电子病历书写规范(2026版)

电子病历书写规范(2026版)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历书写行为，提高电子病历质量，保障医疗质量与安全，促进医疗信息共享与利用，依据《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合医疗卫生事业发展现状及2026年医疗信息化建设要求，制定本规范。第二条本规范适用于各级各类医疗机构对电子病历的书写、生成、修改、质控、存储、管理与使用。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、切片、数据等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。第三条电子病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。电子病历不仅是医疗过程的法律凭证，更是临床科研、教学以及医院管理的重要数据基础。医疗机构应建立完善的电子病历质量控制体系，确保从录入到归档的全生命周期管理符合规范要求。第四条医疗机构应当鼓励医务人员使用结构化电子病历录入方式，提高数据的标准化程度和利用价值。对于尚不具备结构化条件的描述性内容，应使用规范的医学术语和通用的外文缩写，避免使用自造缩写或方言俗语。第五条电子病历的书写内容应当与纸质病历具有同等效力。根据《中华人民共和国电子签名法》，医疗机构应当使用可靠的电子签名系统，确保电子病历的签署者身份真实、签名行为不可抵赖、签署内容未被篡改。第二章基本书写要求第六条电子病历的录入时限应当严格遵守以下规定，系统应具备自动提醒和超时锁定功能：记录类型完成时限要求备注入院记录患者入院后24小时内急诊患者应在急诊抢救结束后或入院后立即完成首次病程记录患者入院后8小时内需包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划日常病程记录病情稳定者至少3天一次危重患者应根据病情变化随时记录，至少每天一次抢救记录抢救结束后6小时内据实补记，必须注明抢救结束时间及补记时间手术记录术后24小时内由术者书写，特殊情况下可由一助书写，术者审签出院记录患者出院后24小时内包含住院经过、出院医嘱及注意事项死亡记录患者死亡后24小时内包含抢救经过、死亡原因及死亡时间第七条电子病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断、手术名称应当按照国家最新版《疾病分类与代码》和《手术操作分类与代码》进行规范编码和书写。第八条电子病历中的日期和时间记录应当精确到分钟，采用24小时制记录。例如：2026-03-1514:30:00。在描述病情演变或时间节点时，严禁使用“大约”、“左右”、“今早”、“昨晚”等模糊不清的时间词汇。第九条电子病历的修改权限实行分级管理。医务人员对本人录入的电子病历内容具有修改权。病历归档后，原则上严禁修改。如确需修改（如发现明显的笔误或录入错误），必须经医疗管理部门批准后，按照电子病历系统设定的“归档后修改流程”进行，系统必须完整保留修改痕迹，包括修改前内容、修改后内容、修改时间、修改人等信息，且原内容在后台必须可追溯，不得在物理上彻底删除。第十条电子病历书写应当注意保护患者隐私。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的电子病历。因科研、教学需要查阅的，需经医疗机构管理部门批准，并按规定进行去标识化处理。第三章入院记录规范第十一条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应分为一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等部分。第十二条主诉应当简明扼要，一般不超过20个字，原则上不使用诊断名称。主诉应记录症状或体征及其持续时间。例如：“发热伴咳嗽3天，加重1天”。若主诉超过20个字仍无法表述清楚，系统应允许适当延长，但需精炼核心信息。第十三条现病史是入院记录的核心内容，必须围绕主诉进行详细阐述。应包括：1.起病情况：发病时间、地点、起病急缓、有无前驱症状等。2.主要症状特点：症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重因素。3.病情的发展与演变：病情是逐渐加重还是减轻，有无间歇期，有无新的症状出现。4.伴随症状：详细记录伴随症状的出现时间、特点及其与主要症状的关系。5.诊治经过：患者入院前在其他医院的检查、诊断、治疗情况，特别是用药名称、剂量、疗效及有无不良反应。6.一般情况：发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。第十四条既往史应当详细记录患者既往的健康状况和疾病情况。