中国肺栓塞诊疗指南

中国肺栓塞诊疗指南肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。其中，PTE为PE的最常见类型，通常指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。PTE的发生与深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis，DVT）有密切关联，两者常合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。VTE作为全球性的重大医疗保健问题，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，且由于其临床表现隐匿或缺乏特异性，极易漏诊和误诊。为了规范我国PE的诊疗行为，提高临床医师对PE的诊治水平，降低死亡率，改善预后，特制定本指南。一、流行病学与危险因素静脉血栓栓塞症（VTE）是仅次于心肌梗死和卒中的第三大常见心血管疾病。在西方国家，VTE的年发病率约为1‰至2‰，且随年龄增长显著增加。随着年龄每增加10岁，VTE的发病率约增加一倍。国内相关流行病学资料显示，近年来我国VTE的发病率呈快速上升趋势，这主要与人口老龄化、生活方式改变以及临床医师对疾病认知度提高有关。PE的危险因素十分复杂，且往往是多因素共同作用的结果。任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素均为VTE的危险因素，即Virchow三角。这些因素可以分为获得性危险因素和遗传性危险因素。1.获得性危险因素获得性危险因素是VTE最常见的原因，且多为暂时性或可逆性。强危险因素：重大创伤（如骨盆骨折、长骨骨折）、下肢骨折、大型外科手术（特别是膝关节置换术、髋关节置换术）、全麻手术时间超过30分钟、住院卧床超过3天、严重感染、脓毒症、中心静脉置管等。中等危险因素：恶性肿瘤（特别是肺癌、胰腺癌、脑瘤等）、化疗、瘫痪、长期制动（如长途旅行、由于各种原因导致的卧床）、妊娠期及产褥期、口服避孕药或激素替代治疗、抗磷脂抗体阳性、炎症性肠病、肾病综合征、充血性心力衰竭、慢性呼吸衰竭等。弱危险因素：高龄、肥胖、吸烟、静脉曲张、高脂血症、高血压、糖尿病等。2.遗传性危险因素遗传性易栓症是指由于遗传性抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的基因缺陷导致的具有高VTE复发倾向的病理生理状态。常见的遗传性危险因素包括：抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏蛋白S缺乏凝血因子VLeiden突变（活化蛋白C抵抗）凝血因子VLeiden突变（活化蛋白C抵抗）凝血酶原G20210A突变凝血酶原G20210A突变纤溶酶原缺乏、纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）增多等纤溶酶原缺乏、纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）增多等在临床实践中，对于存在上述危险因素的患者，特别是当多个危险因素并存时，应高度警惕VTE的可能性，并采取相应的预防措施。二、病理生理学PE的病理生理改变主要涉及血流动力学和呼吸功能两个方面，其严重程度取决于栓子的大小、数量、阻塞的肺动脉范围以及患者的基础心肺功能状态。1.血流动力学改变当栓子阻塞肺动脉及其分支时，肺循环阻力增加，肺动脉压升高。右心室后负荷急剧增加，导致右心室壁张力增高和扩张，最终引起右心室功能不全。当肺动脉阻塞面积超过30%~50%时，平均肺动脉压开始升高；超过50%时，可出现持续性肺动脉高压；超过85%时，可出现“断流”现象，导致猝死。右心室扩张会导致室间隔左移，压迫左心室，加上舒张期右心室充盈压升高，限制左心室充盈，导致左心室舒张末期容积减少和心排血量下降，进而引起体循环低血压、休克甚至晕厥。神经体液因素的激活（如交感神经兴奋、释放大量血管活性物质）也会加重肺血管收缩和肺动脉高压。2.呼吸功能改变PE发生后，肺泡死腔增大，未被血流灌注的肺泡无法进行有效的气体交换，导致通气/血流比例失调。