2025压疮的预防及护理指南核心要点

2025压疮的预防及护理指南核心要点一、压疮风险精准评估（一）标准化评估工具应用推荐采用2025版改良Braden量表作为首选评估工具，该量表新增“皮肤脆性”“血流动力学稳定性”2项维度，评估条目扩展至10项，评分范围0~30分，≤12分为高风险、13~18分为中风险、19~30分为低风险。对认知障碍患者，补充采用客观体征评估（如皮肤温度、弹性变化）弥补主观评分偏差。（二）动态评估时机规范1.新入院患者2小时内完成首次评估；2.住院患者每周复评1次，中高风险患者每3天复评1次；3.患者出现病情变化（如手术、休克、意识障碍加重）、体位改变（如长期卧床改为坐轮椅）或使用新的减压装置时，24小时内重新评估；4.出院前1天完成终末评估。（三）重点人群靶向评估针对老年患者（≥65岁）、ICU患者、糖尿病患者、脊髓损伤患者、终末期肿瘤患者等高危人群，增加“局部皮肤受压史”“外周血管病变程度”“感觉障碍范围”3项专项评估，评估频率提升至每日1次。二、基础预防核心措施（一）科学体位管理1.翻身与体位摆放：卧床患者每2小时翻身1次，高风险患者每1小时翻身1次；采用30°侧卧位（避免90°侧卧位减少骨突处受压），使用软枕支撑肢体空隙，避免拖拉拽动作导致皮肤擦伤。坐轮椅患者每15分钟进行1次体重转移（如前倾、侧移），每次维持30秒以上，每日累计转移时间不少于1小时。2.减压装置选用：高风险患者推荐使用气垫床（交替压力型优于静态减压型），骨突部位（骶尾部、足跟、髂前上棘）粘贴减压泡沫敷料；坐轮椅患者配备定制化减压坐垫（如记忆棉、凝胶材质），避免使用环形或圈形减压装置（易导致局部血供受阻）。（二）精细化皮肤护理1.皮肤清洁：每日用温水（32~34℃）清洁皮肤，避免使用刺激性清洁剂；失禁患者每次排便后用pH值中性的湿巾清洁肛周，并用软毛巾轻拍干燥，禁止擦拭。2.皮肤保湿与保护：干燥皮肤每日涂抹无刺激性保湿乳液，避免使用含酒精的护肤品；对失禁、水肿患者，使用皮肤保护膜（如造口护肤粉+保护膜喷雾）形成物理屏障，减少尿液、汗液对皮肤的刺激。（三）个体化营养支持1.营养风险筛查：采用NRS2002量表进行营养风险筛查，评分≥3分者启动营养支持计划。2.营养补充方案：鼓励经口进食，每日蛋白质摄入量达到1.2~1.5g/kg体重，高风险患者提升至1.5~2.0g/kg；补充维生素C（100~200mg/日）、锌（15~30mg/日）促进皮肤修复；无法经口进食者，通过鼻饲或肠外营养途径保证热量摄入（25~30kcal/kg/日）。（四）全方位健康教育1.患者及家属培训：讲解压疮发生机制、预防要点（翻身方法、皮肤观察要点），演示减压装置使用方法；发放图文手册，每周开展1次线上或线下健康讲座。2.照护者技能考核：对家庭照护者进行翻身操作、皮肤护理等技能考核，考核合格后方可独立照护；建立随访机制，每周电话随访1次，及时解决照护中出现的问题。三、压疮分级护理要点（一）Ⅰ期压疮（皮肤完整，局部红斑，解除压力30分钟后红斑不消退）1.强化减压：增加翻身频次至每1小时1次，骨突部位粘贴厚层减压泡沫敷料；避免局部受压，禁止按摩受压部位（防止加重组织损伤）。2.皮肤监测：每日观察皮肤颜色、温度、弹性变化，记录红斑范围及消退情况；若红斑持续超过24小时，升级为中风险管理。