中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）

中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）发布单位：中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组、国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心发表期刊：中华皮肤科杂志，2022年第55卷第12期核心宗旨：规范带状疱疹全程诊疗流程，早期干预、精准镇痛、规范抗病毒、防控并发症、重视全程预防，降低带状疱疹后神经痛发生率，改善患者预后。一、疾病概述带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引发的急性感染性皮肤病。病毒初次感染人体引发水痘，痊愈后病毒长期潜伏于脊髓后根神经节或颅神经感觉神经节内。当机体免疫力下降时，潜伏病毒被激活、大量复制，沿感觉神经通路侵袭皮肤与神经，引发节段性水疱、剧烈神经病理性疼痛。流行病学特点：人群普遍易感，发病率随年龄增长显著升高，50岁以上为高发人群；劳累、熬夜、精神压力大、恶性肿瘤、免疫抑制剂使用、慢性病等为主要诱发因素；疾病核心危害为带状疱疹后神经痛（PHN），严重影响生活质量。二、临床表现与分期1.临床典型表现疾病具有单侧、节段性、不越过身体中线的核心特征，沿单一周围神经支配区域分布。前驱期：出疹前1～5天，局部皮肤出现感觉异常，包括灼热、刺痛、瘙痒、麻木、蚁行感，可伴随低热、乏力、全身不适，易误诊为肌肉劳损、心脏病、胆囊炎等疾病。出疹期：皮肤出现成簇、清亮的粟粒至绿豆大小水疱，疱壁紧张、内容清亮，簇间皮肤正常，沿神经走行呈带状排列；3～5天水疱可浑浊、破溃、结痂，病程约2～4周。疼痛特征：为神经病理性疼痛，表现为烧灼痛、针刺痛、电击痛、跳痛，可伴随痛觉过敏、痛觉超敏，衣物摩擦即可诱发剧烈疼痛。2.疾病分期（2022版共识标准）急性期：皮疹出现后＜30天，核心治疗目标：抗病毒、控炎症、止急性痛、保护皮损。亚急性期：皮疹出现后30～90天，皮疹基本愈合，残留间断或持续性神经疼痛。慢性期（PHN）：皮疹消退后，疼痛持续≥90天，为最常见严重并发症，老年患者高发、难治性强。3.特殊类型带状疱疹包括无疹型带状疱疹（仅有神经痛、无皮疹）、顿挫型带状疱疹（仅红斑丘疹、无水疱）、大疱型、出血型、坏疽型、播散型带状疱疹，以及眼、耳、颅神经受累的特殊部位带状疱疹，此类类型病情更重、并发症风险更高。三、诊断与鉴别诊断1.临床诊断标准（首选）依据典型单侧节段性水疱、沿神经带状分布、伴随特征性神经痛，结合前驱感觉异常，即可临床确诊，无需常规实验室检查。2.实验室诊断（适用于不典型病例）皮损疱液VZV核酸PCR检测：灵敏度、特异度最高，为不典型病例确诊金标准。皮损涂片、病毒培养：耗时较长，临床少用。血清抗体检测：仅作参考，无法区分既往感染与现症感染。3.鉴别诊断需与单纯疱疹、接触性皮炎、虫咬皮炎、肋间神经痛、偏头痛、胆囊炎、心绞痛等疾病鉴别，重点区分无疹型带状疱疹与各类内脏、肌肉疼痛疾病。四、核心治疗原则（2022版共识核心）总体原则：尽早、足量、足疗程、个体化治疗。出疹72小时内为最佳治疗窗口期，可最大程度抑制病毒复制、减轻神经损伤、降低PHN发生率；超过72小时仍可启动治疗，尤其适用于老年、重症、特殊部位患者。四大治疗核心：抗病毒治疗、镇痛治疗、局部皮损护理、并发症防治。1.系统性抗病毒治疗（一线首选）共识明确推荐4种一线口服抗病毒药物，优先选择生物利用度高、服药便捷的药物，严格规范剂量与疗程。药物名称标准剂量（成人）疗程适用特点伐昔洛韦1g，口服，每日3次7天生物利用度高，服药次数少，免疫正常及轻度免疫低下患者首选泛昔洛韦250mg，口服，每日3次7天耐受性好，不良反应轻微阿昔洛韦800mg，口服，每日5次7天经典药物，生物利用度低，服药频繁，肾功能不全需减量溴夫定125mg，口服，每日1次7天抗病毒活性强，老年患者依从性高，严禁与氟尿嘧啶类药物联用特殊说明：重症、播散型、免疫严重低下患者，需改用静脉阿昔洛韦治疗；所有抗病毒药物均需根据肾功能情况个体化减量，避免药物蓄积损伤。