同时，栓子释放的血清素、组胺、血栓素A2等化学介质可引起支气管痉挛，肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降，导致肺不张和肺容积缩小。这些因素共同作用，导致低氧血症、低碳酸血症（过度通气）和肺泡-动脉血氧梯度增大。三、临床表现PE的临床表现多种多样，缺乏特异性，从无症状的隐匿性发病到突然发生的猝死均可存在。其症状的严重程度主要取决于栓子的大小、数量、阻塞范围及患者的基础心肺功能储备。1.症状不明原因的呼吸困难及气促：这是PE最常见的症状，尤其在活动后明显，发生率高达80%~90%。胸痛：包括胸膜炎性胸痛（约占40%）和心绞痛样胸痛（约占15%）。胸膜炎性胸痛通常由远端栓子刺激胸膜引起，表现为呼吸或咳嗽时加重的锐痛；心绞痛样胸痛通常由巨大栓子阻塞肺动脉主干导致冠状动脉供血不足引起，表现为胸闷、压榨感。晕厥：是大面积PE的常见症状，约占11%~20%，通常由心排血量急剧下降导致脑供血不足引起。烦躁不安、惊恐甚至濒死感：多见于大面积PE患者。咯血：通常为小量咯血，大咯血少见，多在起病后24~48小时内发生。咳嗽：多为干咳，可伴有少量白痰。心悸：常由快速性心律失常引起。值得注意的是，临床上典型的“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）并不多见，仅见于不足30%的患者。2.体征生命体征：常见呼吸急促（呼吸频率>20次/分），心率加快（心率>100次/分）。大面积PE可出现血压下降、休克，甚至心跳骤停。呼吸系统体征：发绀（低氧血症所致），肺部可闻及湿啰音或哮鸣音。循环系统体征：颈静脉充盈或怒张（右心衰竭体征），肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，可出现奇脉。下肢检查：常可发现下肢深静脉血栓形成的体征，如下肢肿胀、压痛、僵硬、色素沉着或浅静脉曲张。测量双侧大腿和小腿周径有助于诊断，通常患侧周径比对侧大1cm以上即有临床意义。四、辅助检查与诊断策略PE的诊断不仅依赖于临床表现，更需要结合实验室检查和影像学手段进行综合判断。诊断策略的核心在于基于临床可能性评估，合理选择检查项目，既要避免漏诊，又要减少不必要的有创检查。1.临床可能性评估在开始辅助检查前，首先应进行临床可能性评估。常用的评分系统包括Wells评分和Geneva评分。Wells评分（简化版）变量既往深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）病史1分心率≥100次/分1分近期手术或制动1分深静脉血栓形成的临床症状（肿胀、压痛）1分咯血1分癌症（活动期或近6个月内接受过治疗）1分PE可能性较其他诊断大1分评分判定：0分：PE可能性低（两水平法）；0分：PE可能性低（两水平法）；≥1分：PE可能性高（两水平法）。≥1分：PE可能性高（两水平法）。0-1分：可能性小（三级法）；0-1分：可能性小（三级法）；2-4分：可能性中等（三级法）；2-4分：可能性中等（三级法）；≥5分：可能性大（三级法）。≥5分：可能性大（三级法）。2.实验室检查血浆D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，对急性PE具有高度的敏感性和阴性预测值。若D-二聚体含量<500μg/L（FEU），可基本排除急性PE。但其特异性较低，感染、肿瘤、创伤、炎症、高龄、妊娠等均可导致其升高。对于临床可能性低的患者，高敏D-二聚体阴性是排除PE的重要依据。对于老年患者，建议采用年龄校正的D-二聚体临界值（年龄×10μg/L）以提高特异性。动脉血气分析：PE患者常表现为低氧血症（PaO2<80mmHg）、低碳酸血症（PaCO2<35mmHg）和肺泡-动脉血氧梯度增大。但约20%的动脉血气分析结果可完全正常，因此血气分析正常不能排除PE。血浆肌钙蛋白：包括肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T（cTnT）。右心室室壁张力增加可导致心肌微损伤，引起肌钙蛋白升高。肌钙蛋白升高提示右心室功能受损，与PE患者的短期死亡率增加密切相关。脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体：右心室扩大和室壁张力增加可刺激BNP和NT-proBNP分泌。