内容包括：1.既往疾病史：按时间顺序记录既往确诊的疾病名称、诊断时间、治疗转归情况。对于与本次就诊密切相关的既往疾病，应详细描述。2.手术外伤史：记录手术名称、时间及麻醉方式；外伤时间、部位及程度。3.过敏史：明确记录过敏药物、食物或其他物质的名称，以及过敏反应的具体表现（如皮疹、休克等）。严禁使用“青霉素（+）”等模糊记录，必须写明“青霉素过敏，曾出现过敏性休克”。第十五条体格检查应当按照系统顺序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（发育、营养、神志、面容、体位、步态），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（视、触、叩、听），肛门直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。阳性体征应当详细描述其部位、性质及程度；阴性体征也应按系统进行记录，对于与鉴别诊断相关的阴性体征必须列出。例如：腹部叩诊移动性浊音阴性（排除腹水）。第十六条辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的检查结果。应当按时间顺序记录检查日期、机构名称、检查项目及检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应注明该机构名称及检查编号。第四章病程记录规范与传统的病历书写相比，2026版电子病历规范更强调病程记录的逻辑性、连贯性以及对诊疗决策过程的记录。第十七条首次病程记录必须由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。首次病程记录不同于入院记录，它不需要罗列所有病史细节，而是需要提炼出病例特点，并立即给出诊疗思路。病例特点应当包括：1.患者基本信息（性别、年龄等）。2.主要症状及体征特点。3.辅助检查的关键阳性结果及有鉴别意义的阴性结果。4.既往史中与本次发病相关的信息。诊断依据应当列出支持初步诊断的要点。鉴别诊断应当列出需要排除的疾病，并简要分析排除或支持的理由。诊疗计划应当具体，包括检查计划、治疗护理措施、预后评估等。第十八条日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的病情观察和连续记录。内容包括：1.患者自觉症状、情绪变化、饮食睡眠情况。2.病情变化，特别是新出现的症状、体征及其发生原因、处理经过和效果。3.重要辅助检查结果的临床意义分析。4.诊疗措施的更改及理由。5.上级医师查房意见、会诊意见的执行情况。6.向患者及其近亲属告知的重要事项（如病情危重、特殊检查、手术风险等）。第十九条上级医师查房记录是反映医疗质量的重要环节。主治医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成；副主任及以上医师首次查房记录应在患者入院后72小时内完成。查房记录重点记录：1.对下级医师病历书写的审阅意见及修改指令。2.对病情的分析、诊断的修正、鉴别诊断的补充。3.对当前诊疗方案的评估及调整意见。4.教学内容（针对教学医院）。第二十条阶段小结是指患者住院时间较长（一般超过1个月），由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包括：1.入院日期、小结日期。2.患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号。3.简要病史、入院情况、入院诊断。4.住院以来的病情演变、诊疗经过、目前情况。5.目前诊断及诊疗计划。6.主任医师/副主任医师审阅意见。第二十一条抢救记录是指对患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录必须详细记录抢救过程，做到时间精确到分。内容包括：1.病情变化情况（时间、症状、体征）。2.抢救时间、措施（包括药物名称、剂量、用法、给药途径）、效果。3.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。4.抢救过程中，向患者家属告知病情及沟通情况。第二十二条有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、内镜检查等）的记录。操作记录应在操作完成后即刻书写。内容包括：1.操作名称、开始时间及结束时间。2.操作步骤（包括术前准备、操作过程、术中患者反应及处理）。3.操作者及助手姓名。4.术后注意事项及观察要点。第五章知情同意书与医嘱规范第二十三条知情同意书是指医务人员在诊疗活动中，向患者告知病情、诊疗措施、医疗风险、医疗费用等情况，并由患者签署同意的医疗文书。2026版规范强调知情同意书的结构化与智能化管理。第二十四条知情同意书应当包含以下基本要素：1.