医学26年：调脂药物合理应用 查房课件

1调脂治疗的基础认知更新演讲人调脂治疗的基础认知更新01临床常见调脂治疗误区梳理02常用调脂药物的合理应用要点03特殊人群的个体化调脂方案04目录医学26年：调脂药物合理应用查房课件今天我们开展冠状动脉疾病病房的教学查房，主题是调脂药物的合理应用。我从医26年，亲眼见证了调脂理念从“泛化降血脂”到“精准分层调脂”的完整变迁，也经手了近千例因调脂不规范导致的心血管不良事件，对其中的经验教训印象极深。今天我结合自身临床经验和国内最新指南，从基础认知到临床实践逐层梳理，帮助大家建立规范的调脂临床思维。01调脂治疗的基础认知更新调脂治疗的基础认知更新调脂治疗方案的制定，必须建立在正确的基础认知之上，我刚工作时理念和现在差异极大，这点必须先给大家梳理清楚。1调脂核心目标的认知变迁我刚参加工作时，临床普遍认为只要把总胆固醇降到参考值范围就算达标，直到一系列大规模循证医学研究结果公布，我们才明确低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心致病因素，“LDL-C越低、心血管获益越持久”的理念逐步得到验证。近年来临床开始关注non-HDL-C和甘油三酯（TG）相关的残余心血管风险，但LDL-C始终是调脂治疗的首要靶目标，这一点核心定位从未改变。2调脂治疗的前提：规范危险分层调脂绝对不能一概而论，所有方案都必须基于危险分层制定，不同分层的靶目标差异极大：2调脂治疗的前提：规范危险分层2.1超高危人群按照《中国血脂管理指南2023》，发生过2次及以上ASCVD事件，或1次ASCVD事件合并2个及以上主要危险因素（糖尿病、高血压、多血管床病变、吸烟、CKD3/4期），都属于超高危人群。这类患者5年心血管事件复发风险超过30%，是我们调脂管理的重中之重。2调脂治疗的前提：规范危险分层2.2高危人群符合以下任一条件即为高危：ASCVD病史、LDL-C≥4.9mmol/L、糖尿病合并LDL-C1.8~4.9mmol/L、高血压合并3个及以上心血管危险因素，这类患者10年ASCVD事件风险≥10%，需要积极药物干预。2调脂治疗的前提：规范危险分层2.3中危与低危人群中危为10年ASCVD风险5%~9%，低危为10年风险<5%，这类人群以生活方式干预为基础，干预后血脂仍不达标再加用药物。3最新靶目标值推荐目前临床统一推荐的靶目标为：超高危人群LDL-C<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；高危人群LDL-C<1.8mmol/L；中低危人群LDL-C<2.6mmol/L。无论何种危险分层，只要TG≥5.6mmol/L，都需要先优先降低TG，预防急性胰腺炎，再管控LDL-C。这里我补充一个我2008年遇到的病例，印象极深：当时我管过一个48岁心梗支架术后的患者，合并糖尿病和三支病变，当时临床靶目标还是LDL-C<2.6mmol/L，患者术后降到2.2mmol/L我们就让他维持原方案，结果两年后就因为前降支再狭窄再次入院，放在今天，他明确属于超高危，靶目标是1.4mmol/L，我们肯定会早期联合用药达标，这个病例也让我这么多年一直坚持跟进调脂理念的更新，从来不敢懈怠。梳理完基础认知，接下来我们进入今天的核心内容，也就是临床常用调脂药物的合理应用要点。02常用调脂药物的合理应用要点1他汀类药物：调脂治疗的基石用药他汀是目前证据最充分、性价比最高的一线调脂药，地位至今没有被取代。1他汀类药物：调脂治疗的基石用药1.1适应症与禁忌症适应症包括：原发性高胆固醇血症、混合性高脂血症、ASCVD一级与二级预防；禁忌症包括：活动性肝脏疾病、对他汀成分过敏、妊娠及哺乳期女性。这里要纠正一个误区：慢性稳定性脂肪肝、乙肝病毒携带不是他汀的禁忌症，只要肝功能正常，完全可以在监测下安全用药。1他汀类药物：调脂治疗的基石用药1.2剂量选择与不良反应管理他汀起始推荐中等强度剂量，也就是每日可降低LDL-C25%~50%的剂量，比如阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg，我不推荐起始就用大剂量他汀，大剂量他汀仅能额外降低5%~6%的LDL-C，不增加长期获益，反而会升高不良反应风险，很多年轻医生一开始容易犯这个错。不良反应方面，最常见的是肝功能异常和肌痛，我临床遇到很多患者甚至部分医生，只要肝酶轻度升高就停药，这是完全错误的：只有肝酶升高超过3倍正常值上限，合并胆红素升高时才需要停药，轻度升高可以减半剂量或者换用亲水性他汀，多数患者都可以继续耐受。关于肌痛，上个月我刚接诊过一个病例：心梗术后患者吃阿托伐他汀20mg后出现轻度下肢肌痛，他自己上网查了之后直接停了他汀，三个月后就发生了支架内血栓，再次急诊入院。后来我们给他换成瑞舒伐他汀5mg，联合依折麦布10mg，LDL-C降到1.2mmol/L，肌痛完全消失，现在随访半年都没有问题。所以大部分他汀相关的轻度不良反应，都可以通过调整方案解决，不需要直接停药。