其水平升高同样提示右心室功能不全和预后不良。心电图：大多数PE患者心电图异常，但缺乏特异性。常见改变包括窦性心动过速（最常见）、V1-V4导联T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波等。心电图改变多在发病后数小时内出现，呈一过性，随病情缓解可迅速消失。3.影像学检查超声心动图：经胸超声心动图（TTE）在危险分层和预后评估中具有重要价值。直接征象包括右心房或右心室血栓；间接征象包括右心室扩大、右心室壁运动减弱、室间隔左移、肺动脉高压、下腔静脉扩张吸气塌陷率减弱等。右心室功能不全的定义通常为右心室舒张末期直径/左心室舒张末期直径（RV/LV）>0.9或>1.0。下肢深静脉超声：由于PE主要源于下肢DVT，下肢深静脉超声是诊断DVT的首选方法。其不仅有助于明确栓子来源，还能指导抗凝治疗的决策。若发现下肢近端DVT，结合临床症状，可临床诊断PE，并立即开始治疗，无需进一步行肺动脉造影检查。CT肺动脉造影（CTPA）：CTPA是目前诊断PE的“金标准”。它能直接显示肺动脉内的栓子，准确评估栓子部位、大小、阻塞程度及肺动脉内充盈缺损。直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损影，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或呈偏心性充盈缺损。间接征象包括肺野楔形密度增高影（肺梗死）、马赛克征、肺动脉高压、右心室扩大等。CTPA的敏感性及特异性均超过95%。其主要局限性在于对亚段及以下肺动脉栓子的诊断准确性略低，且受碘造影剂肾毒性限制。放射性核素肺通气/灌注（V/Q）显像：V/Q显像是传统的PE诊断方法，尤其适用于肾功能不全或对碘造影剂过敏的患者。其典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配（V/Q不匹配）。根据PIOPED研究，V/Q显像结果可分为高度可能、中度可能、低度可能和正常。高度可能结合临床可能性高，可确诊PE；正常或接近正常可基本排除PE；而中度或低度可能则需结合临床概率或进一步行CTPA检查。磁共振肺动脉造影（MRPA）：MRPA对中心型PE的诊断价值较高，但对周围型PE的敏感性较低。由于检查时间长、患者耐受性差、急诊普及率低，目前主要用于孕妇、碘造影剂过敏等特定人群。肺动脉造影：肺动脉造影曾是诊断PE的金标准，但由于其有创性、并发症多且费用高，目前主要用于其他检查无法确诊且临床高度怀疑的复杂病例，或用于介入治疗时的直接造影。4.诊断流程推荐的诊断流程应遵循“从无创到有创、从概率到确诊”的原则。对于临床可能性低的患者，首选高敏D-二聚体检测。若D-二聚体阴性，可排除PE；若阳性，建议行CTPA。对于临床可能性低的患者，首选高敏D-二聚体检测。若D-二聚体阴性，可排除PE；若阳性，建议行CTPA。对于临床可能性中、高的患者，建议直接行CTPA。若患者肾功能不全或造影剂过敏，可选择V/Q显像或MRPA。对于临床可能性中、高的患者，建议直接行CTPA。若患者肾功能不全或造影剂过敏，可选择V/Q显像或MRPA。若患者病情危重，无法转运至CT室或碘造影剂禁忌，可行床旁超声心动图检查，若发现右心室负荷过重征象，结合临床表现，可临床诊断PE并立即开始溶栓治疗，待病情稳定后再行确诊检查。若患者病情危重，无法转运至CT室或碘造影剂禁忌，可行床旁超声心动图检查，若发现右心室负荷过重征象，结合临床表现，可临床诊断PE并立即开始溶栓治疗，待病情稳定后再行确诊检查。五、危险分层PE的危险分层是制定治疗方案的关键。根据早期死亡风险，将PE分为高危、中危和低危。危险分层主要依据是否存在休克或持续性低血压、右心室功能不全标志物（超声或CTPA）和心肌损伤标志物（肌钙蛋白）。1.高危（大面积）PE定义：伴有休克或持续性低血压。定义：伴有休克或持续性低血压。休克标准：收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg持续15分钟以上，排除其他原因（如心律失常、低血容量、感染中毒性休克等）引起的血压下降。休克标准：收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg持续15分钟以上，排除其他原因（如心律失常、低血容量、感染中毒性休克等）引起的血压下降。