患者基本信息及病情摘要。2.拟实施的诊疗方案名称、目的、预期效果。3.告知内容：包括诊疗风险、并发症、替代治疗方案、不实施该方案的风险等。4.医患双方签字：医师签字及电子签名时间；患者或其法定代理人、授权委托人签字及时间。对于意识清醒但无法签字的患者（如手部受伤），应按手印并注明“按手印”，由见证人签字。第二十五条特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、输血、实验性临床医疗等，必须签署专门的知情同意书。系统应当具备根据诊断和医嘱自动匹配相应知情同意书模板的功能，但严禁使用通用模板替代特定告知内容。医师必须在模板基础上，针对患者具体情况修改“告知内容”部分，避免千篇一律。第二十六条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内，有的需立即执行（st），有的需在限定时间内执行。第二十七条医嘱书写应当规范、清晰。药品医嘱应当写明药名（通用名）、剂量、用法、频次、途径、滴速（如需）。严禁使用缩写不清的药名或自编的剂量单位。医嘱不得涂改。需要取消时，医师应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名，或在电子系统中使用“作废”功能，并注明作废原因。第二十八条重整医嘱是指医嘱调整项目较多或长期医嘱超过一定页数时，为便于阅读和执行，将有效的长期医嘱整理后重新开具。重整医嘱应有明显的标识，并在摘要中注明“重整医嘱”字样。第六章辅助检查与诊断规范第二十九条辅助检查结果录入应当通过医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）自动获取。严禁手工录入危急值报告。检验、检查结果一旦生成，系统应当自动传输至医师工作站。第三十条危急值报告制度是医疗安全的核心制度之一。当检验科、影像科等科室发出危急值报告时，电子病历系统必须在医师工作站弹出强制提醒窗口，并记录医师的查阅时间和处理措施。医师必须在收到危急值报告后立即在病程记录中予以记录，分析原因并采取相应干预措施。第三十一条诊断书写应当规范。初步诊断、修正诊断、补充诊断应当明确区分。1.初步诊断：入院时的诊断，包括主要诊断和其他诊断。2.修正诊断：入院后经过检查、治疗，对初步诊断的修正。修正诊断应注明修正日期。3.补充诊断：入院后发现的新发疾病，不属于入院时的主要诊断，但需要治疗或观察。主要诊断应当选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病。第三十二条诊断名称必须使用标准术语，并对应正确的ICD编码。对于诊断不明确的情况，可以使用“症状/体征待查”的形式，如“腹痛待查：急性胃炎？急性阑尾炎？”，并在鉴别诊断中详细分析。第七章AI辅助书写与智能质控第三十三条随着人工智能技术在医疗领域的应用，2026版规范允许并规范AI辅助书写电子病历。AI工具可作为辅助手段，帮助医师进行语音转文字、术语纠错、相似病例推荐等，但不得替代医师的核心思维和法律责任。第三十四条使用AI语音录入时，医师必须在录入结束后立即对生成的文本进行审阅、修改和确认。系统应明确标识AI生成内容的范围，最终归档的病历内容必须经过医师的电子签名确认，视为医师本人书写。第三十五条AI辅助诊断建议系统（CDSS）可以提供诊断参考和用药提醒，但医师不得盲目依赖。对于CDSS发出的高风险预警（如药物相互作用、禁忌症），医师必须查看并在病程记录中回应处理意见，不得直接忽略。第三十六条电子病历系统应当内置实时智能质控模块。质控规则包括但不限于：1.逻辑校验：男性患者不能有妇科诊断；女性患者不能有前列腺检查阳性体征；出生日期与就诊日期的逻辑矛盾等。2.完整性校验：必填项未填、手术记录缺失、知情同意书未签署等。3.时限校验：各类记录是否在规定时限内完成。4.术语一致性校验：诊断与用药、检查是否匹配。第三十七条对于系统实时质控发现的“中、高度”缺陷，系统应拦截保存或归档操作，直至医师修正或填写理由说明。质控结果应纳入科室和个人的绩效考核。第八章电子签名、归档与安全管理第三十八条电子病历必须通过国家卫生行政部门认可的电子认证服务机构（CA）颁发的数字证书进行电子签名。电子签名具有与手写签名同等的法律效力。第三十九条电子病历归档是指在患者出院或死亡后，将电子病历由“活动状态”转为“归档状态”的过程。归档后的电子病历原则上不得修改。归档操作应由病案管理人员执行，系统应自动生成就医者归档清单。第四十条电子病历的保存期限应当符合国家相关规定。门诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。电子病历的存储介质应当具备容灾备份能力，确保数据长期可读。第四十一条医疗机构应当建立电子病历保密制度，设定严格的用户权限管理。权限分配应遵循“最小权限原则”，即医务人员仅能被授权访问其职责范围内患者的病历。