CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2025版

中国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南2025版一、总则1.制定目的：本指南基于最新循证医学证据，结合中国临床实践可及性，为非小细胞肺癌(NSCLC)的筛查、诊断、治疗及随访提供规范化、个体化的临床决策依据，以提高患者生存质量和预后。2.适用范围：适用于各级医疗机构从事肺癌诊疗的临床医师、病理医师、影像医师及护理人员，覆盖初治、复治及转移性NSCLC患者。3.证据级别与推荐等级：1A类：高循证医学证据（多中心大样本随机对照试验），强推荐；1B类：较高循证医学证据（单中心大样本或多中心小样本随机对照试验），强推荐；2A类：中等循证医学证据（队列研究、病例对照研究），弱推荐；2B类：低循证医学证据（病例系列、专家共识），弱推荐。二、筛查（一）高危人群定义年龄45-75岁，且具有以下任一危险因素：吸烟史≥20包年（含戒烟不足15年）；被动吸烟≥20年；有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史。（二）筛查方法低剂量螺旋CT(LDCT)：为首选筛查方式，1A类推荐；每1-2年进行1次LDCT筛查，可显著降低高危人群肺癌死亡率。不推荐胸部X线、痰细胞学检查作为常规筛查手段。三、诊断（一）病理诊断1.组织学诊断：通过经皮肺穿刺活检、支气管镜活检、淋巴结活检等获取组织样本，明确NSCLC病理亚型（腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌等），1A类推荐。2.细胞学诊断：当无法获取组织样本时，痰细胞学、胸水细胞学等可作为补充诊断依据，2A类推荐。3.免疫组化：用于病理亚型鉴别、PD-L1表达检测（TPS评分）、驱动基因相关蛋白检测，1A类推荐。（二）分子诊断所有晚期NSCLC患者均应进行全面驱动基因检测，包括EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E、NTRK、MET14外显子跳变、RET、KRASG12C等靶点，1A类推荐；优先选择NGS（二代测序）多基因检测，可提高检测效率和准确性。EGFR：涵盖19del、L858R、20ins、C797S等突变类型；ALK/ROS1：融合基因检测，可采用FISH、RT-PCR或NGS；KRASG12C：针对晚期NSCLC患者的一线或后线治疗选择具有重要指导意义。（三）影像学诊断1.胸部增强CT：用于肺癌分期、疗效评估，1A类推荐；可清晰显示肿瘤大小、位置、侵犯范围及纵隔淋巴结转移情况。2.PET-CT：用于高危患者的分期评估、复发转移监测，2A类推荐，但不推荐用于常规筛查。3.头颅MRI：用于脑转移筛查，1A类推荐；对于有神经系统症状或晚期患者，应常规进行头颅MRI检查。四、治疗（一）Ⅰ-Ⅲ期NSCLC1.可手术切除病例（1）手术治疗：Ⅰ期、Ⅱ期及部分ⅢA期患者首选根治性手术，包括肺叶切除术+系统性纵隔淋巴结清扫，1A类推荐；对于早期小肺癌（≤2cm），可选择亚肺叶切除术（楔形切除或肺段切除），1B类推荐。（2）辅助治疗：ⅠB期（肿瘤≥2cm）：奥希替尼辅助治疗（EGFR敏感突变阳性），1A类推荐；化疗（培美曲塞/紫杉类+铂类），2A类推荐。Ⅱ-ⅢA期：术后辅助化疗（铂类联合培美曲塞/紫杉类/吉西他滨），1A类推荐；EGFR敏感突变阳性者，奥希替尼辅助治疗，1A类推荐；PD-L1≥1%者，阿替利珠单抗辅助治疗，1A类推荐。（3）新辅助治疗：Ⅱ-ⅢA期：免疫检查点抑制剂联合化疗（帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗+铂类+化疗），1A类推荐；EGFR敏感突变阳性者，奥希替尼联合化疗，2A类推荐。2.不可手术切除Ⅲ期NSCLC（1）同步放化疗：依托泊苷/培美曲塞/紫杉类+铂类联合胸部放疗，1A类推荐；对于无法耐受同步放化疗者，可选择序贯放化疗，1B类推荐。（2）免疫巩固治疗：同步放化疗后未进展者，度伐利尤单抗巩固治疗，1A类推荐；阿替利珠单抗巩固治疗，1B类推荐。（二）Ⅳ期NSCLC1.驱动基因阳性NSCLC（1）EGFR敏感突变（19del/L858R）：一线治疗：奥希替尼，1A类推荐；阿美替尼、伏美替尼，1B类推荐；吉非替尼/厄洛替尼联合化疗，2A类推荐。三代EGFR-TKI耐药后：C797S顺式突变者，化疗联合局部治疗，2A类推荐；C797S反式突变者，奥希替尼联合吉非替尼，2B类推荐；出现MET扩增者，赛沃替尼联合奥希替尼，2A类推荐。EGFR20ins突变：莫博赛替尼，1A类推荐；阿美替尼，2A类推荐；化疗联合免疫治疗，2B类推荐。（2）ALK融合阳性：一线治疗：劳拉替尼，1A类推荐；阿来替尼、塞瑞替尼，1B类推荐。后线治疗：一线使用一代/二代ALK-TKI耐药后，劳拉替尼，1A类推荐；布格替尼，1B类推荐。（3）ROS1融合阳性：一线治疗：恩曲替尼，1A类推荐；克唑替尼，1B类推荐。后线治疗：劳拉替尼，2A类推荐。（4）KRASG12C突变：一线治疗：Sotorasib联合化疗，1A类推荐；单药Sotorasib，1B类推荐。后线治疗：Adagrasib，1B类推荐。（5）其他靶点：BRAFV600E突变者，达拉菲尼联合曲美替尼，1A类推荐；NTRK融合阳性者，拉罗替尼、恩曲替尼，1A类推荐；MET14外显子跳变者，赛沃替尼，1A类推荐；RET融合阳性者，普拉替尼、塞普替尼，1A类推荐。2.驱动基因阴性NSCLC（1）一线治疗：PD-L1TPS≥50%：帕博利珠单抗单药，1A类推荐；帕博利珠单抗联合化疗，1A类推荐。PD-L1TPS1-49%：帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗/信迪利单抗联合化疗，1A类推荐；单药帕博利珠单抗，2A类推荐。PD-L1TPS<1%：化疗联合免疫检查点抑制剂，1A类推荐；单纯化疗，1B类推荐。（2）后线治疗：纳武利尤单抗、特瑞普利单抗等单药免疫治疗，1A类推荐；化疗联合抗血管生成药物（贝伐珠单抗、安罗替尼），1B类推荐。3.寡转移NSCLC对于原发灶可切除、转移灶≤5个且无中枢神经系统转移的患者，推荐根治性局部治疗（手术或放疗）联合系统治疗，2A类推荐；可显著延长无进展生存期和总生存期。五、随访（一）随访时间治疗后2年内，每3-6个月随访1次；治疗后3-5年内，每6-12个月随访1次；治疗后5年以上，每年随访1次。（二）随访内容病史询问、体格检查；胸部CT平扫或增强CT；肿瘤标志物检查（CEA、SCC、NSE等）；每年1次头颅MRI或胸部PET-CT（针对高危复发患者）；出现新发症状时，及时进行针对性检查。六、支持治疗（一）疼痛管理遵循WHO三阶梯止痛原则，轻度疼痛首选非甾体类抗炎药，中度疼痛选用弱阿片类药物，