯AKI患者，暂无证据表明早期CRRT能改善预后。3.血液制品使用：推荐限制性输血策略。对于无心肌缺血、严重低氧血症或急性出血的成年患者，当血红蛋白降至<70g/L时建议输注红细胞，目标维持在70-90g/L。对于脓毒性休克患者，不建议常规使用血浆来纠正凝血功能，除非有活动性出血或进行侵入性操作。血小板输注的指征通常为：血小板计数<10×10^9/L（无明显出血时）或<20×10^9/L（有明显出血风险时），以及<50×10^9/L（需进行手术或侵入性操作时）。不推荐使用白蛋白来扩充血容量，除非患者血清白蛋白极低或需要大量液体复苏时作为辅助。器官功能支持的具体操作细则如下表：支持系统核心策略具体参数与指征临床目标与注意事项推荐等级机械通气肺保护性通气潮气量6ml/kg，平台压<30cmH2O避免呼吸机相关性肺损伤（VILI）。强推荐俯卧位通气中重度ARDS（PaO2/FiO2≤150）每日俯卧>12小时，改善通气血流比。强推荐PEEP设定根据氧合滴定防止肺泡塌陷，注意对血流动力学的影响。中等推荐肾脏替代CRRT血流动力学不稳定、代谢紊乱控制液体平衡、清除炎症介质、纠正酸碱失衡。强推荐启动时机出现并发症（酸中毒、高钾、容量过载）不建议单纯根据肌酐值启动，需结合临床。中等推荐血液制品红细胞输注Hb<70g/L维持Hb70-90g/L，限制性输血策略。强推荐血小板输注PLT<10×10^9/L或<50×10^9/L（有操作）预防自发性出血或操作相关出血。强推荐血浆使用INR>1.5且伴活动性出血不常规预防性输注。弱推荐七、其他辅助治疗与集束化方案除了上述核心治疗措施外，脓毒症的诊治还包含一系列辅助治疗和集束化管理策略。1.血糖控制：应激性高血糖在脓毒症患者中常见，但过于严格的血糖控制（目标4.4-6.1mmol/L）会增加低血糖风险，反而导致死亡率升高。目前推荐将血糖控制在较宽松的范围，即起始目标为<10.0mmol/L（180mg/dL），对于病情稳定的患者可尝试控制在7.8-10.0mmol/L之间。应每1-2小时监测血糖，直至血糖稳定且胰岛素输注剂量稳定后，可延长监测间隔。避免使用口服降糖药，优先使用静脉胰岛素输注，并注意防止低血糖发生。2.深静脉血栓（DVT）预防：脓毒症患者因炎症反应、长期卧床及凝血功能异常，是深静脉血栓的高危人群。除非存在禁忌症（如活动性出血、严重血小板减少），否则推荐常规进行药物预防。推荐使用低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）。对于有肝素使用禁忌症的患者，建议使用机械预防装置（如间歇充气加压装置），直至出血风险消除并开始药物预防。3.应激性溃疡预防：对于脓毒症伴有出血风险因素的患者（如机械通气>48小时、凝血病、休克），推荐使用H2受体阻滞剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI）预防应激性溃疡。对于无高危因素的患者，不建议常规预防，以免增加院内感染风险。4.中医药治疗：中国指南特别强调了中医药在脓毒症治疗中的辅助作用。多项研究证实，血必净注射液具有拮抗内毒素、调节免疫反应的作用，在脓毒症治疗中可以改善器官功能。参附注射液、参麦注射液等具有回阳救逆、益气固脱功效，适用于脓毒性休克的辅助复苏。推荐在西医规范化治疗的基础上，根据中医辨证论治原则，合理联合使用中药制剂。5.集束化治疗Bundle：为了提高指南的依从性，指南强调了“脓毒症集束化治疗”的重要性。这包括：1.测定乳酸水平；若初始乳酸>2mmol/L，需复查。2.在抗生素使用前留取血培养。3.广谱抗生素在1小时内使用。4.低血压或乳酸>