未经授权，任何单位和个人不得查阅、下载、打印、复制电子病历。第四十二条医疗机构应当建立电子病历系统应急响应机制。针对系统瘫痪、数据丢失、网络攻击等突发事件，制定应急预案，定期进行演练，确保医疗业务连续性和数据安全。第九章附则与法律责任第四十三条医务人员违反本规范，有下列行为之一的，由医疗机构责令改正，并视情节轻重给予通报批评、绩效考核扣分、暂停处方权等处理；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任：1.伪造、篡改电子病历内容的。2.未经患者同意，擅自泄露患者隐私信息的。3.未按规定时限完成病历书写，导致医疗纠纷或不良后果的。4.将本人电子签名密钥交由他人使用的。5.拒绝、阻碍医疗管理部门或质控人员检查电子病历的。第四十四条本规范自发布之日起施行。原相关电子病历书写规范与本规范不一致的，以本规范为准。国家卫生健康委员会如有新规定，按新规定执行。第四十五条本规范由医疗机构医务部负责解释。在执行过程中遇到的具体问题，应及时向上级卫生行政部门汇报。第十章常见电子病历书写错误与纠正指南为帮助医务人员更好地理解本规范，特列举常见错误及纠正措施如下：错误类型常见表现纠正措施与规范要求时间记录错误记录“今天”、“昨晚”；抢救记录时间与医嘱时间逻辑冲突必须精确到分，使用24小时制；抢救记录时间应以实际操作时间为准，确保逻辑闭环。复制粘贴错误男性患者出现“月经史”；左右侧手术部位复制错误导致“左侧阑尾”严禁盲目复制粘贴；系统应设置复制粘贴后的强制修改提示；医师必须对复制内容逐字审核。术语不规范使用“上感”、“双肺纹理增粗”作为诊断；药名使用商品名诊断必须使用标准全称或ICD标准名称；药品必须使用通用名（特殊情况除外）。知情同意缺失手术已开始，知情同意书未签字或仅签字未填写谈话时间知情同意书必须在有创操作前签署完毕；时间必须精确到分钟，且早于操作开始时间。病程记录雷同连续三天病程记录内容完全一致，仅改日期病程记录必须体现病情的动态变化和诊疗的连续性；无特殊变化也应记录生命体征和当前状态。诊断依据缺失仅罗列诊断名称，未列出支持该诊断的症状、体征、检查结果诊断依据必须条理清晰，将临床表现与诊断结论一一对应。修改不规范直接覆盖原内容，无修改痕迹记录必须保留修改痕迹；归档后修改需经审批；严禁修改关键的时间点和核心数据。第十一章电子病历在多学科协作（MDT）中的应用第四十六条随着精准医疗的发展，多学科协作诊疗（MDT）日益普及。电子病历系统应支持MDT模式的记录与管理。第四十七条MDT讨论记录应当单列，由牵头科室经治医师书写。内容包括：1.讨论时间、地点、主持人、参加人员名单（注明科室及职称）。2.患者基本信息及简要病史（可链接引用入院记录及近期病程）。3.各学科专家发言摘要（重点记录针对诊断、分期、手术指征、治疗方案的具体意见）。4.讨论形成的共识或最终诊疗决策。5.执行计划及责任落实人。第四十八条MDT讨论记录应当及时发送给相关参与科室，并在患者病程记录中予以引用或摘要记录，确保全院信息同步。第十二章电子病历与区域医疗信息交互第四十九条医疗机构应当积极推进电子病历与区域全民健康信息平台的互联互通。在符合隐私保护和数据安全的前提下，实现电子病历的跨机构共享调阅。第五十条在跨机构转诊时，经患者授权，电子病历系统应能生成标准化的转诊记录摘要（CCR），包含诊断、用药、手术、过敏史等关键信息，并通过区域平台发送至接收机构，减少重复检查，提高诊疗效率。第五十一条对于从外院调入的电子病历资料，本院医师应当将其作为参考资料，审慎采纳。如需纳入本院病历系统，应注明资料来源并重新审核确认。第十三章附件与数据标准第五十二条电子病历系统应当符合国家卫生健康委员会发布的《电子病历应用水平分级评价标准（试行）》中关于数据标准化的要求。第五十三条电子病历中的结构化数据字段应当遵循以下标准：1.患者基本信息：符合WS363卫生信息数据元标准。2.疾病诊断编码：符合ICD-11或国家最新版ICD标准。3.手术操作编码：符合ICD-9-CM-3或国家最新版手术分类标准。4.检验检查数据：符合LOINC（观测指标标识符逻辑命名与编码系统）或行业标准。5.药品数据：符合国家药品编码标准。第五十四条医疗机构应定期对电子病历系统的基础字典库（如科室字典、人员字典、诊断字典）进行维护和更新，确保基础数据的准确性和时效性。第十四章实施与监督第五十五条医疗机构主要负责人是本单位电子病历质量管理的第一责任人。医务部、质控科、信息科应当各司其职，共同保障电子病历系统的规范运行。第五十六条医疗机构应当将电子病历书写质量纳入医务人员的三基训练和年度考核。定期组织电子病历书写规范培训，特别是针对新入职员工和进修实习人员。第五十七条质控科应当利用电子病历系统的质控功能，开展实时监控和终末质控。每月汇总分析电子病历质量数据，形成质量报告，反馈给科室并督促整改。第五十八条本规范的执行情况将作为医院等级评审、大型医院巡查、DRG/DIP付费改