（二）Ⅱ期压疮（皮肤破损，出现水疱或浅表溃疡，基底红润）1.创面清洁：用0.9%生理盐水冲洗创面，去除渗出液及坏死组织；水疱直径≥2cm时，用无菌注射器抽出疱液，保留疱皮作为天然敷料。2.敷料选择：使用水胶体敷料或泡沫敷料覆盖创面，每3~5天更换1次；若创面渗出较多，改用吸收性敷料（如藻酸盐敷料），每日更换1次。（三）Ⅲ期压疮（全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，无骨骼、肌腱暴露）1.清创处理：采用保守锐性清创或自溶性清创（使用水凝胶敷料）去除坏死组织；若创面感染，使用含银离子敷料或碘伏湿敷（每日2次，每次30分钟）。2.创面填充：用藻酸盐敷料填充创面腔隙，外层覆盖泡沫敷料；每2~3天更换敷料，观察创面肉芽组织生长情况，记录创面面积变化。（四）Ⅳ期压疮（全层皮肤缺损，骨骼、肌腱或肌肉暴露）1.多学科协作：联合外科、骨科、营养科制定个性化治疗方案；必要时进行手术清创、皮瓣移植修复。2.感染控制：采集创面分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据结果选用敏感抗生素；每日用生理盐水冲洗创面2次，使用负压伤口治疗技术（VSD）促进创面愈合。（五）不可分期压疮（全层皮肤缺损，创面被腐肉或焦痂覆盖）1.去除覆盖物：采用外科清创去除腐肉或焦痂，明确创面分期；若患者无法耐受手术，使用自溶性清创敷料软化焦痂，逐步去除。2.后续管理：根据清创后的分期，参照对应分期的护理措施执行；加强营养支持，提升患者创面修复能力。（六）深部组织损伤期（皮肤完整，局部出现紫色或栗色变色，或血疱）1.减压保护：使用厚层减压敷料覆盖损伤部位，避免任何形式的局部受压；每6小时观察皮肤颜色及硬度变化。2.早期干预：补充抗氧化剂（如维生素E、硒）减轻组织氧化损伤；若出现皮肤破损，立即转为对应分期的创面护理。四、并发症预防与处理（一）创面感染1.预防措施：严格执行无菌操作，定期更换敷料；保持创面干燥，避免尿液、粪便污染；加强营养支持，提升机体免疫力。2.处理方法：采集创面分泌物培养，根据药敏结果使用抗生素；局部使用含银离子敷料或碘伏湿敷，每日2次；若出现全身感染症状（发热、寒战），静脉输注敏感抗生素。（二）窦道与瘘管形成1.评估与清创：采用影像学检查（如超声、CT）明确窦道深度及范围；进行彻底清创，去除窦道内的坏死组织及异物。2.填充与引流：用负压引流装置或含碘纱条填充窦道，促进分泌物排出；每2天更换引流材料，观察窦道缩小情况。（三）骨髓炎1.早期识别：观察患者是否出现局部疼痛加重、发热、创面分泌物增多且伴恶臭；进行X线或MRI检查明确诊断。2.综合治疗：联合骨科医生制定治疗方案，静脉输注抗生素4~6周；必要时进行手术清创、骨组织修复。五、质量持续改进体系（一）人员培训与考核1.全员培训：每季度组织1次压疮预防与护理培训，内容包括评估工具应用、分级护理措施、并发症处理；新入职护士需完成岗前培训并考核合格后方可上岗。2.专科团队建设：成立压疮护理专科小组，成员由具备专科资质的护士组成，负责全院压疮患者的会诊、指导及质量控制。（二）监测与数据上报1.实时监测：建立压疮监测系统，对高风险患者进行实时跟踪，记录压疮发生时间、分期、护理措施及转归；每月统计压疮发生率、治愈率。2.数据上报：按照国家护理质量数据上报要求，每