此类患者早期死亡风险极高（>15%），需要紧急再灌注治疗（溶栓或取栓）。此类患者早期死亡风险极高（>15%），需要紧急再灌注治疗（溶栓或取栓）。2.中危（次大面积）PE定义：血压正常，但存在右心室功能不全和/或心肌损伤标志物升高。定义：血压正常，但存在右心室功能不全和/或心肌损伤标志物升高。根据右心室功能不全和心肌损伤标志物情况，中危PE可进一步分为：根据右心室功能不全和心肌损伤标志物情况，中危PE可进一步分为：中高危：右心室功能不全且心肌损伤标志物升高。中高危：右心室功能不全且心肌损伤标志物升高。中低危：仅存在右心室功能不全或心肌损伤标志物升高之一。中低危：仅存在右心室功能不全或心肌损伤标志物升高之一。此类患者早期死亡风险约3%~15%。此类患者早期死亡风险约3%~15%。3.低危PE定义：血压正常，且无右心室功能不全和心肌损伤标志物升高。定义：血压正常，且无右心室功能不全和心肌损伤标志物升高。此类患者早期死亡风险<1%。此类患者早期死亡风险<1%。六、急性期治疗PE的急性期治疗旨在挽救生命、缓解症状、预防血栓复发及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的发生。治疗方案需根据危险分层制定。1.血流动力学不稳定的高危PE治疗溶栓治疗：是高危PE的首选治疗方法。溶栓药可迅速溶解血栓，恢复肺血流，降低肺动脉压力，改善右心功能。常用的溶栓药物包括尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂。推荐方案：rt-PA50mg持续静脉滴注2小时（适用于体重<50kg者，可按2mg/kg给药）；或尿激酶20000IU/kg持续静脉滴注2小时。溶栓时间窗：通常在发病后14天内，但越早效果越好。溶栓时间窗：通常在发病后14天内，但越早效果越好。绝对禁忌证：活动性内出血、近期自发性颅内出血、近期（2-4周内）大手术或创伤、颅内肿瘤、严重未控制的高血压等。绝对禁忌证：活动性内出血、近期自发性颅内出血、近期（2-4周内）大手术或创伤、颅内肿瘤、严重未控制的高血压等。外科肺动脉血栓切除术：适用于溶栓治疗禁忌或溶栓失败的高危PE患者，特别是伴有右心房血栓或卵圆孔未闭导致反常栓塞的患者。该手术风险高，需在体外循环下进行，仅在有经验的中心开展。经皮导管介入治疗：对于高危PE且存在溶栓绝对禁忌证或溶栓失败的患者，导管介入治疗是一种替代方案。常用技术包括导管碎栓、局部低剂量溶栓、血栓抽吸等。该方法创伤小，可在床旁进行。2.血流动力学稳定的非高危PE治疗抗凝治疗：是中危和低危PE的基础治疗。抗凝治疗可防止血栓再形成和复发，促进机体自身纤溶系统溶解血栓。抗凝药物：普通肝素（UFH）：主要用于需快速达到抗凝效果、高出血风险或准备溶栓的患者。推荐首剂负荷量80IU/kg静脉推注，随后以18IU/kg/h持续静脉泵入，根据APTT调整剂量，使APTT维持在正常值的1.5-2.5倍。低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素、那曲肝素等。无需监测APTT，出血风险较UFH低，HIT（肝素诱导的血小板减少症）发生率低。根据体重调整剂量，皮下注射，每日1-2次。磺达肝癸钠：选择性Xa因子抑制剂。皮下注射，无需监测，肾功能不全时禁用。直接口服抗凝药（DOACs）：包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群酯等。DOACs疗效不劣于LMWH/华法林，且大出血风险更低，使用方便，无需常规监测，是中危、低危PE及复发性VTE预防的首选药物。利伐沙班：前3周15mg每日2次，随后20mg每日1次。利伐沙班：前3周15mg每日2次，随后20mg每日1次。阿哌沙班：前7天10mg每日2次，随后5mg每日2次。阿哌沙班：前7天10mg每日2次，随后5mg每日2次。抗凝疗程：一般抗凝治疗至少需持续3个月。溶栓治疗：对于中高危PE患者，虽然血压正常，但若存在右心室功能不全和心肌损伤，且出血风险较低，可考虑溶栓治疗。对于中低危和低危PE患者，不推荐常规溶栓治疗，因为溶栓带来的出血风险可能超过其获益。七、抗凝治疗的疗程与长期管理抗凝治疗的时长取决于PE的诱发因素、VTE复发风险以及出血风险。