2.疼痛分层镇痛治疗遵循分层镇痛、全程镇痛、尽早干预原则，区分急性疼痛与慢性神经痛，阶梯式用药。（1）急性期轻中度疼痛首选非甾体抗炎药，如布洛芬、塞来昔布，对症缓解炎性疼痛。（2）中重度疼痛/神经病理性疼痛一线药物：钙离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林），为带状疱疹神经痛首选，可有效改善电击痛、烧灼痛、痛觉过敏。（3）重度难治性疼痛可短期联用弱阿片类药物（曲马多），严格把控剂量与疗程，避免依赖；不推荐常规使用强效阿片类药物。（4）PHN慢性疼痛以普瑞巴林、加巴喷丁为基础，联合局部外用药物，长期规范维持治疗，不可骤然停药。3.局部外用治疗与皮损护理未破溃水疱：外用抗病毒乳膏（阿昔洛韦乳膏、喷昔洛韦乳膏），可配合炉甘石洗剂收敛、止痒、保护皮损。水疱破溃、糜烂渗出：优先湿敷治疗，保持创面干燥清洁，预防继发细菌感染，禁止搔抓、撕扯痂皮。合并感染：外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏等抗菌药物。疼痛局部外用：利多卡因凝胶/贴剂，可局部阻滞神经、缓解局部剧痛，全身不良反应少。4.辅助治疗可酌情使用营养神经药物（甲钴胺、维生素B1、维生素B12），辅助修复受损神经；急性期可在专科评估后短期小剂量使用糖皮质激素，减轻神经水肿、降低疼痛程度，**严禁无指征滥用激素**，免疫低下、感染严重患者禁用。五、特殊人群诊疗规范1.老年患者（≥50岁）为高危人群，神经损伤重、疼痛剧烈、PHN发生率极高，需尽早启动足量抗病毒+规范镇痛，优先选择服药便捷、耐受性好的药物；全程监测肝肾功能、疼痛评分，避免药物不良反应。2.免疫功能低下人群包括肿瘤患者、长期使用激素/免疫抑制剂、糖尿病、艾滋病、体虚患者，易出现播散型、重症带状疱疹，需尽早静脉抗病毒治疗，延长随访时间，严控感染。3.妊娠、哺乳期女性优先选择获益大于风险的药物，临床首选阿昔洛韦、伐昔洛韦，严格遵医嘱使用，避免使用溴夫定；以局部护理为主，减少全身用药剂量。4.儿童患者症状多较轻，以对症治疗、局部护理为主，根据体重调整抗病毒药物剂量，无需过度镇痛，重点预防继发感染。六、并发症诊疗1.带状疱疹后神经痛（PHN）为最主要并发症，皮疹消退后疼痛持续≥90天，老年患者多见。治疗以普瑞巴林、加巴喷丁为核心，联合局部利多卡因贴剂，配合物理治疗、心理干预，长期规范管理，避免病情迁延。2.眼部带状疱疹累及三叉神经眼支，可引发结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎，严重者致盲。需立即全身足量抗病毒治疗，联合眼科专科会诊，局部抗病毒、抗炎滴眼液治疗，严禁延误病情。3.耳部带状疱疹（RamsayHunt综合征）累及面神经、听神经，表现为耳痛、外耳道疱疹、面瘫、耳鸣、听力下降，需尽早抗病毒+营养神经+激素规范治疗，早期干预可降低面瘫后遗症风险。4.继发细菌感染皮损破溃护理不当引发，表现为创面红肿、流脓、发热，及时局部+全身抗菌治疗，加强创面护理。5.中枢神经系统并发症罕见重症并发症，包括脑膜炎、脑炎、脊髓炎，多见于免疫低下人群，出现高热、头痛、呕吐、意识异常、肢体无力，需立即住院抢救治疗。七、预防策略（2022版共识重点强调）1.疫苗接种（最有效预防手段）接种带状疱疹疫苗可显著降低带状疱疹发病率及PHN发生率，是目前唯一有效的一级预防措施。适用人群：≥40岁成人优先接种，50岁以上高危人群重点推荐，无论是否既往患过带状疱疹均可接种。接种意义：有效抑制病毒再激活，减少发病，大幅降低难治性神经痛发生风险。2.日常预防规律作息、避免过度劳累、熬夜，减少免疫力下降诱因；积极控制慢性病（糖尿病、高血压），提升机体抵抗力；既往带状疱疹患者，避免受凉、劳累，预防复发；出现局部皮肤异常疼痛、感觉麻木，无皮疹时尽早排查，早期干预。八、预后与随访多数患者急性期规范治疗后4周左右皮损痊愈、症状缓解；老年、重症、免疫低下患者易遗留神经痛，需持续随访至疼痛完全消退。对于PHN患者