局麻药全身毒性防治专家共识（2020版）

局麻药全身毒性防治专家共识（2020版）发布单位：中华医学会麻醉学分会、中国医师协会麻醉医师分会适用范围：所有局部麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉、微创镇静镇痛、口腔外科、疼痛诊疗等使用局麻药的临床场景一、概述与定义局麻药全身毒性（LocalAnestheticSystemicToxicity，LAST）是指局麻药经血管吸收、意外血管内注射或过量蓄积，导致机体中枢神经系统、心血管系统发生的急性中毒综合征，是局麻操作最严重、最凶险的致命性并发症。LAST具有起病急、进展快、致死率高、可防可救的特点。多数中毒事件发生于给药后10分钟内，少数延迟至1小时以上，临床极易漏诊、误诊。轻症表现为口舌麻木、耳鸣、烦躁，重症可快速进展为惊厥、昏迷、严重心律失常、心搏骤停。二、LAST高危风险因素2.1患者自身因素高龄、低体重、营养不良、低蛋白血症（游离局麻药增多，毒性显著升高）；肝肾功能不全：局麻药代谢、排泄减慢，易蓄积中毒；妊娠、婴幼儿：药物代谢能力弱、耐受度低；酸碱失衡、缺氧：酸中毒可显著增强局麻药毒性、加重心肌抑制。2.2操作与部位因素高血供部位阻滞：肋间、椎旁、锁骨上、腋窝、头皮、口腔颌面注射，吸收速度极快；意外血管内注射、未回抽直接推药、推药速度过快；多部位联合阻滞、短时间重复给药、超剂量超浓度使用。2.3药物相关因素毒性强度排序：布比卡因>罗哌卡因>利多卡因>普鲁卡因；未规范添加肾上腺素、浓度过高、总剂量超标；多种局麻药联合使用，叠加毒性风险。三、LAST临床表现与分级（2020共识标准）中毒呈渐进性进展，神经系统症状早于心血管系统症状出现，需警惕不典型、隐匿性发作。3.1轻度（前驱期）口舌麻木、金属味、耳鸣、视物模糊、头晕、焦虑烦躁、言语不清、恶心、面色潮红、轻度心动过速。此阶段为抢救黄金窗口期，极易被忽视。3.2中度（进展期）肌肉震颤、面部抽搐、躁动不安、意识模糊、呼吸急促、血压波动、心律失常。3.3重度（危重期）全身性惊厥、昏迷、呼吸抑制/停止、严重低血压、房室传导阻滞、室速、室颤、心搏骤停。布比卡因中毒极易诱发难治性心搏骤停。四、LAST规范化预防策略（核心优先）共识明确：LAST重在预防，预防远重于治疗。4.1严格剂量管控严格遵循各药物安全极量：利多卡因≤7mg/kg（加肾上腺素）、≤4.5mg/kg（不加肾上腺素）；罗哌卡因、布比卡因严格低剂量使用，严禁超量。老人、儿童、体弱、肝肾功能不全者减量10%～20%。4.2规范注射技术所有局麻注射必须回抽无血，分次、缓慢推药；避免高浓度、大容积单次注射；高血供部位优先降低浓度与剂量。4.3合理使用肾上腺素无禁忌证时常规加入微量肾上腺素（1:20万），收缩局部血管、延缓药物吸收、降低血药峰值，是预防LAST最简单有效的手段，同时可辅助鉴别血管内注射。4.4全程生命体征监测局麻操作全程监测血压、心率、血氧、意识状态，给药后持续观察30min以上，警惕延迟性中毒。4.5急救物资常备所有局麻操作场所必须常备LAST急救包：20%脂肪乳剂、苯二氮䓬类药物、气道设备、复苏药品，随时可启动抢救。五、LAST标准化急救流程（2020共识救治顺序）总原则：立即停药、控制惊厥、保护气道、纠正缺氧酸中毒、循环支持、尽早脂肪乳解毒。5.1第一步：立即终止给药，呼救求援立即停止局麻药注射，呼叫团队支援，停止一切手术操作。5.2第二步：气道管理与氧疗（重中之重）立即给予100%纯氧通气，面罩加压给氧，必要时气管插管。缺氧和酸中毒会显著加重局麻药心脏毒性，是导致难治性心跳骤停的核心诱因，必须优先纠正。5.3第三步：迅速控制惊厥首选苯二氮䓬类：咪达唑仑、地西泮。禁忌：避免大剂量丙泊酚，防止叠加循环抑制加重低血压；惊厥难以控制时可使用肌松药，需配合气管插管。5.4第四步：循环支持与药物复苏低血压：补液+血管活性药物，优选去氧肾上腺素、去甲肾上腺素；心律失常：首选胺碘酮，禁用利多卡因、普罗帕酮（同类药物叠加毒性）；心搏骤停：立即标准心肺复苏，持续胸外按压。5.5第五步：尽早启动脂肪乳剂特异性解毒治疗（核心救治）共识明确：怀疑中重度LAST即可启动脂肪乳治疗，无需等待确诊。20%脂肪乳标准方案（成人/儿童统一基于理想体重）首剂快速推注：1.5ml/kg，静推1～2min；即刻维持输注：0.25ml/(kg·min)持续泵入；循环不稳定、心跳骤停者：可重复首剂，维持剂量可加倍；持续输注至生命体征完全平稳、症状消失后至少10分钟；单日最大剂量不超过10ml/kg。解毒机制：脂肪乳可结合血液内游离局麻药，形成脂质包裹，降低药物对心肌、神经的毒性，是LAST唯一特异性解毒剂。六、特殊情况处理要点6.1布比卡因中毒毒性极强、心脏抑制不可逆、易难治室颤，必须更早、更快使用脂肪乳，持续复苏，必要时联合体外循环支持。6.2延迟性LAST给药后数十分钟发病，多见于大剂量浸润、缓慢吸收、肝肾功能异常患者，需延长术后观察时间。6.3孕期、小儿LAST严格减量用药，中毒后优先保障氧供、纠正酸中毒，脂肪乳方案按理想体重规范计算，安全有效。七、救治禁忌（共识明确禁止项）禁止使用利多卡因、普罗帕酮治疗局麻药中毒心律失常；禁止大剂量使用丙泊酚抑制惊厥；禁止大量使用碳酸氢钠盲目纠酸，以通气改善为主；禁止延迟脂肪乳使用，中重度中毒越早使用预后越好。八、术后监测与随访LAST症状缓解后仍需持续监护4～6小时，防止毒性反弹、二次发作。观察意识、心律、血压、呼吸，排查迟发性心律失常、心肌损伤，做好对症支持治疗。九、共识总结局麻药全身毒性（LAST）是局麻操作最致命的急性并发症，临床坚持预防为主、早期识别、快速处置、脂质解毒的核心原则。严格把控用药剂量、规范注射操作、全程监测生命体征是预防关键；一旦出现前驱症状立即停药、供氧、止痉、循环支持，尽早足量使用20%脂肪乳剂，可极大降低LAST病死率，改善患者预后。本共识适用于全院所有涉及局麻药使用的临床科室，是局麻安全管理、应急抢救的标准化依据。参考文献[1]中华医学会麻醉学分会.局麻药全身毒性防治专家共识[J].中