中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2024版 全文精修+重症全覆盖）

中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2024版全文精修·通用+重症全覆盖）《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2024版）》为目前国内全院通用、涵盖普通住院+危重症、围手术期、肿瘤、慢病的最高权威营养标准，替代2023版。核心更新：统一全院营养筛查路径、规范EN/PN严格适应症、明确补充性PN时机、量化能量蛋白分层标准、细化各专科人群方案、严控过度喂养与喂养不足，是临床诊疗、规培考试、执考、护理考核核心必考指南。一、核心总则与四大基本原则（2024版纲领）1.核心原则（硬性金标准）肠道有功能，首选肠内：只要胃肠道可利用，优先肠内营养（EN）；能口服、不管饲；能肠内、不肠外；筛查先行、分层干预、循序渐进、动态适配；蛋白优先达标，热量循序渐进（2024版最大理念更新）。2.营养治疗终极目标预防/纠正营养不良、保护肠道屏障、维持机体免疫与脏器功能、减少并发症、缩短住院日、改善远期预后。二、营养风险筛查与评估（2024版统一全院标准）1.筛查工具分层（必考）普通住院成人：首选NRS2002（金标准）

≥3分：存在营养风险，需启动营养干预；

<3分：无风险，每周复筛。

危重症ICU患者：首选NUTRIC评分

≥6分：高风险，积极早期营养；

<6分：低风险，保守渐进喂养。

2.营养不良诊断指标体重6个月下降＞5%、BMI偏低、血清前白蛋白下降、淋巴细胞降低、骨骼肌消耗；前白蛋白为早期敏感指标，优于白蛋白。三、肠内营养EN适应症、禁忌症、启动时机（2024新版规范）1.EN适应症（满足其一即可启动）无法经口进食、摄食不足、进食禁忌患者；围手术期、重症、肿瘤、慢病消耗性疾病存在营养风险；经口摄入＜60%目标能量，持续≥3～5天；意识障碍、吞咽障碍、机械通气患者。2.EN绝对禁忌症（严禁肠内喂养）完全性机械性肠梗阻；急性肠系膜缺血、肠坏死；未控制的顽固性休克、严重低灌注；严重腹腔高压、腹腔间隔室综合征；严重活动性消化道大出血。3.EN启动时间（分层新标准）普通住院/术后患者：术后24～48h内尽早启动；危重症患者：血流动力学稳定后24～48h内早期EN；禁止无指征延迟喂养，延迟喂养显著增加感染、肌萎缩、并发症风险。4.EN喂养路径选择短期喂养（＜4周）：鼻胃管、鼻肠管；长期喂养（＞4周）：PEG/PEJ胃造瘘、空肠造瘘；胃潴留明显、误吸高风险、俯卧位通气：优先幽门后/空肠喂养。5.EN制剂分层选择普通患者：标准整蛋白配方；消化吸收不良、腹胀、重症：短肽/半预消化配方；高应激、肿瘤、高分解：高蛋白高能量密度配方；高血糖、应激糖代谢异常：糖尿病专用低糖缓释配方；肝肾疾病：专科疾病专用配方。四、肠外营养PN适应症、禁忌症、启动时机（2024重大更新）1.PN适应症（严格把控，不滥用）肠道无功能、EN绝对禁忌、EN耐受极差、EN摄入不足＜60%目标量持续≥7天，需补充肠外营养。2.PN绝对禁忌症（2024明确）胃肠功能正常、可正常经口/肠内营养、5天内可恢复进食者；仅需急诊手术、术前无法开展营养支持者；严重未控制的循环紊乱、严重代谢紊乱；无营养风险、单纯消瘦无需静脉营养者。3.PN启动时机（全院统一新标准）普通患者：EN无法达标、营养风险高，5～7天启动补充PN；危重症患者：前7天不常规补充PN，7天后EN仍不足则启动补PN；重度营养不良入院：可早期个体化PN支持，避免再喂养恶化。4.PN分类TPN全肠外营养：完全无法利用肠道；SPN补充性肠外营养：部分EN不足，联合PN补足差额。五、2024版量化能量、蛋白质标准（全院通用·必考数值）1.能量供给分层普通稳定成人：25～30kcal/kg/d；重症急性期：保护性低热卡70%目标量（15～20kcal/kg/d），允许性低喂养；重症稳定期：逐步升至25～30kcal/kg/d；重症恢复期/高消耗：30～35kcal/kg/d；ARDS/呼吸衰竭：70%～80%目标量，低碳水、高脂，减少CO₂蓄积。2.蛋白质供给（2024核心升级：蛋白优先）普通住院：1.0～1.2g/kg/d；营养风险/轻度营养不良：1.2～1.5g/kg/d；重症、脓毒症、高分解、肿瘤：1.5～2.0g/kg/d；CRRT透析患者：1.8～2.0g/kg/d；肾损伤未透析：1.0～1.2g/kg/d，严控过量蛋白。六、标准化喂养实施流程（2024统一路径）筛查评估：入院24h内完成NRS2002/NUTRIC评分；路径选择：优先口服→口服营养补充ONS→管饲EN→补充PN→全PN；渐进启动：低速低量起始，每6～12h评估耐受，稳步增量；分层达标：急性期保蛋白、控热量，稳定期逐步全量；序贯过渡：EN耐受提升后逐步撤减PN，避免骤停骤加。七、常见并发症预防与处理（2024规范细化）1.胃肠不耐受（腹胀、腹泻、胃潴留）处理：减慢输注速度、改为空肠喂养、更换预消化配方、对症促动力、暂停增量。2.误吸、VAP预防床头抬高30°～45°、定时监测胃潴留、俯卧位优先空肠喂养、每日评估拔管与喂养指征。3.应激高血糖控制目标7.8～10.0mmol/L，避免严苛低血糖；优选低糖配方+胰岛素泵精准调控。4.再喂养综合征（高危致死性并发症）高危：长期禁食、重度营养不良、恶病质。预防：喂养前补充维生素B1、磷、钾、镁；前3天极低热量启动，严禁快速满量喂养。八、各专科人群2024专项方案（高频考点）1.围手术期患者术前存在营养风险优先ONS干预；术后24～48h早期EN；不足7天不急于PN，优先肠道恢复。2.肿瘤患者全程高蛋白、按需高热量；优先ONS+EN，晚期消耗可联合PN，避免恶病质进展。3.脓毒症/休克重症血流动力学稳定后早期低热卡EN、足量蛋白；严禁早期高热卡、早期PN。4.呼吸衰竭/ARDS限制总热量、降低碳水比例、提高脂肪供能，减少二氧化碳潴留、缩短通气时间。5.肾功能不全非透析适度限蛋白；CRRT透析足量高蛋白，严密监测电解质、氮质水平。6.老年患者放缓增量速度、优先优质蛋白、防误吸、防跌倒、防再喂养综合征。九、2024版核心更新（对比2023/2022必考区别）统一全院筛查体系：普通NRS2002+重症NUTRIC双标准，不再混用；明确PN严格禁忌症：杜绝临床无指征滥用肠外营养；细化补充性PN时机：普通5～7天、重症7天后启动，统一争议点；确立蛋白优先理念：所有人群优先保证蛋白达标，热量循序渐进；放宽俯卧位EN指征：俯卧位通气不再禁止肠内营养，规范空肠喂养即可；强化再喂养综合征标准化防控：纳入常规术前、重症入院评估；规范序贯治疗：