1.抗凝疗程由诱发因素引起的PE（如手术、创伤、制动）：若诱发因素已去除，推荐抗凝治疗3个月。无明显诱因的PE（特发性PE）：复发风险较高，建议抗凝治疗至少3个月。3个月后，需评估复发风险与出血风险，决定是否延长抗凝。若复发风险高且出血风险低，建议长期抗凝。若复发风险高且出血风险低，建议长期抗凝。若复发风险低或出血风险高，建议3个月后停药。若复发风险低或出血风险高，建议3个月后停药。合并癌症的PE：癌症患者VTE复发率高，建议抗凝治疗至少3-6个月，若癌症活动期，建议长期抗凝。首选低分子肝素（LMWH）或DOACs（除外某些胃肠道肿瘤）。合并抗磷脂综合征的PE：推荐长期抗凝，首选华法林（目标INR2.0-3.0），DOACs疗效可能劣于华法林。2.长期抗凝药物选择华法林：需定期监测INR，目标值2.0-3.0。受食物、药物影响大。适用于重度肾功能不全、机械瓣膜置换术后、抗磷脂综合征等患者。直接口服抗凝药（DOACs）：作为大多数非高危PE患者长期抗凝的首选。但对于中重度肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）、妊娠期、机械瓣膜置换术后患者禁用或慎用。3.下腔静脉滤器（IVCF）植入IVCF的主要作用是捕捉下肢脱落的血栓，预防PE。但其不能预防DVT的形成，且长期植入IVCF可能增加DVT复发风险。适应证：急性PE，存在抗凝绝对禁忌证。急性PE，存在抗凝绝对禁忌证。急性PE，尽管充分抗凝仍发生复发。急性PE，尽管充分抗凝仍发生复发。高危PE患者，拟行肺动脉血栓切除术或溶栓治疗前，作为辅助预防措施。高危PE患者，拟行肺动脉血栓切除术或溶栓治疗前，作为辅助预防措施。对于可回收滤器，建议在抗凝恢复或禁忌证消除、PE风险消失后尽早取出（通常2周内）。对于可回收滤器，建议在抗凝恢复或禁忌证消除、PE风险消失后尽早取出（通常2周内）。八、特殊情况下的PE诊治1.妊娠合并PE妊娠期由于高凝状态、子宫压迫下腔静脉及活动减少，VTE风险显著增加。诊断时应避免放射性检查，首选下肢深静脉超声。若必须行肺动脉影像学检查，首选V/Q显像（辐射剂量低）或胸部低剂量CTPA（需严格评估辐射风险）。治疗首选低分子肝素（LMWH），因其不通过胎盘，对胎儿安全。华法林和DOACs禁用于妊娠期。分娩后若使用华法林，需暂停哺乳。2.恶性肿瘤合并PE癌症患者发生VTE的风险是普通人群的4-7倍。治疗上，若无禁忌，首选低分子肝素（LMWH）治疗至少3-6个月，因其疗效优于华法林。近年来，多项研究显示利伐沙班、阿哌沙班等DOACs在癌症相关血栓治疗中不劣于LMWH，且使用方便，但需注意部分DOACs（如利伐沙班）在胃肠道癌症患者中可能增加消化道出血风险，需个体化选择。3.右心血栓右心血栓（漂浮血栓）是PE的高危因素，死亡率极高。治疗上首选溶栓。若溶栓禁忌或失败，可考虑外科手术取栓或导管介入治疗。4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）CTEPH是急性PE的远期并发症，指急性PE后肺动脉内血栓未完全溶解，机化导致肺血管狭窄或闭塞，最终引起肺动脉高压和右心衰竭。其特征表现为进行性加重的活动后呼吸困难、右心衰竭体征。诊断：需在规范抗凝治疗至少3个月后，通过右心导管检查（RHC）证实平均肺动脉压≥25mmHg，且肺毛细血管楔压≤15mmHg，结合CTPA或肺灌注显像显示的肺动脉闭塞征象确诊。治疗：肺动脉内膜剥脱术（PEA）：是CTEPH的首选治疗方法，适用于近端肺动脉主干内的机化血栓。手术在体外循环下进行，能显著改善血流动力学和生存率。经皮肺动脉球囊扩张术（BPA）：适用于无法行PEA手术的远端肺血管病变或术后残余肺动脉高压的患者。靶向药物治疗：对于无法手术或术后持续/复发性肺动脉高压患者，可使用肺动脉高压靶向药物（如波生坦、安立生坦、利奥西呱等）。终身抗凝：所有CTEPH患者均需终身抗凝治疗。九、预防VTE的预防主要针对住院患者，特别是外科手术和内科重症患者。预防措施包括基础预防、机械预防和药物预防。1.基础预防在病情允许的情况下，鼓励患者早期下床活动。在病情允许的情况下，鼓励患者早期下床活动。指导患者进行踝泵运动（足踝的屈伸和旋转运动），促进静脉回流。指导患者进行踝泵运动（足踝的屈伸和旋转运动），促进静脉回流。术中术后适度补液，避免血