1他汀类药物：调脂治疗的基石用药1.3药物相互作用注意事项多数他汀经过肝脏CYP4503A4酶代谢，和胺碘酮、维拉帕米、克拉霉素、伊曲康唑等药物合用时，需要减少他汀剂量，辛伐他汀禁止和强效CYP3A4抑制剂合用，避免诱发严重横纹肌溶解。2胆固醇吸收抑制剂：联合调脂的核心用药依折麦布是目前国内唯一上市的胆固醇吸收抑制剂，是联合调脂的基础选择。2胆固醇吸收抑制剂：联合调脂的核心用药2.1适用人群主要包括：他汀治疗后LDL-C不达标者、他汀不耐受者、纯合子家族性高胆固醇血症。我个人的临床经验是，对于大部分不能耐受中等强度他汀的患者，小剂量他汀联合依折麦布的LDL-C降幅和达标率，都高于大剂量单用他汀，不良反应发生率还更低，非常适合临床推广应用。2胆固醇吸收抑制剂：联合调脂的核心用药2.2用法与安全性常规剂量是10mg每日一次口服，几乎不进入体循环，全身不良反应非常少见，和他汀联合不增加肝酶、肌酶异常的风险，安全性很好。3PCSK9抑制剂：超高危人群不达标后的首选联合用药PCSK9抑制剂是近年调脂领域最重要的进展，现在已经进入医保，可及性大大提高。3PCSK9抑制剂：超高危人群不达标后的首选联合用药3.1适用人群包括：超高危ASCVD患者经他汀联合依折麦布治疗后LDL-C仍不达标、纯合子家族性高胆固醇血症、他汀不耐受的高危ASCVD患者。3PCSK9抑制剂：超高危人群不达标后的首选联合用药3.2给药与安全性目前临床有每两周皮下注射一次的短程剂型，也有每月一次的长效剂型，最常见的不良反应是注射部位轻度发红、瘙痒，发生率不到10%，全身不良反应非常少见。我去年管过一个62岁搭桥术后的患者，三支病变合并糖尿病，他汀联合依折麦布后LDL-C还是2.1mmol/L，加用PCSK9抑制剂三个月后降到1.1mmol/L，随访一年多没有不良事件，也没有明显不良反应，患者依从性很好。4贝特类与烟酸类4.1适用人群贝特类主要用于高甘油三酯血症，尤其是TG≥5.6mmol/L需要预防急性胰腺炎的患者，也用于混合性高脂血症高危患者的联合治疗；烟酸类因为升血糖、面部潮红等不良反应发生率高，目前已经很少作为常规调脂用药，仅用于少数特定患者。4贝特类与烟酸类4.2联合用药注意事项贝特类和他汀联合时，首选非诺贝特，不要选择吉非贝齐，非诺贝特的肌病发生率远低于吉非贝齐，联合用药从小剂量起始，注意监测肌酶和肝酶即可。5新型调脂药物近年上市的小干扰RNA药物英克西兰，半年仅需皮下注射一次，大大提高了用药依从性，特别适合记忆力差、依从性不佳的老年高危、超高危患者，目前已经在国内临床应用，大家可以关注。梳理完各类药物的应用要点，接下来我们结合临床实践，梳理一下目前临床最常见的调脂治疗误区，这也是我从医26年碰到最多、教训最深的问题。03临床常见调脂治疗误区梳理1误区一：血脂达标后即可停药我经手最少十几例支架术后患者，血脂降到正常后就自行停药，1~3年内再次发生心肌梗死，非常可惜。调脂治疗是长期的，ASCVD患者动脉粥样硬化斑块已经形成，LDL-C持续升高会不断推动斑块进展，只有长期维持达标才能稳定斑块、降低事件风险，除非出现不可耐受的不良反应，否则绝对不能随意停药。3.2误区二：只关注甘油三酯，忽略LDL-C很多患者甚至部分基层医生，体检发现TG轻度升高就非常紧张，到处问要不要吃药，反而LDL-C升高到3mmol/L都不在意，实际上ASCVD的核心致病因素是LDL-C，TG升高只是残余风险，轻度TG升高（1.7~5.6mmol/L）首先要干预生活方式，只有LDL-C达标后仍有高TG才需要加用贝特，绝对不能本末倒置。3误区三：他汀伤肝伤肾，拒绝长期用药很多患者对他汀有不必要的顾虑，实际上超过95%的患者都可以长期耐受他汀，只有不到3%的患者会出现需要停药的不良反应，对于ASCVD患者，他汀带来的心血管获益远大于不良反应风险，不能因噎废食。4误区四：只用药不监测很多患者开了药之后就长期吃，从来不复查，用药启动后4~8周需要复查血脂、肝功能、肌酶，评估达标情况和不良反应，达标之后每6~12个月复查一次，及时调整方案，不能一劳永逸。梳理完常见误区，我们临床还会碰到很多特殊人群，需要更个体化的方案调整，接下来我简单梳理核心要点。04特殊人群的个体化调脂方案1老年人群年龄≥80岁的老年患者，首先要评估衰弱程度和合并用药情况，推荐小剂量他汀起始，缓慢加量，靶目标可以根据全身整体情况适当放宽，如果是超高危ASCVD、身体条件允许，还是要尽量达标，同时密切监测不良反应，不要盲目追求大剂量、强降幅。2糖尿病合并高脂血症糖尿病患者本身属于ASCVD高危，如果合并ASCVD就是超高危，必须严格控制LDL-C，首选他汀联合依折麦布，不达标加用PCSK9抑制剂，如果合并TG≥5.6mmol/L，先降低TG预防胰腺炎，再管控LDL-C。3慢性肾脏病（CKD）合并高脂血症CKD患者本身就是ASCVD高危人群，所有分期的CKD患者都可以耐受他汀，仅需要根据eGFR调整他汀剂量，依折麦布和PCSK9抑制剂在CKD各个分期都不需要调整剂量，安全性很好。以上就是我结合从医26年的临床经验，梳理的调脂药物合理